王 皓 徐 慧

（1．華北石油管理局總醫(yī)院，河北任丘062552；2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院，河北任丘062552）

脂肪性肝?。╢atty liver disease，F(xiàn)LD）簡稱脂肪肝，是由多種病因引起的肝臟脂質(zhì)代謝紊亂及動態(tài)平衡失調(diào)，以致肝細胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積、肝細胞脂肪變性的一種臨床病理綜合征。當肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%或組織學上每單位面積見1/3以上的肝細胞脂肪變時，稱為脂肪肝。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高脂肪、高熱量食物更多地占據(jù)了人們餐桌。多靜少動、久坐貪食等生活方式的變化，使脂肪肝的發(fā)病率逐年上升。脂肪肝已成為我國僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，嚴重影響到國民的身心健康及生活質(zhì)量[1]。

徐湘江教授是河北省名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)30余載，長期致力于脾胃病、肝膽病的臨床與研究，學驗俱豐，衷中參西，在脂肪肝的診斷和治療中積累了大量經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸從師侍學，獲益良多。現(xiàn)將其治療脂肪肝的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機重肝脾

中醫(yī)學沒有脂肪肝的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“肝積”“痞滿”“積聚”“癥瘕”“脅痛”等范疇，其病位在肝，與脾密切相關(guān)[2]。中醫(yī)學認為脂膏源于水谷精微，與氣血津液一樣都是人體的營養(yǎng)物質(zhì)。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！薄鹅`樞·五癃津液別》記載“五谷之津液和合而為膏者”。構(gòu)成人體的皮肉膏肥，由水谷所化生，類似現(xiàn)代醫(yī)學中的脂肪組織，起著固衛(wèi)腠理、抵御外寒等作用。膏脂的正常代謝有賴于脾胃的正常運化?！稄埵厢t(yī)通》[3]云：“嗜酒之人，病腹脹如斗?！本茷闈駸嶂埃湫源鬅?，易阻礙氣機，損傷脾經(jīng)。《溫熱經(jīng)緯》[4]云：“蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣?！薄蹲C治準繩》中云：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。”脾胃本為氣血生化之源，一旦失于運化，不能化生水谷精微為人體所用，反而釀濕成痰，如《景岳全書·痰飲》所言：“痰即人之津液，無非水谷之所化。此痰亦既化之物，非不化之屬，但化得其正，則形體強、營衛(wèi)充；而痰涎本皆氣血，若化失其正，則臟腑病、津液敗，而氣血即成痰涎。”痰為病理產(chǎn)物，也是致病的元兇，痰涎壅滯，日久化積，與瘀血膠結(jié)，血中痰濁瘀滯，而肝主藏血，一有疏泄不及，則痰瘀互結(jié)，流注積聚于肝，肝經(jīng)布于兩脅，發(fā)為脅痛[5]，即《古今醫(yī)鑒》所云“脅痛者……或痰積流注于血，與血相搏”。這是脂肪肝形成的原因之一。徐師認為脂肪肝的形成主要為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或過量飲酒，濕從脾生，痰濕阻絡(luò)，壅遏脾胃，氣機阻滯，脾胃升降失序，受納運化失職。脾土壅滯，反侮肝木，致肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，積而成瘀。久病多瘀，瘀久化熱。久病多虛，無虛不留邪，進而致病程遷延，反復不愈。故本病病位在肝，與脾密切相關(guān)。飲食不節(jié)和過量飲酒為脂肪肝的主要外因，脾虛不運、肝郁不疏為脂肪肝的主要內(nèi)因。本病核心病因是“痰（濕）、瘀、熱、虛”；病機是肝郁脾虛，即“土壅木郁”。

2 診斷有法度

2.1 重視腹診 首先觀察腹部，脂肪肝患者大多腹部膨隆，腰臀比失衡，呈腹型肥胖，有些患者腹部的皮膚毛孔增粗，汗毛的走向出現(xiàn)紊亂、不規(guī)律等現(xiàn)象。其次觸摸腹部，感受腹部的緊張度和溫度。脂肪肝患者大多腹部呈繃緊狀態(tài)，按之頂手，如觸鼓皮，初期結(jié)實而有彈性，隨著病情加重硬度逐漸增加，彈性逐漸減少，嚴重者如按額頭，多伴有肝區(qū)壓痛。再次感受溫度，有不少患者上腹部與其他部位皮膚溫度對比，手感偏涼，尤其是中脘穴、神闕穴周圍。這也是脂肪肝患者出現(xiàn)中焦脾胃虛弱的診斷指標之一。

