郭 崢 侯一鳴 劉璐佳 張 迪 王 佳 王有鵬△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

清代溫病大家葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及仲景學(xué)術(shù)思想，在其著作《溫?zé)嵴摗分惺状翁岢鲆浴胺窒咝埂敝ㄖ委煗駸嵝皻饬魬偃箽夥种C，后世醫(yī)家多有運(yùn)用發(fā)揮，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將我們運(yùn)用分消走泄法及溫膽湯合方治療小兒泄瀉的體會(huì)介紹如下。

1 分消走泄法治濕要義

分消走泄法是中醫(yī)學(xué)特色治法之一，主要用于治療濕熱彌漫三焦的病證。此法主要包括兩點(diǎn)，一則“分消”，二則“走泄”?！胺窒笔侵胳顫褚騽堇麑?dǎo)，從不同部位引濕邪以出路，如開上、暢中、滲下等；而“走泄”是指用行氣之品宣通氣機(jī)，氣行則濕走，使病邪泄出體外?！胺窒咝埂敝饧词怯渺顫裥袣獾乃幬铮騽堇麑?dǎo)，使彌漫于三焦?jié)裥胺值蓝谕?，該法正是依?jù)濕熱病復(fù)雜的病因病機(jī)而進(jìn)行立法論治［1］。濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，濕熱相合，熱蒸則濕動(dòng)，濕遏則熱伏，濕熱膠結(jié)，病勢纏綿，病程較長，治療難以速效且難以兩全。正如吳鞠通在《溫病條辨》所說“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，指出濕熱兩傷，不可偏治。鑒于濕熱病的特點(diǎn)，其治法自然應(yīng)從祛除濕邪，宣通上、中、下三焦氣機(jī)入手，此即葉氏提出“此則分消上下之勢”的治法。至于具體方藥的運(yùn)用，他又明確指出：“如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，短短數(shù)語，理、法、方、藥俱備。自從葉氏創(chuàng)立分消走泄法以來，諸多醫(yī)家將此法廣泛運(yùn)用于臨床，分消走泄法不僅適用于濕熱外感所致疾病的治療，但凡內(nèi)傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之［2］。溫膽湯是分消走法的代表方劑之一，用于治療濕熱型疾病。全方重在調(diào)暢氣機(jī)，方中辛溫之半夏、陳皮配苦降之枳實(shí)，辛開苦降，共奏行氣開郁、燥濕化痰降逆之功；竹茹清膽和胃，降逆化痰，茯苓甘淡利水滲濕，健脾以升清，利尿以逐邪；配伍生姜、甘草調(diào)胃益氣降逆，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，以行氣祛濕，清熱化痰為主，通過行氣機(jī)，祛痰濕，疏通三焦而分消濕熱于外，使疾病向愈，本方臨床運(yùn)用廣泛且療效顯著。

2 小兒泄瀉臨床特征及病因病機(jī)

泄瀉是我國嬰幼兒最為常見的疾病之一，以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征［3］。本病一年四季均可發(fā)生，夏秋季發(fā)病率高。研究表明［4］，在我國1～59月齡的兒童中，因腹瀉死亡人數(shù)的占10%，是發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的第二大原因。泄瀉患兒大便顏色多為淡黃色、黃綠色或深褐色，性狀改變多呈現(xiàn)為清水樣、蛋花樣、稀溏樣，可夾雜有奶瓣、未消化食物或黏液。本病如果得到及時(shí)有效治療，常預(yù)后良好，較少出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥。若遷延日久或者暴泄不止則會(huì)耗氣傷陰，甚至陰損及陽，出現(xiàn)氣陰兩傷、陰竭陽脫之危重變證，嚴(yán)重危害小兒身心健康［5］。

