黃淑霞 殷海波

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053）

李用粹（1662—1722），字修之，號(hào)惺庵，為明末清初著名醫(yī)家，所著《證治匯補(bǔ)》是其匯集前人之書(shū)，提要鉤玄，補(bǔ)缺糾偏而撰成。書(shū)中對(duì)于各種疾病的病因、病機(jī)、脈象、治則、用藥等均有詳細(xì)的論述和自身臨床體悟的闡述，是中醫(yī)臨床學(xué)習(xí)的實(shí)用性古籍。其中《證治匯補(bǔ)·卷之三·外體門(mén)》對(duì)痹癥進(jìn)行了詳實(shí)的論述，現(xiàn)探析如下。

1 辨其因機(jī)，標(biāo)本悉知

李氏提出“元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹”[1]145，可見(jiàn)李氏認(rèn)為痹癥的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。縱觀全文，痹癥以正氣虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰等邪侵襲四肢關(guān)節(jié)、肌肉，走注經(jīng)脈為標(biāo)，而經(jīng)絡(luò)閉塞不通為痹癥病機(jī)關(guān)鍵。經(jīng)云“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，李氏謂之“虛之所在，邪必湊之”[1]145，再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合邪發(fā)而為痹。邪之所偏，癥之相異：風(fēng)邪偏盛謂之行痹，蓋風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，其痛無(wú)定處，又名流火、走注、鬼箭；寒邪偏盛謂之痛痹，寒多則凝滯，其痛有定處；濕邪偏盛謂之著痹，濕遏阻絡(luò)，其癥麻木不仁；風(fēng)邪易傷陽(yáng)位，夾濕邪留滯上肢，表現(xiàn)肩背麻木、手腕疼痛；寒為陰邪，夾濕邪滯留下肢，表現(xiàn)腿腳發(fā)木沉重、足膝酸疼；上下受邪，全身僵硬如板，腳墜如石。

2 外候五體，內(nèi)舍五臟

李氏遵經(jīng)旨，認(rèn)為四時(shí)氣候偏頗，復(fù)感當(dāng)令之邪可發(fā)為五體痹，即筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹。筋痹見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)屈伸不利；脈痹則血脈凝滯不通；肌痹則四肢濡養(yǎng)不及，麻木不仁，寒熱痛癢不自知；皮痹則皮膚感知能力下降。五體痹未能得到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，邪氣內(nèi)舍于五臟，發(fā)為五臟痹。五臟痹不僅能夠出現(xiàn)臟腑證候，也可以使該臟所在經(jīng)脈發(fā)生病變。肺痹，心煩喘滿(mǎn)，感寒則筋脈攣急，受熱則筋脈松弛；心痹，既有煩心等本臟病，又有咽干、噫氣，腹部脹滿(mǎn)等手少陰心經(jīng)循行所過(guò)之患；肝氣虛則恐，肝痹，肝臟失養(yǎng)故恐，小腹為肝經(jīng)所主，肝失疏泄，又影響水液代謝，可見(jiàn)小腹脹滿(mǎn)、多飲數(shù)小便；腎主骨，腎痹則腎精失養(yǎng)，精不養(yǎng)骨，表現(xiàn)為“尻以代踵，脊以代頭”；脾主四肢，脾痹則四肢不用，母病及子，見(jiàn)肺部氣機(jī)不利。

3 輕易重難，痹久成痿

在痹癥的病程中，除了分清標(biāo)本虛實(shí)，亦當(dāng)重視疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，做到未病先防以及既病防變。痹癥初起病位大多淺表，若發(fā)于皮膚血脈，病情輕淺，易治；發(fā)病日久，邪入筋骨，出現(xiàn)不痛不仁為病重，難治?！鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間?！彼闹つw、關(guān)節(jié)筋脈賴(lài)于營(yíng)衛(wèi)的滋養(yǎng)，痹癥日久正氣大傷，營(yíng)衛(wèi)俱損，濡養(yǎng)四末不及，經(jīng)絡(luò)空虛，反不痛，皮膚營(yíng)潤(rùn)乏源，而不仁。痿痹?xún)刹〗贫煌?，歷代醫(yī)家多將兩者進(jìn)行鑒別。如張子和在《儒門(mén)事親》中指出：“不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“痹乃風(fēng)寒濕合腳氣寒濕而成。緩風(fēng)邪深，手足肢體緩弱而痛，是知痛則為風(fēng)為實(shí)，不痛為痿為虛?！崩钍现赋鰞烧邊^(qū)分關(guān)鍵在于痹癥多肢節(jié)作痛，痿證乃四肢不用。然痹癥苦于病痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，可致廢用而成痿證。

4 審其脈象，合其證機(jī)

脈診是李用粹辨證施治的重要依據(jù)[2]，審其脈證，以辨病因病機(jī)，推測(cè)癥狀[3]。脈證辨因機(jī)：“脈澀而緊為痹”[1]146，緊脈如牽繩轉(zhuǎn)索，《脈理求真》言其所主“總是寒邪來(lái)作寇，內(nèi)為腹痛外身疼”，《瀕湖脈學(xué)》言：“緊為諸痛主于寒”；澀脈如刀刮竹，痹癥病初為邪氣留滯，不通為痹之本質(zhì)，而多為寒氣等邪侵襲而發(fā)。脈證分期：“脈來(lái)急為痹”[1]146乃痹病急性發(fā)作期脈象，責(zé)之風(fēng)寒濕等邪氣侵襲肢體脈絡(luò)。脈證辨預(yù)后：“脈大而澀為痹”[1]146，痹癥病情遷延，邪由皮膚入筋骨，由五體入五臟，血少而精傷，營(yíng)衛(wèi)俱弱，是為病進(jìn)。