2.2 重視舌診 舌質(zhì)觀病性，舌苔察病邪。臨床中大多數(shù)脂肪肝患者舌苔比較厚膩，觀察舌面的舌質(zhì)較困難，舌質(zhì)顏色以舌下為準，即讓病人把舌頭卷上去，觀察舌下的舌質(zhì)，舌質(zhì)水滑偏于痰濕，舌質(zhì)暗偏于血瘀，舌質(zhì)紅偏于熱，舌質(zhì)淡偏于虛。同時舌下絡(luò)脈的迂曲情況是判斷瘀血輕重的指標，關(guān)系到活血化瘀藥物使用的數(shù)量與劑量。舌苔白膩者多為痰濁中阻，舌苔黃厚膩者多為濕熱蘊結(jié)。

3 治療調(diào)土木

土木同調(diào)即肝脾同調(diào)，其理論主要基于“木土疏化”理論。肝主疏泄，“土得木而達”，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進脾胃消化、吸收和轉(zhuǎn)輸；脾主運化，“脾土營木”，氣血生化有源，濡養(yǎng)肝體而利于發(fā)揮疏泄功能。若肝失疏泄，木郁克土，或脾失健運，土壅木郁，致肝脾功能失調(diào)而發(fā)病。猶如自然界的樹木與土地的關(guān)系。土壤不肥沃，樹木得不到充分滋養(yǎng)，長勢羸弱，枝不繁葉不茂。而樹木發(fā)達的根系可以疏松土壤，避免土壤板結(jié)。如遇暴雨天氣，樹根牢牢抓住土壤，防止水土流失?！兜赖陆?jīng)》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！贝笞匀恢刑N含著“生生之道”?！端貑枴げ貧夥〞r論》的“肝苦急，急食甘以緩之”和《難經(jīng)·第十四難》的“損其肝者緩其中”之論在脂肪肝的治療中有深遠的意義。徐師在診療脂肪肝時反復強調(diào)“厥陰不治，求之陽明”，出處見于《醫(yī)學衷中參西錄·論肝病治法》：“《內(nèi)經(jīng)》謂：‘厥陰不治，求之陽明’，《金匱要略》謂：‘見肝之病，當先實脾’，先圣后圣，其揆如一，此誠為治肝者之不二法門也。”張錫純闡釋云：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！毙鞄煆娬{(diào)這段話闡明了肝病治療的精髓——肝脾同調(diào)。

臨證徐師選用基礎(chǔ)方如下：茯苓20 g，白術(shù)15 g，虎杖15 g，丹參20 g，柴胡15 g，枳實15 g。方解：茯苓、白術(shù)健脾補中，從陽明脾胃論治。茯苓健脾利濕，現(xiàn)代藥理研究證實茯苓具有保肝降酶、抗肝纖維化、增強免疫力作用[6]。白術(shù)溫中健脾，《醫(yī)學啟源》記載：“（白術(shù)）能除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃”，現(xiàn)代藥理研究證實，白術(shù)的主要有效成分——白術(shù)多糖，具有明顯的防治非酒精性脂肪性肝炎的作用，且其降脂效果與羅格列酮相當，在改善肝損傷指標方面效果更明顯[7]。柴胡、枳實疏肝理氣，從厥陰肝論治，取四逆散之意?，F(xiàn)代藥理研究證實，加味四逆散對大鼠酒精性脂肪肝有一定療效，通過抑制CYP2E1和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的表達，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[8]。丹參活血化瘀，治其“瘀”，現(xiàn)代藥理研究證實丹參具有保肝作用，能夠促進肝細胞再生，有效改善肝組織壞死、肝纖維化，降低轉(zhuǎn)氨酶，還有改善血液循環(huán)、抗缺氧等作用[9]?；⒄壤麧裢它S，清熱散瘀，配合丹參活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究證實虎杖中的有效成分虎杖苷有抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化及機體炎癥反應(yīng)、降低胰島素抵抗、減少脂質(zhì)合成等作用[10]。

