譚 艷 陳 聰 周 聰 黃 柔 肖 凡 劉 秀 陳昱彤 喻 嶸△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025）

黃疸病的記載萌芽于春秋戰(zhàn)國(guó)以前，首見(jiàn)于馬王堆漢墓出土的帛書，帛書上對(duì)黃疸的記載有“癉”和“疸”。隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)也在不斷深化中。古代醫(yī)籍記載了大量關(guān)于黃疸的論述，從病名、病因到病機(jī)及防治均有涉及，對(duì)于更全面地認(rèn)識(shí)本病具有重要的臨床借鑒意義。筆者通過(guò)介紹不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)著作及著名醫(yī)家關(guān)于本病相關(guān)病因病機(jī)的論述和對(duì)黃疸的一些認(rèn)識(shí)，并將其進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)黃疸的中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行梳理。

1 先秦兩漢至隋唐時(shí)期

《素問(wèn)·平人氣象論》曰“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”中記載了黃疸的病名，指出黃疸最具診斷意義的臨床表現(xiàn)是“目黃”。值得注意的是，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生關(guān)鍵在脾與濕，《素問(wèn)·五藏生成篇》說(shuō)“黃當(dāng)脾”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……在藏為脾，在色為黃”?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰“脾脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃，當(dāng)病少氣”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰“溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為腑腫”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》曰“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“是主脾所生病者……黃疸，不能臥”?！鹅`樞·論疾診尺》曰“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中更詳細(xì)說(shuō)明了“溽暑濕熱”“風(fēng)寒客于人”等節(jié)氣變化與黃疸的發(fā)生密切相關(guān)，并且色脈合參脾氣不運(yùn)可發(fā)黃，指出黃疸的發(fā)生與肝脾等臟器之間的傳變有關(guān)，是一種慢性、虛性疾病?！督饏T要略》設(shè)專篇論述黃疸，并將其分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸5疸。開(kāi)篇便論“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”論述了瘀熱是黃疸的根本病機(jī)?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》云“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者不能發(fā)黃”“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》“太陰當(dāng)身發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”。由此可見(jiàn)，《傷寒論》還提出了陽(yáng)明發(fā)黃和太陰發(fā)黃，在黃疸病因上已認(rèn)識(shí)到外感和正虛均可導(dǎo)致黃疸，病機(jī)有濕熱、瘀熱在里、寒濕在里，涉及臟腑有脾、胃、腎等，并且詳細(xì)地記載了黃疸的各種臨床表現(xiàn)，創(chuàng)立了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑至今仍被現(xiàn)代眾多醫(yī)家用來(lái)治療黃疸，由此說(shuō)明，在漢代對(duì)黃疸的辨證論治已經(jīng)有了較高的水平?！秲?nèi)照法》云“脾熱關(guān)洪數(shù)，脾熱成黃，亦為三消”［1］，《內(nèi)照法·臟腑相入篇》曰“脾熱入胃，吃水多，心熱，面目黃色，欠不瘥，成三消之病”“脾熱入心，饒唾涕，目黃疸，身熱惡心，變吐，昏悶”，明確提出了“脾熱”可致黃的病癥?！睹}經(jīng)·平黃疸寒熱瘧脈證第九》曰“凡黃，候寸口脈近掌無(wú)脈，口鼻黑色，并不可治，大抵脈大者死，微細(xì)者生。無(wú)脈，鼻氣冷者不治也。脈沉，渴欲飲水，小便不利者，必發(fā)黃也”，對(duì)黃疸的病脈進(jìn)行了論述?！吨T病源候論·卷十二·黃病諸候》中記載黃疸二十八候，論述了黃病的病因、病機(jī)和前期癥狀；《諸病源候論·卷十二·黃病諸候·急黃候》云“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也，有得病即身體面目發(fā)黃者，有初不知是黃，死后乃身面黃者，其候，得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者，是急黃也”，急黃最早見(jiàn)于本書，“陽(yáng)氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故但身面色黃，頭痛而不發(fā)熱，名為陰黃”。此書載陰黃候病因主要在于熱毒，與后世寒濕發(fā)黃有區(qū)別；五色黃候論述了黃病的診斷方法，手肝脈診和色診，后世鮮有使用；因黃發(fā)候均為論述黃病的并發(fā)癥或兼證，其中因黃發(fā)癖候臨床較多見(jiàn)。《千金方》曰云“傷寒病遇太陽(yáng)太陰司天，若下之太過(guò)，往往變成陰黃。寒水太過(guò)，土氣不及，往往變成此疾”［2］，對(duì)陰黃病機(jī)進(jìn)行了論述。唐·王燾在《外臺(tái)秘要·溫病及黃疸》［3］中引自《必效方》曰“服藥后，每夜小便中浸白帛片，取色退為驗(yàn)”。這種通過(guò)用白帛浸染檢驗(yàn)每夜小便顏色從而達(dá)到確診并隨時(shí)掌握病情變化的方法，是最早采用比色法來(lái)判斷黃疸病及揭示病情轉(zhuǎn)歸的記載。古代的這種科學(xué)的實(shí)驗(yàn)診斷法，反映了當(dāng)時(shí)內(nèi)科學(xué)的高度。