5 謹(jǐn)守病機(jī)，靈活辨治

李氏痹癥用藥特點(diǎn)在于從整體病機(jī)論治，顧護(hù)正氣而不忘祛邪，明辨標(biāo)本虛實(shí)輕重或根據(jù)癥狀或進(jìn)行分期靈活辨治。李氏在總治部分謂“審虛實(shí)標(biāo)本治之，有余則發(fā)散攻邪，不足則補(bǔ)養(yǎng)氣血”[1]146，謹(jǐn)守痹癥病機(jī)，主張以四物湯加羌活、防風(fēng)、秦艽、紅花、姜黃等為主方，以達(dá)補(bǔ)其正氣虧虛之本，祛風(fēng)寒濕阻絡(luò)之標(biāo)的目的。辨別所感邪氣，治其偏勝。風(fēng)勝者，當(dāng)疏風(fēng)散邪，可于主方加白芷，《玉楸藥解》言之“味辛，微溫……發(fā)散皮毛，驅(qū)逐風(fēng)濕”；濕勝者，可加蒼術(shù)、南星辛溫燥濕除痹；寒勝者，可加獨(dú)活通關(guān)逐痹，肉桂大辛大熱以釋其寒，李中梓言肉桂能“走肩臂而行肢節(jié)”；熱勝者，可加黃柏苦寒清熱。癥狀辨治：肢體強(qiáng)硬作痛，為風(fēng)邪夾痰阻滯，當(dāng)祛風(fēng)化痰；關(guān)節(jié)沉重，乃濕氣重滯不去，當(dāng)祛濕行氣。“初起發(fā)表，用升陽(yáng)散濕湯；調(diào)理，用當(dāng)歸拈痛湯；久而元?dú)馓撊?，用補(bǔ)中益氣湯”[1]146，此為分期辨治：初期寒濕在表，升陽(yáng)而能散寒濕；病邪蘊(yùn)熱，濕熱為重，可用當(dāng)歸拈痛湯調(diào)治；正氣虛弱，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣生血長(zhǎng)養(yǎng)正氣。根據(jù)邪侵部位，選擇引經(jīng)藥：上肢加桂枝、威靈仙引藥上行，通利關(guān)節(jié)；下肢加牛膝、防己、萆薢、木通、黃柏引藥下行滲下部之濕。痹癥新發(fā)癥輕，可緩而治之，然邪氣頑固，痰濕留滯不去，必加烏頭、附子辛以通經(jīng)筋，溫以逐寒祛濕散痰結(jié)；大便不通，當(dāng)用大黃攻逐實(shí)邪，推陳致新。李氏[1]146謂：“昧者畏其峻利，多致狐疑，不知邪毒流滿(mǎn)經(jīng)絡(luò)，非川烏、附子，豈能散結(jié)燥熱；結(jié)滯腸胃，非大黃豈能潤(rùn)燥，要在合宜耳?！敝灰颊呱眢w情況尚可，病機(jī)符合，正氣非大傷且實(shí)邪著而不去，不必拘泥，可用之。五體痹，查其癥，辨因機(jī)。筋痹即風(fēng)痹，癥見(jiàn)腫赤部位不定，筋脈弛緩不用，方用防風(fēng)湯；脈痹即感受熱邪留而不去，臟腑內(nèi)熱，復(fù)感外邪相搏結(jié)發(fā)為痹癥，肌肉捫之而熱，唇口氣津傷極而干裂，宜選防風(fēng)湯；肌痹是感受濕邪，重著難去，皮膚不仁，四肢重而動(dòng)之徐緩，宜選茯苓川芎湯祛濕通痹；皮痹者，風(fēng)客肌膚，發(fā)為癮疹風(fēng)瘡，治以疏風(fēng)散血；骨痹者，寒甚凝滯關(guān)節(jié)，四肢拘急，方用加減五積散。若遍身疼痛為周痹，方選蠲痹湯；邪入陰分，傷及營(yíng)血，受風(fēng)則發(fā)為血痹，筋骨疲倦，汗出，宜當(dāng)歸湯。支飲致痹，手足麻木，臂痛不能舉，清陽(yáng)不升，上竅失養(yǎng)，見(jiàn)多睡眩暈，飲邪犯下，尿液固攝失司，膝蓋冷痛，方用茯苓湯。

6 結(jié)語(yǔ)

痹癥又稱(chēng)之為“痹證”“痹病”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)炎”等疾病。李氏匯集了《內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)籍中有關(guān)痹癥論治的精髓，補(bǔ)充發(fā)揮，體現(xiàn)“匯補(bǔ)”之義。李氏認(rèn)為痹癥乃本虛標(biāo)實(shí)，診治過(guò)程中需審脈辨證、分期辨治，同時(shí)注重邪氣特點(diǎn)與邪侵部位，對(duì)癥靈活用藥，這些論治特點(diǎn)可供后世治療痹病借鑒。