重慶市中醫(yī)風(fēng)濕專科聯(lián)盟 吳 斌

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見于中老年的慢性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)學(xué)稱之為“骨痹”。其發(fā)病率隨年齡增加，60歲以上的患病率達(dá)到60%，本病好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)，尤其好發(fā)于膝關(guān)節(jié)。其基本病變是進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失和關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)的退行性改變，伴有較輕的炎癥反應(yīng)，又稱增生性、肥大性或退行性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎的病因是人到中年后，肝腎開始虛衰，活動(dòng)量減少，氣血有所不足，加之外受寒邪濕氣，客于骨髓，發(fā)而為痹［1］。根據(jù)重慶特有的氣候、地理環(huán)境和發(fā)病特點(diǎn)，以重慶本地臨床研究為依據(jù)擬定本診療方案。

1 疾病診斷

參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)［2］及2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)病診斷及治療指南［3］。

2 辨證分型

2.1 流調(diào)依據(jù)

采用流行病調(diào)查方法調(diào)查重慶地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律和辨證的核心因子。以義診的方式收集重慶各區(qū)域（渝東南、渝東北、渝西、渝中）共10個(gè)區(qū)縣的835例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，采用“問卷星”建立數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)證候分布以肝腎虧虛為主（692例，82.87%），其他證型依次為寒濕痹阻證（83例，9.94%）、痰瘀痹阻證（25例，2.99%）、濕熱阻絡(luò)證（19例，2.28%）、其他證（16例，1.91%）。肝腎虧虛證中夾寒濕（62.52%）、夾濕熱（4.55%）、夾血瘀（3.23%）、偏陰虛（5.87%）、無兼夾證（6.70%）?；貧w分析發(fā)現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈眼花、關(guān)節(jié)冷痛、喜溫喜按、關(guān)節(jié)灼痛、口干口苦、關(guān)節(jié)刺痛、肢體麻木、潮熱盜汗9個(gè)核心辨證因子［4］。

2.2 辨證分型

根據(jù)重慶地區(qū)流調(diào)結(jié)果，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診療指南［5］制定如下標(biāo)準(zhǔn)。以下各證型具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌、脈即可診斷。

2.2.1 肝腎虧虛證 主癥：1）關(guān)節(jié)隱痛；2）腰膝酸軟。次癥：1）頭暈眼花；2）神疲乏力。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。兼夾證：1）夾寒濕，關(guān)節(jié)冷痛、喜溫喜按；2）夾濕熱，關(guān)節(jié)灼痛、口干口苦；3）夾血瘀，關(guān)節(jié)刺痛、肢體麻木；4）偏陰虛，五心煩熱、潮熱盜汗。

2.2.2 寒濕痹阻證 主癥：1）關(guān)節(jié)冷痛；2）喜溫喜按。次癥：1）肢體重著；2）遇寒加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊或沉緩。

2.2.3 濕熱阻絡(luò)證 主癥：1）關(guān)節(jié)腫痛；2）關(guān)節(jié)灼熱，局部皮色發(fā)紅。次癥：1）口干口苦；2）小便黃，大便黏滯。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.2.4 痰瘀痹阻證 主癥：1）關(guān)節(jié)刺痛，入夜尤甚；2）關(guān)節(jié)膨大變形。次癥：1）肢體僵硬，屈伸不利；2）肢體麻木。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄或薄膩，脈沉澀。

2.2.5 其他證型 如上熱下寒證等。

上述證型以重慶地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎流調(diào)的證型分布規(guī)律為依據(jù)，主癥、次癥充分吸納了辨證核心因子。

3 分型論治

3.1 論治依據(jù)

3.1.1 理論依據(jù) 本病好發(fā)于中老年患者，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》闡述了男子以八、女子以七的腎氣盛衰過程。此外“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”。提示骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)以肝腎虧虛，精血不足為本［6］。

3.1.2 文獻(xiàn)依據(jù) 從數(shù)據(jù)庫(kù)獲取中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)1 047篇，采用ROST Content Mining分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的證候是以肝腎虧虛為核心，兼夾血瘀、脾虛、痰濕等的虛實(shí)夾雜證，治療以補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕為法，常用有牛膝、當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活、紅花等中藥，中成藥以強(qiáng)筋健骨為主，常用有仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)丸等［7］。

