周 鍇 曹 敏

（1.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200010；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

吳銀根教授為上海市名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病，尤以治療肺系疑難病經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其治驗介紹如下。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病可歸屬于中醫(yī)學“肺脹”“喘病”等范疇，在《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等古籍中即有闡述。吳師認為，本病著重點在于如何治療“痰”與“喘”。

1.1 治痰 首先當祛痰，痰減少后喘亦會減輕，在各種化痰藥中，半夏、天南星功效最勝，尤其是生品，一般醫(yī)者皆畏其有毒而不敢使用，吳師據(jù)其長期臨床經(jīng)驗，臨證使用劑量多控制在10～15 g，且久煎1 h以上，未發(fā)現(xiàn)有不良反應。若見痰少黏稠者，可加潤燥生津之麥冬、南沙參等；若見痰多辨為熱，痰色黃則辨為火，屬熱選用黃芩、蒲公英、金銀花等，屬火選用梔子、紫草、夏枯草等；若痰白稀則屬寒，宜加用干姜、佛耳草、白芥子等；若見咳甚，則加紫菀、百部、前胡、天漿殼等；若見氣滯胸悶者，可選四磨湯以降氣，此即“治痰先治氣”；若見舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡迂曲等痰濁挾瘀者，可加丹參、乳香、當歸等。

1.2 治喘 吳師指出治喘當從肺腎論治，依據(jù)如清·林佩琴《類證治裁》所言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣……若出納升降失常，斯喘作焉?！眳菐熝a肺氣常選黃芪、黨參、太子參等，補腎氣則選肉蓯蓉、坎炁、菟絲子、枸杞等，氣虛甚則可致陽亦虧，溫陽可選附子、肉桂、補骨脂等。喘久則氣必耗散，這時應加收斂之藥，如五味子、烏梅、白果等。罌粟殼是一味收斂佳品，但因其是管制品，可選含有此品之宣肺止嗽合劑、強力枇杷露等代替。遇到氣喘較劇的患者，吳師喜用沉香溫腎降氣，屢收顯效。

1.3 驗案舉隅

徐某某，男，70歲。2019年7月9日初診。

患者因“氣促10余年加重1個月”就診?；颊哂新宰枞苑渭膊∈?0余年，每次發(fā)病即需住院輸液治療。本次發(fā)病于1個月前，癥情再次加重，發(fā)熱、氣促難續(xù)，診斷為慢阻肺合并2型呼衰、肺部感染、慢性腎功能減退。于外院住院治療，后經(jīng)治發(fā)熱退，血氣分析指標改善而出院?？淘\：患者氣促難續(xù)，白晝倦困，每日吸氧10余小時，咳嗽，痰黃而黏，不易咯出，午后下肢腫脹，夜間難以平臥，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈弦細。辨證為痰熱蘊肺，氣虛水停。治以清熱化痰，益氣行水。處方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，鬼針草30 g，魚腥草30 g，川貝母6 g，桔梗9 g，黨參15 g，太子參15 g，黃芪24 g，白術15 g，防風9 g，澤瀉9 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。

8月13日二診：氣促好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，下肢腫脹好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦細。辨證為痰熱漸化、腎不納氣，治以溫腎納氣，佐以化痰。上方加桂枝15 g、附片15 g、干姜3 g、炒白芍30 g、茯苓30 g、紫蘇子30 g、當歸15 g、肉桂6 g、沉香2 g、車前子30 g等，去蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、款冬花、魚腥草、鬼針草、太子參、防風、澤瀉，28劑，煎服法同前。

9月10日三診：氣促漸平，肢腫顯減，咳嗽漸瘥，小便正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦細。上方加澤瀉15 g、豬苓15 g、白前15 g、法半夏15 g，去川貝母、桔梗、紫菀，28劑，煎服法同前。

按：本例患者病情嚴重，咳嗽痰黃、苔薄黃膩均為痰熱蘊肺之征，氣促難續(xù)、夜臥難平、脈象見細則為氣虛之征，下肢腫脹、脈象見弦為水飲內(nèi)停之征，辨證為痰熱蘊肺、氣虛水停。方中既以蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、紫菀、款冬花、魚腥草、鬼針草、川貝母、桔梗等清熱化痰，又以黨參、太子參、黃芪、白術、澤瀉益氣利水。二診諸癥均改善，咳嗽顯減，故減少大隊清熱化痰藥，以防損傷正氣；氣虛日久則損陽，故加用桂枝、附片、干姜為真武湯，意在溫陽；加車前子利水，加強利水消腫之效；加紫蘇子、當歸、肉桂、沉香又含蘇子降氣湯之意，旨在平喘。三診咳嗽、氣促、下肢腫脹均已控制，去川貝母、桔梗、紫菀，換用法半夏、白前止咳化痰，加豬苓、澤瀉利水健脾，以蕩余邪。患者后堅持在吳師門診服湯藥治療，隨訪半年，癥情保持穩(wěn)定。