小兒泄瀉外因多由于感受濕邪而為患，常兼雜風(fēng)、寒、暑、熱，其中以濕熱最為多見，內(nèi)因則責(zé)之于傷于乳食或脾胃虛弱。內(nèi)外合邪而導(dǎo)致脾困濕盛，運(yùn)化失職，中焦氣機(jī)升降失司，水谷清濁不分，混雜而下，從而發(fā)為泄瀉。正如陳復(fù)正在《幼幼集成》中指出“夫泄瀉之本，無不由于脾……若飲食失節(jié)、寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃至合污而下降，而泄瀉作矣”。臨床常分為風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉5型，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣陰兩傷型及陰竭陽脫型［6］。

本病的發(fā)生與兒童濕熱體質(zhì)也密切相關(guān)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，當(dāng)今小兒飲食多喜肥甘厚膩，起居衣著過于溫暖，加之小兒脾胃素虛，飲食不知自節(jié)，脾胃無力運(yùn)化水濕，則濕熱內(nèi)生，容易形成濕熱體質(zhì)［7］?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合當(dāng)代兒童生長條件及環(huán)境特點(diǎn)，繼承發(fā)揚(yáng)了小兒泄瀉病機(jī)理論，江育仁教授［8］認(rèn)為小兒泄瀉主要是濕邪為患，臨床以濕瀉和濕熱瀉常見，并提出脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)，以運(yùn)脾法為主治療小兒泄瀉；王雪峰教授［9］認(rèn)為濕熱瀉的主要病機(jī)為脾虛濕盛，急性發(fā)病以濕熱為主，日久遷延則偏于脾虛；王霞芳教授［10］認(rèn)為小兒機(jī)體多內(nèi)蘊(yùn)濕邪，常由寒邪或熱邪引發(fā)，引起脾胃功能障礙發(fā)為泄瀉。綜上，其病因病機(jī)總不離濕熱之邪阻礙脾胃運(yùn)化功能，同時(shí)小兒濕熱體質(zhì)也是本病的重要影響因素。

3 分消走泄法在小兒泄瀉中的具體運(yùn)用

濕熱病機(jī)貫穿于小兒泄瀉疾病始終，濕熱體質(zhì)是其重要的影響因素。分消走泄法是治療小兒泄瀉的有效方法，臨床常將其代表方劑溫膽湯與經(jīng)典方劑組合并加減化裁，用于治療風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉及脾虛瀉。本病治療以運(yùn)脾化濕除邪為基本法則，以溫膽湯為基礎(chǔ)方分消濕熱邪氣，改善濕熱體質(zhì)［11］，祛除發(fā)病之根源，并根據(jù)不同證型分別治以疏風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯、健脾益氣，配伍相應(yīng)方劑，達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

3.1 風(fēng)寒瀉 《素問·靈蘭秘典論》記載“今小腸為寒邪侵犯，寒邪傷陽，陽氣不能化物，水谷不得停留，傳入大腸，而為下泄腹痛”，闡明了風(fēng)寒瀉的病因病機(jī)，主要是外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)犯脾土，困遏脾陽，脾胃無力運(yùn)化水谷，清濁混雜而下。臨床常見便質(zhì)清稀夾有泡沫，臭氣不甚，或腹痛腸鳴，或伴有惡寒發(fā)熱等表證，舌淡苔白，脈浮緊。治療宜疏風(fēng)散寒、化濕止瀉，以藿香正氣散合溫膽湯加減運(yùn)用。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，用于治療風(fēng)寒瀉療效確切，目前已被制成多種劑型廣泛運(yùn)用于臨床。方中藿香芳香辛散，化濁解表，陳皮、半夏行氣燥濕，厚樸、大腹皮行氣化濕，白芷、紫蘇葉解表和中，桔梗宣肺寬中，大棗、生姜調(diào)和脾胃，配甘草調(diào)和諸藥，使風(fēng)寒得散，濕濁得化，氣機(jī)通暢。若出現(xiàn)嘔吐癥狀，須去桔梗以防其升浮之性涌吐，重用溫膽湯中竹茹，取其清胃止嘔之用，同時(shí)制約諸多辛溫之藥的燥烈之性；小兒外感寒邪最易入里化熱，若臨床寒象不顯，則須去白芷、紫蘇，以防其辛溫助熱之弊。