2 宋金元時(shí)期

這一時(shí)期人們對(duì)黃疸病的認(rèn)識(shí)有了新的突破，黃疸病具有傳染性的觀點(diǎn)首次被提出，提出采取隔離措施進(jìn)行預(yù)防，防治方法進(jìn)一步改善。如《太平圣惠方》［4］提出“三十六種黃”，每一證型均附治法及方劑；宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽(yáng)證”外，還特設(shè)《陰黃證篇》，并首創(chuàng)用溫?zé)崴幹委熽廃S；宋代竇材在《扁鵲心書》中對(duì)陽(yáng)黃和陰黃在病機(jī)、癥狀、治法上進(jìn)行鑒別，并首次提出“膽黃”一說(shuō)。成無(wú)己在《傷寒明理論》中對(duì)外感發(fā)黃作了簡(jiǎn)單概括。金代劉完素被后世稱為治黃“寒涼派”，因其多從火熱論黃疸，并具體闡述濕熱發(fā)黃與血虛發(fā)黃的辨證要點(diǎn)，使黃疸的范圍進(jìn)一步明確。元代王好古的《此事難知》［5］中曰“其證為風(fēng)寒所傷，陽(yáng)氣下陷于內(nèi)，而擁寒水上行于經(jīng)絡(luò)之間，本當(dāng)發(fā)汗，因以徹其邪。醫(yī)失汗之，故生黃也。脾主肌肉、四肢，寒濕與內(nèi)熱相合，而生黃也”。論述了當(dāng)汗而不汗則生黃的病機(jī)，主要系由風(fēng)寒所致。元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》提出濕從熱化為陽(yáng)黃，濕從寒化為陰黃，將陽(yáng)黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化，化繁為簡(jiǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐具有重大指導(dǎo)意義，至今仍被大家廣泛采用。《考證病源》記載“五般黃疸濕熱熏蒸而成，疸病有五，曰黃胖、黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸?！督饏T要略》論之詳矣”［6］。丹溪曰“黃疸不必分五，同是濕熱，如酓曲相似，治宜利水為先，解毒次之，茵陳去疸湯主之。凡疸病，腹?jié)M臍突，手足心黃，寸口無(wú)脈者，皆不治也。故曰治濕不利小便，非其治也”“濕在上宜發(fā)汗，濕在下宜利小便。二法宜用，使上下分消其濕，則病無(wú)有不安者也”。朱丹溪在《脈因證治·疸》詳細(xì)列出黃疸的脈證、病因、治則，舉出了茵陳梔子湯、五苓散和茵陳蒿湯等方劑?！兜は昼R》曰“凡時(shí)行感冒，及伏暑未解，宿食未消，皆能發(fā)黃。時(shí)行疫癘，亦能發(fā)黃，殺人最急”［7］。朱丹溪對(duì)黃疸的治療明確提出了濕在上下的不同，可用發(fā)汗和利小便兩大治法，并且對(duì)疫癘之氣引起發(fā)黃有所論述。綜上可見(jiàn)，在宋金元時(shí)期，黃疸病的病名多而繁雜，《太平圣惠方·卷五十五》和《圣濟(jì)總錄·卷六十一》均記載了“三十六黃”?！叭S”的提出表明對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)進(jìn)入一個(gè)辨病高峰期。陰黃理論在此時(shí)期也逐步形成，脾胃虛弱所致發(fā)黃開(kāi)始得到重視，脾臟發(fā)黃一直是醫(yī)家們研究黃疸病因的重點(diǎn)。宋金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)黃疸的論述起到提綱挈領(lǐng)的作用，開(kāi)創(chuàng)了黃疸論治的新紀(jì)元。