2 間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)性肺炎，傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中無相應之病名，有現(xiàn)代醫(yī)家將其歸入中醫(yī)學“肺痿”“肺痹”“喘病”等范疇。本病發(fā)病隱匿，預后不良，治療方法匱乏，西醫(yī)主要是運用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，新的藥物如具有抗纖維化作用的吡啡尼酮，價格昂貴，且以上藥物皆副作用明顯。吳師通過潛心研究后認為，本病病位在肺絡，病機為肺絡痹阻[1]，治宜通補肺絡。

2.1 病機分析 由于氣血不足，肺腎虧虛，或邪毒入絡，導致肺絡中血液及津液均運行受阻，反之，肺絡受阻又進一步阻礙了氣血、津液的輸布，兩者互為因果，產(chǎn)生一系列絡脈阻塞之病理變化，進而影響了“肺主氣、司呼吸”，“肺朝百脈，主治節(jié)”等功能，漸次出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、唇舌紫紺。四肢百骸不得氣血滋養(yǎng)，而為消瘦，出現(xiàn)杵狀指；肺病及腎，腎氣虧虛，不能納氣歸元，氣浮逆于上，則為喘促，動則尤甚，終至“喘脫”。

2.2 治則治法 治宜通補肺絡。絡痹當宜辛通，葉天士云“氣辛則通”，故首選化痰散結(jié)之半夏，半夏色白味辛，誠通肺絡痹阻之佳藥也，再根據(jù)痰之性質(zhì)配伍他藥一起使用。如見色黃之熱痰，可配合紫花地丁、蒲公英、胡頹子葉等；如見黏稠之老痰，可配伍海浮石、黛蛤散等；如見稀薄之濕痰，可配伍陳皮、萊菔子、浙貝母等；如見痰少咽干咯吐不暢之燥痰，可配伍南沙參、石斛、紫菀、款冬花等；如見色白有泡之寒痰，可配伍麻黃、桂枝、細辛等。其次，欲通痹阻肺絡之瘀血，首選三棱、莪術，《醫(yī)學衷中參西錄》述及“三棱氣味俱淡，微有辛意，莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀要藥”。臨床實踐證實，兩者破血消堅之功顯著，但如果久服，慮其耗氣，當與黃芪、黨參、人參、南北沙參等同用，不至于消伐正氣，正如張錫純所說：“一切血凝氣滯之證，若與參、術、芪諸藥并用，大能開胃進食，調(diào)和氣血?！痹俅?，絡虛最宜補，補常從補陰血和補陽氣著手：陰血虛宜用女貞子、南北沙參、麥冬、生地黃等；陽氣虛可用黃芪、黃精、黨參、淫羊藿、肉蓯蓉、紫河車等。明·張景岳曾在《景岳全書》中說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭?！眳菐熥鸫酥家猓⒀a陰血和補陽氣兩種方法結(jié)合起來使用，以一類藥為主，另一類藥為輔。對于病久癥情頑固之患者，吳師喜用蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲蟻搜剔之品，以軟化肺絡中膠結(jié)之痰瘀。

2.3 驗案舉隅

汪某某，男，67歲。2019年5月7日初診。

患者因“氣促3年余伴咳嗽”就診?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽，漸氣促，近來癥情加重，肺部CT示兩肺胸膜下間質(zhì)性改變，診斷為間質(zhì)性肺炎，予口服吡啡尼酮4粒/次，3次/d。刻診：氣促氣短，疲乏明顯，咳嗽輕度，痰黃而黏，杵狀指，夜寐不安，服吡啡尼酮后出現(xiàn)皮膚瘙癢。舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡迂曲、苔薄白，脈細弦。吳師辨證為肺絡痹阻，腎氣失納。治以通補肺絡，納氣平喘。處方：