3.1.3 臨床依據(jù) 觀察獨(dú)活寄生合劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎（肝腎虧虛證）的療效。選取膝骨關(guān)節(jié)炎（肝腎虧虛證）患者90例，隨機(jī)分為獨(dú)活組、氨糖組和聯(lián)合組，各30例。獨(dú)活組給予獨(dú)活寄生合劑治療，氨糖組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，聯(lián)合組給予獨(dú)活寄生合劑+鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，療程6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組、獨(dú)活組、氨糖組的中醫(yī)證候積分有效率分別為100.00%、92.86%、89.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表積分、Lequesne指數(shù)、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（KSS）臨床評(píng)分各組均有效，聯(lián)合組優(yōu)于獨(dú)活組和氨糖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。提示獨(dú)活寄生合劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎是有效的，與鹽酸氨基葡萄糖有協(xié)同增效的作用，能有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，改善關(guān)節(jié)的功能［8］。此外獨(dú)活寄生合劑還能改善老年膝骨關(guān)節(jié)炎的骨髓水腫［9］。

3.1.4 療效依據(jù) 筆者團(tuán)隊(duì)采用Meta分析獨(dú)活寄生湯治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。收集中外數(shù)據(jù)庫(kù)獨(dú)活寄生湯治療骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)數(shù)為9篇，合計(jì)病例數(shù)1 116例，治療組559例、對(duì)照組557例。療效評(píng)價(jià)包括VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、Lequesne指數(shù)、WOMAC評(píng)分等。治療組有效523例，有效率93.56%；對(duì)照組有效410例，有效率73.61%。運(yùn)用Rev Man5.2軟件進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，以固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，合并后效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=8.52（P<0.001），表明獨(dú)活寄生湯組的效應(yīng)量大于西醫(yī)對(duì)照組，提示獨(dú)活寄生湯療效優(yōu)于西醫(yī)治療，這可能與獨(dú)活寄生湯組多采用中西結(jié)合治療有關(guān)［10-11］。

3.2 治法方藥

3.2.1 肝腎虧虛證 以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛為法，方選獨(dú)活寄生湯加減。夾寒濕加草烏、淫羊藿等，夾濕熱加黃柏、忍冬藤等，夾痰瘀加紅花、延胡索等。

3.2.2 寒濕痹阻證 以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為法，方選烏頭湯或當(dāng)歸四逆湯加減。

3.2.3 濕熱阻絡(luò)證 以清熱除濕、通絡(luò)止痛為法，方選四妙散或當(dāng)歸拈痛湯加減。

3.2.4 痰瘀痹阻證 以化痰祛瘀、蠲痹止痛為法，方選身痛逐瘀湯或小活絡(luò)丹加減。

3.2.5 其他證 根據(jù)具體證型論治。

3.2.6 中成藥 根據(jù)辨證可選獨(dú)活寄生合劑、益腎蠲痹丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、尪痹膠囊（片、顆粒）、仙靈骨葆片、附桂骨痛膠囊、寒濕痹顆粒（膠囊、片）、草烏甲素片、濕熱痹顆粒（片、膠囊）、新癀片、四妙丸、通痹片、祖師麻片、獨(dú)一味片、痹祺膠囊等。靜脈注射液可辨證選用燈盞細(xì)辛注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

4 適宜技術(shù)

4.1 中藥蠟療療法

蠟療是用融化的蜂蠟熱敷于機(jī)體，通過局部潤(rùn)澤和壓迫以醫(yī)治疾病的方法。中藥蠟療是將中藥散劑與石蠟結(jié)合，具有散寒消腫、化瘀止痛功效，用于治療肝腎虧虛、寒濕痹阻、痰瘀痹阻各型骨關(guān)節(jié)炎。

4.2 隔物TDP療法

隔物TDP療法是將中藥外敷法與TDP治療儀相結(jié)合的一種外治法。該療法借鑒傳統(tǒng)隔物灸原理，采用“特定電磁波治療儀”模擬“艾炷”的溫?zé)帷⒋偻缸饔?，在皮膚與TDP治療儀之間敷以用紗布包裹的中藥粉末模擬隔物灸的“藥餅”“姜片”等襯托物，從而形成獨(dú)具特色的隔物TDP療法。該療法具有補(bǔ)益肝腎、散寒止痛作用，適用于肝腎虧虛和寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎［12］。