3 明清時(shí)期

明清時(shí)期是中醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的時(shí)期，隨著西醫(yī)學(xué)的引進(jìn)，疸的辨證論治也進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。明代王倫強(qiáng)調(diào)黃疸的論治應(yīng)辨證分型，不應(yīng)一概而論，若因濕熱郁滯者應(yīng)清利濕熱為主；若因病久正氣虛衰脾色外現(xiàn)者應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減；若是中焦虛寒，致人黑黃者宜用人參理中湯加減。《景岳全書·黃疸》中載有膽黃證：“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”，認(rèn)為黃疸發(fā)病與“膽液泄”有關(guān)，提示了黃疸與膽液的關(guān)系。該書與《辨證錄》《臨證指南》均認(rèn)為“膽汁外溢”是黃疸病發(fā)生的重要原因，并詳細(xì)闡述其內(nèi)容，提出“黃疸不出陰陽(yáng)二證”。明代秦昌遇《癥因脈治·黃疸總論》［8］“黃疸者，身目皆黃，身如橘皮，濕氣盛則黃而晦，熱氣盛則黃而明，故爪甲皮膚悉見(jiàn)黃色，即是黃疸。若汗出染衣，色如柏汁，名曰黃汗。身腫者，入腫癥門；身不腫者，入疸癥門。其間治法大同，而從腫從疸則各異也”。論述了腫和疸應(yīng)鑒別診斷，并且把黃疸分為內(nèi)傷黃疸和外感黃疸，外感黃疸分為黃汗和正黃疸，主用桂枝加黃芪湯，內(nèi)傷黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸和陰黃，是對(duì)黃疸認(rèn)識(shí)的又一進(jìn)步。王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》增加以脈象為準(zhǔn)則治療黃疸的方法，該書明確指出治療黃疸需分病程之長(zhǎng)短，分證論治?！夺t(yī)學(xué)入門》曰“黃疸須知有濕干，黃病與濕病相似，但濕病在表，一身盡痛，黃病在里，一身不痛”“諸發(fā)黃，皆小便不利，惟瘀血發(fā)黃，小便自利。蓋熱結(jié)下焦，則熱傷下焦而小便不利，血結(jié)下焦，則熱但耗血而不耗津液，故小便自利也”［9］。論述了濕熱所致的陽(yáng)黃和由于瘀血結(jié)于下焦的蓄血發(fā)黃?！夺t(yī)門法律·黃癉門》載有治療黃疸方，詳細(xì)剖析仲景的黃疸理論。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，目前仍為治療陰黃的代表方劑。清代張璐《張氏醫(yī)通·雜門》經(jīng)云“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦”。此書論述了瘀血阻滯，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，而致黃疸?！段笟庹摗け姘l(fā)黃》云“夫陽(yáng)明太陰，屬土屬濕，位居中央，其色黃。陽(yáng)明燥氣與太陰濕氣相合，外不得汗，下不得小便，以泄其濕熱，則土色現(xiàn)于外，身黃如橘子色，脈必?cái)?shù)而有力，宜茵陳、梔子、五苓散之類?！闭撌隽宋笩崤c脾濕相合發(fā)黃的病機(jī)。清代林佩琴《類證治裁·黃疸》曰“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發(fā)而為黃”“黃疸由脾胃濕熱郁蒸，漸致身目如金，汗溺皆黃。經(jīng)謂濕熱相交，民病癉也”。論述了濕熱所致陽(yáng)黃，寒濕所致陰黃且與膽有關(guān)。江筆花《筆花醫(yī)鏡》“黃疸者，土為濕制，有陰寒之象，熏黃色暗，茵陳五苓散。濕重者，不煩渴，喜熱，五苓散主之。脾熱之癥，右關(guān)必?cái)?shù)。舌苔薄而黃，唇赤，其癥為熱……為陽(yáng)黃疸”［10］。論述了陰黃和陽(yáng)黃病機(jī)、癥狀、舌脈的不同，以及主選方。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰“面目發(fā)黃，小溲赤澀，安靜嗜臥者，黃癉也。此系脾有積濕，故倦怠嗜臥；胃有積熱，故發(fā)黃溺赤。但濕自內(nèi)生，熱有外感，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有開(kāi)鬼門、潔凈府之法。開(kāi)鬼門者，開(kāi)其腠理，使熱邪從肌表出也。潔凈府者，瀉其膀胱，使?jié)裥皬男”愠鲆病保?1］。葉天士創(chuàng)立三焦分治濕熱黃疸法，闡釋自己的獨(dú)到見(jiàn)解?！峨s病源流犀燭·諸疸源流》中記載治黃疸方，并論述“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”，認(rèn)識(shí)到了黃疸的傳染性及其預(yù)后不良的嚴(yán)重性。

