周仲瑛 李 柳 金 路

（南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇南京210029）

縱觀歷代醫(yī)家，有關(guān)對三焦的認(rèn)識，見仁見智，各是其是，多認(rèn)為有名無形，或稱之為內(nèi)臟之外腑——“腔子”，或指為“網(wǎng)油”“脂膜”“淋巴系統(tǒng)”?？既怪?，早見于“內(nèi)難”，言其功用亦非一端，揣其實質(zhì)，當(dāng)是多臟腑的綜合功能，氣血津液運行、輸布、排泄的系統(tǒng)通道。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，就表明了其多系統(tǒng)的互動作用。

1 功能概述

《圣濟總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“蓋三焦者水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，溉灌周身。三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。”提示三焦主持氣機的升降，并指出升降的通道有四：氣道、血道、水道、谷道，涉及上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎的功能活動。

1.1 氣道 三焦是一身氣機升降的樞紐，其動力則源于胸中的宗氣，宗氣有如宇宙之間的大氣，測之有物，視之無形?！鹅`樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，助肝腎以納氣歸元。衛(wèi)行脈外，剽悍滑利，無處不到，與腎間動氣的作用有關(guān)，故經(jīng)有“衛(wèi)氣出下焦”之說。

1.2 血道 人之所主在心，心之所主在血，脈為血之府，營行脈中，如環(huán)無端，氣行血行，氣滯血瘀，血行不暢，百病叢生。故瘀血為病廣泛，病位、病性各異。津血同源，為水谷精微所化生，通過臟腑氣化功能而出入脈管內(nèi)外，互為資生轉(zhuǎn)化，說明血以津液生，津為血之余，“血不利則為水”，導(dǎo)致血水同病。

1.3 水道 飲，水也?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，由脾胃肺腎和膀胱構(gòu)成一條系統(tǒng)的水道。若脾運不健，則水谷不能轉(zhuǎn)化精微，水反為濕，谷反為滯，脾虛及腎。

1.4 谷道 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。”描述了水谷入胃后，精微的轉(zhuǎn)化過程，保證了后天的需要，涉及肝脾胃肺腸多臟腑；脾胃虛弱，則多臟受累。

若升降逆亂，違背了肝升肺降、脾升胃降、水升火降的常態(tài)則病。如木不疏土，則土壅木郁；金不制木，則木叩金鳴/木火刑金；陰不涵陽，則下虛高搖；土不制水，則水泛高原；水冷火泛，則孤陽浮越。如此種種，為病多端。

2 主要治法

臨床表現(xiàn)為水腫、鼓脹、痰飲、癃閉、不明原因的肢體腫脹等氣血津液代謝失調(diào)的病證。治當(dāng)氣血水并治，以治氣為主導(dǎo)，視其主次選方用藥，茲概要如下。

2.1 調(diào)暢氣機法 氣機升降失調(diào)，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，是三焦病變的基礎(chǔ)。若心肺同病，則肺氣不能佐心治節(jié)血脈的運行。且證有虛實之分：虛者補肺益氣、養(yǎng)心和營，用補肺湯、生脈飲，藥如黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、黃精、茯苓、玉竹、麥冬、山藥、五味子等；實者通降肺氣，用四磨湯、紺珠正氣天香散，藥如旋覆花、制香附、廣郁金、瓜蔞皮、炒枳殼、路路通、降香、杏仁、桔梗、葶藶子、桃仁等，隨癥加減。

病在脾胃，脾不化濕，水飲內(nèi)?；蚋螝獬似?，腹大如鼓，叩之中空，下肢浮腫，二便不暢，治當(dāng)健脾化濕、疏肝理氣，用柴胡疏肝飲、胃苓湯，藥如柴胡、赤芍、炒枳殼、制香附、生白術(shù)、厚樸、青皮、陳皮。

病在肝腎，腎虛肝郁，氣化失司，兼夾濕熱，瘀阻膀胱，小便不利，小腹脹滿，或見便秘，治當(dāng)益腎清利、化氣行水，用通關(guān)滋腎丸、桃仁承氣湯，通大便以利小便，藥用黃柏、知母、肉桂、桃仁、大黃、豬苓、澤瀉、生地、車前草、升麻等，必要時另用琥珀、沉香粉，蜜調(diào)服。