京三棱15 g，法半夏15 g，生地24 g，女貞子30 g，黨參15 g，黃芪24 g，黃精30 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，山萸肉12 g，淮山藥15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，甘草9 g。28劑。每日1劑，水煎早晚分服。

6月4日二診：仍有氣促，登樓時加重，咳嗽改善，自行停服吡啡尼酮，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈弦細。上方加菟絲子30 g、丹參15 g、炒蒲黃15 g，去淮山藥、肉蓯蓉，35劑，煎服法同前。

7月16日三診：氣促氣短好轉(zhuǎn)，登樓可達4～5層，咳嗽未見，近日感冒、發(fā)熱，舌質(zhì)暗、苔白，脈浮滑，上方加荊芥15 g、羌活9 g、淮山藥15 g，去淫羊藿、菟絲子、丹參、炒蒲黃，35劑，煎服法同前。

8月24日四診：氣促減輕，體力恢復，快步行走亦可適應，咳嗽未作，大便稀溏，復查肺部CT：病灶較3月份稍好轉(zhuǎn)，部分吸收。舌質(zhì)暗、苔薄，脈弦細。上方加淫羊藿15 g、訶子15 g、五倍子9 g，去荊芥、羌活、黃荊子，35劑，煎服法同前。

按：本例患者咳嗽，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡迂曲，脈象見弦，屬于痰瘀痹阻肺絡之征；氣促疲乏、脈象見細為腎不納氣之征。辨證為肺絡痹阻、腎不納氣，以京三棱、法半夏通肺絡之痰瘀，以野蕎麥根、胡頹子葉、黃荊子清熱化痰，以生地、女貞子滋養(yǎng)陰血，以黨參、黃芪、黃精、山萸肉、淮山藥、淫羊藿、肉蓯蓉、甘草等益氣溫腎。二診癥情改善，停用吡啡尼酮，加用丹參、蒲黃加強宣通肺絡之功。三診患者出現(xiàn)感冒發(fā)熱、苔白、脈象浮滑，辨為風邪犯表，加用荊芥、羌活祛風解表。四診外邪已去，乃加用五倍子、訶子以收斂耗傷之肺氣。經(jīng)精心調(diào)治，復查肺部CT好轉(zhuǎn)，后堅持門診服中藥治療，隨訪半年，癥情穩(wěn)定。

3 支氣管擴張

支氣管擴張，可見反復咳嗽、咯痰，部分患者出現(xiàn)咯血，本病可歸屬于中醫(yī)學“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇。支擴患者痰培養(yǎng)常提示耐藥菌感染，遷延難愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，治療較為棘手。吳師治療支擴從辨析四方面要素著手[2]，使治療更加精準。

3.1 辨咯痰 痰熱膠著、停留肺部是本病的難點，清熱化痰是基本的治法，但須考慮病人的體質(zhì)應中病即止，以防苦寒敗胃。痰黃而黏者，當屬痰熱，治當清熱化痰，可選用魚腥草、野蕎麥根、紫花地丁、金銀花、黃芩等。若痰黃夾綠者，吳師認為屬于痰熱夾風：伴急躁易怒、胸脅刺痛、脈弦則辨證屬于內(nèi)風，可加用地龍、蜈蚣搜剔內(nèi)風；伴惡風形寒、脈浮則屬于外風，宜加蟬蛻、僵蠶、荊芥以祛除外風。若痰白量少而黏者，屬燥、屬熱，當加用南沙參、石斛、麥冬等潤燥之品。痰多清稀色白者，屬于寒痰，治療則應溫化寒痰，藥選半夏、天南星、干姜、萊菔子、白芥子等。若遇頑痰咯吐不出，可選皂角刺、皂莢、桔梗等，皂莢和桔梗是《金匱要略》中皂莢丸和桔梗湯之主藥，但其有惡心等消化道副反應，可配合茯苓、瓦楞子等同用以消除其副反應。同時，治痰更需理氣，正如朱丹溪所說“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”，治氣可選用烏藥、厚樸、沉香等。