方藥緊扣脂肪肝的“痰（濕）”“瘀”“熱”“虛”病因，圍繞“木土同調(diào)”這個核心。同時結(jié)合臨床，分型論治，即濕濁中阻型和濕熱蘊結(jié)型。

3.1 濕濁中阻型 主證：體胖，腹型肥胖為主，乏力，倦怠，身體困重、便溏，舌質(zhì)淡紅或淡白水滑，舌苔白或白厚膩，脈滑。治則：清泄?jié)駶帷Ｌ幏揭曰A(chǔ)方加清半夏10 g、佩蘭12 g、藿香12 g、紫蘇葉12 g、厚樸20 g、薏苡仁15 g、白芍20 g。

方解：藿香、清半夏、佩蘭、厚樸、薏苡仁取藿香正氣散之意，芳香醒脾，清泄?jié)駶?。白芍配合柴胡、枳實，柔肝緩急，取四逆散之意。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)厚樸有效成分厚樸酚及厚樸酚合用物可使高脂肪攝入所引起的脂肪肝得到抑制[11]。白芍的活性成分芍藥苷對高脂飲食誘導的大鼠非酒精性脂肪性肝病的肝臟起到了保護作用[12]。腹脹明顯、脾胃虛弱者可加入黨參補中益氣。腹診觸診中脘部有明顯涼感，伴有大便溏泄的患者，可加入干姜溫中補虛，但量不宜大，3～8 g即可，以免助熱。

3.2 濕熱蘊結(jié)型 主證：體胖，以腹型肥胖為主，脅肋脹和/或痛、乏力倦怠、口中黏膩、口苦、腹脹、大便秘結(jié)、小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈滑或數(shù)。治則：泄熱祛瘀化濕。處方以基礎(chǔ)方加黃芩15 g、黃連10 g、厚樸15 g、梔子10 g、大黃6 g、茵陳6 g。

方解：病人郁久化熱或者素體陽盛者可出現(xiàn)濕熱蘊結(jié)，黃芩、黃連、大黃，取三黃瀉心湯之意，瀉火解毒，燥濕泄熱?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩的有效成分黃芩苷對高脂-脂肪肝大鼠肝細胞變性和肝組織炎癥損傷有較好的治療作用[13]。梔子清利三焦?jié)駸帷Ｒ痍?、虎杖清利肝膽濕熱。同時循證醫(yī)學也證實“茵陳-大黃”藥對治療非酒精性脂肪肝安全、有效[14]。

4 內(nèi)外治相結(jié)合

徐師注重內(nèi)服中藥結(jié)合外用臍療法。神闕穴，即肚臍，為連接母體與子體的通道，是先天元氣出生之地，也是后天脾胃圍繞的地方，即“五臟六腑之本，沖脈循行之地，元氣歸藏之根”。其位于大腹中央，中央戊己土，為中焦所主，健脾和胃，調(diào)暢肝經(jīng)，治肝強脾，補益氣血。外敷藥主要組成為肉桂、丁香、丹參、炒萊菔子、炒決明子等。肉桂溫中健脾，除積通脈；丁香芳香醒脾，散結(jié)除穢。兩藥體現(xiàn)“見肝之病，當先實脾”，肝脾同調(diào)思路，并且兩藥藥氣雄厚，可以載諸藥滲透肌表，有利于藥物發(fā)揮作用。丹參活血化瘀，針對其“瘀”；炒萊菔子化痰消積，針對其“痰（濕）”；炒決明子清肝降脂，針對其“熱”。神闕穴為補益之大穴，針對其“虛”。諸藥從先天元氣加后天水谷之海的門戶進入，既是針對脂肪肝的“痰（濕）、熱、瘀、虛”進行治療，也是肝脾同調(diào)理論的外治體現(xiàn)。內(nèi)服外敷，相互結(jié)合，提高療效。