3.2 濕熱瀉 小兒先天脾常不足，加之后天喂養(yǎng)不當(dāng)，兩因相合極易傷脾，脾傷則運(yùn)化失常而生濕；且小兒體稟少陽，患熱病居多，故濕邪更易從陽化熱；小兒肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易感外邪，客邪與體內(nèi)濕熱相引而致濕熱瀉。癥見瀉下急迫，量多次頻，氣味臭穢，腹痛時(shí)作，可伴有嘔惡，發(fā)熱煩躁，肛門灼熱，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治療以溫膽湯合葛根芩連湯加減運(yùn)用。濕熱之邪相互膠著，病勢纏綿難愈，治當(dāng)宣通三焦氣機(jī)，分消濕熱方可奏效，故以溫膽湯為主方使?jié)袢崞?。葛根芩連湯是《傷寒論》中的治泄經(jīng)方，方中葛根發(fā)表解肌、升陽止利，使表解里和，臣以黃芩、黃連清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥，全方具有表里雙解、清熱止利的作用。配合溫膽湯使用可增強(qiáng)其清熱泄?jié)裰?，臨床具有較好療效。

然而除了解決濕熱泄瀉的問題，仍需注意小兒的濕熱體質(zhì)。體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對(duì)的，受諸多因素影響，這種特征為體質(zhì)的可調(diào)性提供了理論基礎(chǔ)，而調(diào)理體質(zhì)的根本目的就在于從“治未病”的角度進(jìn)行糾正偏頗體質(zhì)［12］。故臨床上不應(yīng)看到泄瀉已止便認(rèn)為疾病已愈，更需要強(qiáng)調(diào)泄瀉的預(yù)后調(diào)護(hù)以及體質(zhì)辨別的重要性，通過調(diào)整飲食、積極鍛煉改善體質(zhì)，若小兒實(shí)屬濕熱體質(zhì)，則可繼用溫膽湯加減，一則鞏固治療，二則調(diào)理濕熱偏頗體質(zhì)，以求達(dá)到治病、防病的目的。

3.3 傷食瀉 傷食瀉的發(fā)病率僅次于濕熱瀉，是小兒泄瀉最為常見證型之一［13］。小兒脾常不足，運(yùn)化水谷力弱，加之飲食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)調(diào)護(hù)不當(dāng)，飲食失節(jié)或不潔等皆可損傷脾胃，發(fā)生傷食瀉。正如《素問·痹論》所說“飲食自倍，腸胃乃傷”。臨床以便稀伴有不消化物，氣味酸臭，脘腹脹滿疼痛，瀉后痛減為特征，治療以保和丸合溫膽湯加減運(yùn)用。保和丸源自《丹溪心法》，具有消食和胃之功，善消一切飲食積滯，但本方以消導(dǎo)為主，作用平和，化濕行氣之力較弱，故需要配伍溫膽湯以增強(qiáng)其祛濕行氣作用。兩方相合可使食積得化，濕邪得消，氣機(jī)通暢而脾胃自和，清升濁降而泄自止。

3.4 脾虛瀉 小兒素體脾虛，或者久病遷延、后天喂養(yǎng)調(diào)護(hù)失宜等導(dǎo)致脾胃虛弱，脾虛則運(yùn)化失職，胃弱則腐熟無能，清濁不分，水谷混雜而下形成脾虛泄瀉［14］。常表現(xiàn)為大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泄，時(shí)作時(shí)止，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。脾虛濕盛是本證的核心病機(jī)，治療上需要兼顧脾虛與濕盛兩方面，若單純健脾則已成濕邪難除，只祛濕則后天脾胃功能難以恢復(fù)，故應(yīng)同時(shí)運(yùn)用健脾益氣，祛濕止瀉之藥物，以四君湯合溫膽湯加減運(yùn)用。四君子湯是健脾益氣的經(jīng)典方劑，全方藥味少，配伍精當(dāng)，尤其符合小兒“倡用輕靈”的用藥原則，配合溫膽湯分消體內(nèi)濕邪，則脾健濕化，泄瀉自止。本證運(yùn)用溫膽湯不僅僅取其治濕之意，小兒“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”［15］，方中陳皮、枳殼具有理氣運(yùn)脾作用，能夠促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，遏制純補(bǔ)之品的滋膩之性，配伍使用則補(bǔ)運(yùn)兼施，使補(bǔ)而不滯，生化有源。