4 結(jié) 語(yǔ)

從歷代醫(yī)家對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)來(lái)看，隨著時(shí)代更替，對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)愈加深刻和全面。對(duì)黃疸病因的認(rèn)識(shí)從最開(kāi)始濕邪到后面發(fā)展到濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、瘀血、氣滯等均可引起黃疸，對(duì)病因的認(rèn)識(shí)更加全面。病機(jī)認(rèn)識(shí)從“黃家所得，從濕得之”到外感黃疸和內(nèi)傷黃疸的發(fā)生。病位從“黃當(dāng)脾”到脾胃肝膽均可生黃疸。對(duì)“急黃”的認(rèn)識(shí)具有現(xiàn)實(shí)意義，中醫(yī)治療急癥自古有之，對(duì)于黃疸的傳染性也從宋金元時(shí)期就認(rèn)識(shí)到，并且意識(shí)到了隔離的重要性，與現(xiàn)在的病毒性肝炎相似。古代認(rèn)為黃疸具有傳染性是感受了疫癘之氣，與現(xiàn)在的病毒性肝炎在急性傳染期具有傳染性有相似之處。病毒性肝炎在早期未必出現(xiàn)黃疸的癥狀，黃疸是以出現(xiàn)“發(fā)黃”的癥狀而定的，此乃有所不同。黃疸以目、身、小便黃及胃腸道功能紊亂為主要表現(xiàn)，這三大特征中尤以“目黃”最具診斷意義，“目黃”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，因?yàn)閮赡堪l(fā)黃是黃疸病最早出現(xiàn)而最晚消失的臨床指征，在臨床上也最易被發(fā)現(xiàn)和診斷。通過(guò)梳理歷代醫(yī)家對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)，有利于我們指導(dǎo)現(xiàn)代臨床。黃疸是肝病臨床上最常見(jiàn)的體征，病毒性、自身免疫性、酒精性、藥物性等引起的肝病都可以出現(xiàn)黃疸。西醫(yī)根據(jù)患者的生化特點(diǎn)還可以區(qū)分溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸［12］，其中可致黃疸的最常見(jiàn)疾病為急慢性肝炎，急慢性肝炎是我國(guó)最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)感染性疾病，隨著肝臟病理進(jìn)程的發(fā)展，肝臟組織會(huì)逐步發(fā)生纖維化，形成假小葉，最終發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌［13］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界大約有14億人口患有慢性肝炎，中國(guó)占約1/3［14-16］，慢性肝炎目前仍缺乏有效的根治方法，中醫(yī)藥在此方面具有較好的療效，基于中醫(yī)理論的治療下可以從多方面多途徑多方法來(lái)治療黃疸［17-20］。因此，早期運(yùn)用中醫(yī)藥來(lái)合理治療黃疸，對(duì)于慢性肝病具有重要價(jià)值。