5 管理防復發(fā)

徐師重視脂肪肝患者的健康管理。脂肪肝是一種生活方式病，醫(yī)院的正確飲食生活指導與患者和家屬的積極自我管理相配合，最大程度減少疾病的復發(fā)或加重。診療結(jié)束后，徐師總是耐心指導患者飲食運動，患者配合“自我管理記錄本”，記錄生活起居的情況，以便總結(jié)出最合適的個體化管理方案。（1）飲食方面，以高蛋白、低脂肪、多膳食纖維為原則。忌食酒、肥肉、辛辣煎炸食品，忌食動物內(nèi)臟、雞皮、鴨皮，可攝入瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主的肉類，多食各種蔬菜、水果增加膳食纖維。飯量分配上遵循“早上吃好，中午吃飽，晚上吃少”的原則，每餐以七八分飽為宜，尤其避免消夜。（2）運動方面，勿勞累，飯后半小時后散步，堅持每天鍛煉，適當加強運動強度，可選擇慢跑、游泳、太極拳、八段錦等運動。（3）體重方面，控制體重，縮減腰圍。（4）睡眠方面，勿熬夜，遵循“日出而作，日落而息”的原則，最遲不能超過晚上11點入睡。因為夜間11點到凌晨3點是肝膽經(jīng)循行值守的時刻，也是養(yǎng)肝血的最佳時機，即所謂“人臥則血歸于肝”，良好的休息有助于肝功能恢復。（5）情志方面，肝喜條達，保持情志舒暢，避免焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒，減少郁悶、生氣等行為。

徐師提出醫(yī)患合作，將醫(yī)院診斷治療與患者自我管理相結(jié)合，如制定膳食參照表、作息時間規(guī)劃表，定期舉辦患者保健經(jīng)驗交流會，建立患者健康教育微信群，舉行趣味運動會等，幫助患者制定個體化的管理方案，逐漸形成“診、治、管”一體的思路，使患者對治療有決心，有信心，有恒心，起到了“未病先防、將病防發(fā)、既病防變”的作用。

6 驗案舉隅

案1.王某，女，48歲。2019年10月11日初診。

脅腹墜脹隱痛，體型肥胖，腹部膨隆，時噯氣乏力，大便溏滯不爽，月經(jīng)后期，量少。腹部觸診中脘部位偏涼，按之頂手，肝區(qū)有壓痛。舌質(zhì)淡胖大，脈滑。肝功能：血清總膽紅素（TBILI）32 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）216 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）150 U/L、堿性磷酸酶（ALP）190 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）175 U/L。生化：總膽固醇（TC）7.9 mmol/L、甘油三酯（TG）5.6 mmol/L。彩超：肝區(qū)光點密集增粗，前場增強后場衰減，重度脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝積，辨證屬濕濁中阻。治以清泄?jié)駶?。處方?/p>

茯 苓20 g，白 術(shù)15 g，虎 杖15 g，丹 參20 g，柴胡15 g，枳實15 g，清半夏10 g，佩蘭12 g，藿香12 g，紫蘇葉12 g，厚樸20 g，薏苡仁15 g，白芍20 g，干姜6 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

外用中藥臍部貼敷，藥物組成：肉桂10 g、丁香10 g、丹參10 g、炒萊菔子10 g、炒決明子10 g、草果10 g，打粉，每日5 g用姜汁調(diào)成丸狀，塞入臍部。每日夜間貼敷，晨起去掉。

健康管理：飲食多素少肉，運動以慢跑、游泳為宜，早睡早起，調(diào)暢情志，填寫健康管理系列表格。

10月25日二診：腹脹減輕，大便黏好轉(zhuǎn)。原方去干姜，余不變，繼續(xù)治療。治療4個月后癥狀消失，肝功能、血脂在正常范圍，彩超：肝區(qū)光點細密，余正常。