4.3 經(jīng)筋刀療法

在中醫(yī)經(jīng)筋病治療的“以痛為腧”原則指導(dǎo)下，針對(duì)關(guān)節(jié)周圍病態(tài)經(jīng)筋的“結(jié)聚”“攣縮”進(jìn)行剝離松解，解除局部經(jīng)筋的異常張力，進(jìn)而解除其對(duì)經(jīng)絡(luò)的壅塞，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋的氣血運(yùn)行，改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。適用于關(guān)節(jié)外有肌腱端炎癥的骨關(guān)節(jié)炎［13］。

4.4 微創(chuàng)針刀鏡

微創(chuàng)針刀鏡是以中醫(yī)經(jīng)筋理論及現(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的診療技術(shù)。該技術(shù)在中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小關(guān)節(jié)鏡和小針刀及微創(chuàng)外科技術(shù)。臨床尤適用于關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹的關(guān)節(jié)炎患者。

4.5 臭氧療法

關(guān)節(jié)腔注射臭氧可與關(guān)節(jié)液中的生化分子（如蛋白等）發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧簇等，抑制蛋白水解酶和炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥，還可直接作用于神經(jīng)末梢并抑制中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。

4.6 四步聯(lián)合療法

即臭氧水關(guān)節(jié)腔沖洗、正清風(fēng)痛寧關(guān)節(jié)腔注射、針刀松解和中藥熱熨。臭氧水關(guān)節(jié)腔沖洗可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的軟骨碎屑及游離體，清除關(guān)節(jié)液中的炎性介質(zhì)。正清風(fēng)痛寧關(guān)節(jié)腔注射具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。針刀可以松解關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連和攣縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)平衡。中藥熱熨治療能夠改善微循環(huán)，促進(jìn)局部用藥的吸收，發(fā)揮消腫止痛的功效［14］。

4.7 康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎，平時(shí)要注意控制體重，控制體重可以減輕身體重量對(duì)雙膝的磨損，要加強(qiáng)局部肌肉的訓(xùn)練，包括股四頭肌訓(xùn)練。可以用騎車、游泳、做操促進(jìn)局部肌肉的恢復(fù)。此外膝骨關(guān)節(jié)炎還可采用溫針灸［15］、中藥離子導(dǎo)入［16］、中藥膏藥外敷［17］等中醫(yī)適宜技術(shù)治療［18］。

5 調(diào)攝護(hù)理

1）心理調(diào)攝：幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2）飲食調(diào)攝：忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累。3）起居調(diào)攝：減少爬山、上下樓梯、跳舞等加大負(fù)重關(guān)節(jié)壓力的運(yùn)動(dòng)。

6 療效評(píng)價(jià)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）［19］，2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)?。ü潜裕┫嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)［20］，結(jié)合膝骨關(guān)節(jié)炎量表進(jìn)行證候評(píng)分［21］，也可在前述9個(gè)辨證核心因子基礎(chǔ)上結(jié)合舌脈擬定。

臨床痊愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。有效：臨床癥狀、陽性體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%。無效：臨床癥狀、陽性體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

此外可參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)方法，如疼痛評(píng)價(jià)：VAS疼痛評(píng)分表，功能評(píng)價(jià)：Lequesne指數(shù)評(píng)分表、WOMAC量表、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：WHO生存質(zhì)量量表。

診療規(guī)范起草負(fù)責(zé)人：吳斌

診療規(guī)范起草單位及專家（排名不分先后）

李衛(wèi)國(guó)（銅梁區(qū)中醫(yī)院），徐春華（忠縣中醫(yī)院），曾祥永（南岸區(qū)中醫(yī)院），王敏（南川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），冉靖（江津區(qū)中醫(yī)院），江秀麗（合川區(qū)中醫(yī)院），謝銀芳（九龍坡區(qū)中醫(yī)院），馬春霞（巴南中醫(yī)院），來明（奉節(jié)中醫(yī)院），黃明江（黔江區(qū)中醫(yī)院），陳祖明（合川區(qū)人民醫(yī)院），冷文飛（墊江縣中醫(yī)院），陳文（大足區(qū)中醫(yī)院），韓華龍（渝北區(qū)中醫(yī)院），張燕（萬盛區(qū)中醫(yī)院），馮啟廷（北碚區(qū)中醫(yī)院），代云鑫（沙坪壩中醫(yī)院），周紅梅（潼南區(qū)中醫(yī)院），羅黃慶（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院），何冠（重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院），敬素清（江北區(qū)中醫(yī)院），譚玄松（渝北區(qū)人民醫(yī)院），潘月（彭水縣中醫(yī)院），胡延梅（綦江區(qū)中醫(yī)院），李成蔭、吳斌（重慶市中醫(yī)院）