3.2 辨咯血 支擴患者大約有50%～70%存在咯血癥狀，部分患者以咯血為唯一表現(xiàn)。吳師認為，其病機不外三個方面：一是肝郁化火，木火刑金，灼傷肺絡，癥見咯血鮮紅、急躁易怒、脅肋脹痛，此時宜用丹皮、夏枯草、青黛等清肝瀉火；二是肝腎陰虧，水虧火旺，火盛刑金，肺絡受損，癥見咯血深紅、口干引飲、腰膝酸楚、午后升火，此時可用生地、玄參、墨旱蓮、藕節(jié)等滋陰涼血；三是外感風熱，熱壅于肺，肺絡受傷，癥見痰中夾血、惡風汗出、咽干而痛，此時可用側(cè)柏葉炭、黃芩炭、金銀花炭、白茅根等清熱止血。

3.3 辨細菌 吳師常結(jié)合細菌培養(yǎng)及現(xiàn)代中藥藥理學研究結(jié)果來考慮治療方法。如痰培養(yǎng)為肺炎雙球菌，痰常呈鐵銹色，可選用虎杖、金銀花、紫花地丁等；如為克雷伯氏菌，痰呈磚紅色，質(zhì)黏稠膠凍樣，可選白薇、白蘞、青黛等；如為病毒感染引發(fā)，可選用板藍根、貫眾、蠟梅花等。

3.4 辨正虛 支擴可能與機體免疫功能失調(diào)有關，特別是緩解期，需注意扶助正氣，該病病程較長，正氣日衰，吳師多采用平和之品，從氣血陰陽著手。氣虛施以黃芪、黨參、太子參、黃精等；血虛援以當歸、熟地、桑椹、黑豆等；陰虛給以麥冬、玉竹、石斛、女貞子等；陽虛補以淫羊藿、巴戟肉、鎖陽、肉蓯蓉等。但補藥多呆滯，易阻礙氣機，故常配合陳皮、八月札、香櫞等理氣藥一起使用。

3.5 驗案舉隅

姜某某，女，67歲。2019年3月28日初診。

患者因“咳嗽咯痰5年余伴氣促加重1個月”就診?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽咯痰，于外院診斷為支氣管擴張，斷續(xù)服用阿奇霉素、氨溴索等，癥情無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)氣短胸悶。近1月癥情更趨嚴重，刻診：咳嗽時作，咯痰不暢，痰黃質(zhì)黏，動則氣促，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，脈細滑。辨證為痰熱阻肺，耗傷肺氣。治以清熱化痰，益氣固表。處方：

蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，紫菀15 g，桑白皮30 g，黃連3 g，黃芩15 g，鬼針草30 g，法半夏15 g，陳皮9 g，黨參15 g，黃芪24 g，甘草9 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。

4月30日二診：咳嗽稍減，氣促好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩稍化，脈細滑。上方加款冬花15 g、百部9 g、桔梗9 g、白前15 g、前胡15 g、太子參15 g，減蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黃連、黃芩、甘草，14劑，煎服法同前。

5月14日三診：咳嗽顯減，咯痰減少，氣促已平，胸悶已暢，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈細滑。上方加白術15 g、防風6 g、甘草9 g，減百部、桔梗、白前，14劑，煎服法同前。

按：本例患者為濕性支擴，咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏，苔薄黃膩，脈象見滑，均為痰熱阻肺之征，氣促胸悶，脈象見細，為肺氣耗傷之征，故辨證為痰熱阻肺、耗傷肺氣。方中以蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、紫菀、桑白皮、黃連、黃芩、半夏、鬼針草等清熱化痰，以黨參、黃芪、甘草等益氣補肺。二診咳嗽減輕，考慮清熱藥長期運用有苦寒敗胃之虞，故去蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黃連、黃芩等，加用桔梗、白前、前胡、百部等化痰止咳，實含止嗽散之意，吳師在各類咳嗽中都喜用止嗽散，認為該方療效確切，另加用太子參增強益氣扶正之功。三診咳嗽咯痰明顯減輕，故去百部、桔梗、白前等止咳化痰藥物，加用白術、防風合黃芪乃玉屏風散之意，奏益氣固表之效?；颊甙Y情日漸好轉(zhuǎn)，在吳師門診堅持長期服湯藥治療，隨訪半年，癥情穩(wěn)定。

4 結(jié)語

吳師治療各種肺系疾病常扶正祛邪并舉，清熱化痰而不傷正。各種咳嗽日久必耗傷正氣，故用黃芪、黨參、黃精等益氣扶正，或佐以養(yǎng)陰之南北沙參、麥冬、女貞子，或佐以補腎填精之熟地、山萸肉、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉等，對于久病入絡之頑咳，喜用地龍、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶等搜風通絡之品，靈活運用，屢獲佳效。