按語：患者脾虛不運可見腹脹、噯氣、乏力；濕濁阻滯中焦氣機，氣血不能充盈其間可見中脘部位偏涼；濕濁內(nèi)生可見大便溏滯不爽；濕濁阻塞氣血運行，可見月經(jīng)后期；舌、脈均是濕濁中阻的表現(xiàn)。故用基礎(chǔ)方，茯苓、白術(shù)健運脾胃，柴胡、枳實疏理肝氣，肝脾同調(diào)，虎杖祛濕化瘀，丹參活血化瘀。藿香、清半夏、佩蘭、厚樸、薏苡仁取藿香正氣散之意，芳香醒脾，清泄?jié)駶?。干姜溫中補虛，針對其腹部涼感。外治法，通過神闕穴導藥入腹，針對“痰（濕）、熱、瘀、虛”，增加草果芳香化濁。二診時，腹脹緩解，上方去干姜，以免濕與熱結(jié)，造成濕熱留戀。再配合健康管理方案，協(xié)助患者改善生活方式。

案2.張某，男，58歲。2019年4月3日初診。

右脅肋脹滿不適6個月?？滔拢河颐{肋脹滿，乏力，口干苦，飲食、睡眠可，小便黃，大便偏干，便質(zhì)黏膩。平素喜飲酒，多肉食。腹部觸診：中脘部位溫度正常，按之頂手有緊繃感。舌質(zhì)偏紅、苔黃厚膩，脈滑。上腹部CT提示：脂肪肝。肝功能：ALT 106 U/L，AST 79 U/L，GGT 97 U/L，TG 3.1 mmol/L。 中 醫(yī)診斷：肝積，辨證為濕熱蘊結(jié)。治以瀉熱祛瘀化濕為主。處方：

茯苓20 g，白術(shù)15 g，虎杖15 g，丹參20 g，柴胡15 g，枳實15 g，黃芩15 g，黃連10 g，厚樸15 g，梔子10 g，大黃6 g，茵陳6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

外用中藥臍部貼敷，藥物組成：肉桂10 g、丁香10 g、丹參10 g、炒萊菔子10 g、炒決明子10 g、茵陳10 g，打粉，每日5 g用姜汁調(diào)成丸狀，塞入臍部。每日夜間貼敷，晨起去掉。

健康調(diào)護：忌酒，多素少肉，晚飯少食，早睡。增加體育鍛煉，建議慢跑、打太極、游泳等，填寫健康管理系列表格。

4月10日二診：右脅肋不適好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹、口干苦，飲食、睡眠尚可，小便淡黃，大便黏膩不爽，每日2次。舌質(zhì)胖大、苔薄黃，脈滑。上方繼續(xù)服用14劑。

4月24日三診：未訴異常不適。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩。復查肝功能：ALT 31 U/L，AST 28 U/L。

按語：患者嗜食酒肉，濕熱蘊于中焦脾胃，阻滯肝膽，肝經(jīng)不暢，可見右脅肋脹滿；濕熱留結(jié)于大腸，則見大便偏干，便質(zhì)黏膩；濕熱熏蒸肝膽，上犯于口，可有口干苦；濕熱下注則見小便黃；舌、脈均為濕熱內(nèi)蘊之證。予以基礎(chǔ)方：茯苓、白術(shù)、虎杖、丹參、柴胡、枳實，肝脾同調(diào)，同時針對“痰（濕）、熱、瘀、虛”。黃芩、黃連、大黃，取三黃瀉心湯之意，瀉火解毒，燥濕泄熱。茵陳、大黃導濕熱下行。外治臍療法中加入茵陳以增強祛濕熱之效。填寫健康管理系列表格有利于督促患者養(yǎng)成良好的生活習慣。二診癥狀緩解，依法繼續(xù)治療。三診肝功能已恢復正常。

7 小結(jié)

徐師從致病源頭、發(fā)病途徑、健康管理上對本病進行治療干預(yù)。他認為脂肪肝的病因是痰（濕）、瘀、熱、虛；病機核心是土郁木壅；診斷中運用特色腹診和舌診；治療上重視肝脾同調(diào)，內(nèi)治外敷相結(jié)合；醫(yī)患共同合作，幫助患者建立健康管理檔案。從而形成了一套特有的脂肪肝“診、治、管”一體的臨床診療體系。順應(yīng)了中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）中提出的“加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)”“實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險”的防治策略。