4 典型病例

患兒，男性，5歲，2020年8月12號(hào)初診。發(fā)熱泄瀉3 d，瀉下日4～7次，稀水樣便。發(fā)熱多在37.5～38.5℃，曾口服頭孢克洛、醒脾養(yǎng)兒顆粒、金雙歧治療，發(fā)熱時(shí)配合美林退熱治療，但療效欠佳?？滔掳Y見便下溏泄，氣味稍臭，納呆作惡，精神欠佳，腹部不適，小便量少較黃。診見體溫37.8℃，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)，觸診腹部稍脹。體型肥胖，既往有濕疹病史，變應(yīng)原篩查陽性。西醫(yī)診斷：小兒腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬濕熱瀉。治療宜清腸解熱、化濕止瀉。處方：生石膏15 g（先煎），葛根10 g，黃芩10 g，黃連3 g，清半夏5 g，陳皮10 g，麩炒枳實(shí)5 g，姜竹茹5 g，茯苓10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，甘草10 g。共3劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。2020年8月15日二診：身熱盡退，便稍成形，次數(shù)減少，胃納欠佳，小溲轉(zhuǎn)長，腹部觸診平軟，舌紅苔薄黃脈滑。前方去生石膏、黃芩，加麩炒薏苡仁10 g，炒雞內(nèi)金5 g。共5劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。2020年8月21日三診：泄瀉已和，納谷已香，無其他不適，舌紅苔薄黃，脈略滑。處方：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，葛根10 g，木香3 g，麩炒薏苡仁10 g，炒麥芽10 g。共5劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

按語：患兒初診時(shí)見體型肥胖，詢問家長后發(fā)現(xiàn)患兒平素喜吃煎炸油膩食物，較少運(yùn)動(dòng)，加之小兒脾胃虛弱，運(yùn)化不及，則容易形成濕熱偏頗體質(zhì)?；純和飧袧駸嶂?，與內(nèi)蘊(yùn)濕熱相合，出現(xiàn)濕熱彌漫，阻滯三焦，升降失常之象，故見發(fā)熱泄瀉，惡心欲嘔，腹脹等。治宜清熱化濕，運(yùn)脾止瀉，以葛根芩連湯合溫膽湯加減運(yùn)用。葛根芩連湯中葛根解表止利，黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，配合溫膽湯宣暢氣機(jī)，分消濕熱，使彌漫三焦之濕熱邪氣徑直而去。因患兒熱勢較盛，故用生石膏增其清熱之力；脾胃為濕熱所困，運(yùn)化不及，必然納谷不香，故用蒼術(shù)、神曲、麥芽以健脾助運(yùn)消食。諸藥合用，清熱化濕之力強(qiáng)，使?jié)駸岬孟?，脾胃得運(yùn)。二診時(shí)，身熱已去，留有濕邪，于前方撤去大寒之石膏、黃芩，加用健脾運(yùn)脾之薏苡仁、雞內(nèi)金，治以清化余濕，健運(yùn)脾胃為主。三診時(shí)，泄瀉已愈，但慮其久泄損傷脾胃，一時(shí)難以恢復(fù)，且患兒本身體稟濕熱，故繼用白術(shù)散加減健脾和胃，助運(yùn)化濕，以輕清之。同時(shí)囑患兒家長控制其飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)體育鍛煉，做好預(yù)防與調(diào)護(hù)。