2.2 祛瘀通脈法 氣之與血，如影隨形，氣為血帥，血隨氣行，血為氣母，血載氣行，氣滯則血瘀，氣虛則血澀，病性有寒熱之分，病位有上中下之別。

瘀阻血道，氣血水交混，當(dāng)以祛瘀為要。瘀在胸脅，胸滿刺痛，用血府逐瘀湯；腹中癥瘕痞塊，腹壁青筋暴露，用膈下逐瘀湯、大黃?蟲丸；小腹脹痛，連及腰胯，月事不調(diào)，或下瘀塊，用少腹逐瘀湯；瘀熱互結(jié)，用犀角地黃湯；寒凝血瘀用溫經(jīng)湯；血虛血瘀用桃紅四物湯，氣虛加黃芪。藥如當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、土鱉蟲、水蛭、雞血藤、丹參，視瘀阻輕重選藥。

2.3 化氣行水法 津血同源，賴三焦氣化以輸布，肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的蒸化以運行，若三焦氣化失宣，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，膀胱氣化不利，則血瘀水停。

水蓄胸脅則為飲，水聚大腹則為鼓，飲溢四肢則為腫，水蓄膀胱，小腹脹滿，或見癃閉，甚則膀胱無尿，嘔惡不食，治予通利水道。腫在表在上，用五皮飲、小青龍湯；飲郁化熱，用大青龍湯；水在脅下，用控涎丹；水在大腹，用己椒藶黃丸、舟車丸；小便不利，用五苓散。藥選甘遂、大戟、白芥子、澤漆、澤瀉、漢防己、豬苓、茯苓、炒萊菔子、澤蘭、雞血藤、天仙藤、路路通等。

2.4 運脾健胃法 脾為后天之本，脾以升為健，胃以降為和，化水谷精微為氣血，以養(yǎng)五臟、四肢百骸。若脾虛胃弱，健運失司，谷道不旺，五臟失養(yǎng)，則病難康復(fù)。治脾不在補而在運，脾運則?。恢挝覆辉诮刀诤?，胃和則安。若厭食不饑，食少不香，脘痞噯氣，用六君子湯、參苓白術(shù)散，藥如黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、砂仁、炒枳殼、炒谷麥芽、雞內(nèi)金、玫瑰花、佛手等。

總之，三焦氣機的升降，是保證氣血津液通暢的基礎(chǔ)，為多臟腑的綜合功能，其動力則源于命門之火，生命活動之本，為水中之火，還當(dāng)陰中求陽，陽得陰助則生化無窮。

3 驗案舉隅

3.1 功能性水腫案

盛某某，女，41歲。2012年7月10日初診。

患者雙下肢浮腫十多年，屢治不效，時有消長，按之凹陷，兩手發(fā)脹，經(jīng)期有時加重；兩膝以下灼熱，酸楚無力；尿少色黃，大便經(jīng)常干結(jié)難行。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈細(xì)滑。今年1月體檢：白細(xì)胞（WBC）3.61×109/L，B超提示雙乳腺小葉增生、右乳小結(jié)節(jié)、宮頸納氏囊腫。已于3月行右乳纖維瘤手術(shù)。西醫(yī)診斷：功能性水腫。中醫(yī)診斷：水腫，辨證以肝腎虧虛為本，氣滯絡(luò)瘀、水濕潴留為標(biāo)。治當(dāng)行氣活血，利水祛濕，補益肝腎，治標(biāo)顧本。處方：

生地黃12 g，楮實子10 g，黑料豆10 g，桑寄生15 g，天仙藤15 g，雞血藤15 g，澤蘭瀉（各）15 g，茯苓10 g，丹皮9 g，鬼箭羽15 g，路路通10 g，郁李仁12 g，決明子12 g。30劑，日1劑，水煎分2服。

9月4日二診：服藥期間兩下肢浮腫漸漸消退，經(jīng)期略有反復(fù)；最近上班勞累稍有發(fā)作，足部按之微有印痕；左腰脊臀部有不適感；經(jīng)潮正常，右小腹時有疼痛（有附件炎病史）；飽餐后胃痛；口有異味，間發(fā)潰瘍。舌質(zhì)暗，苔黃薄膩，脈細(xì)。兼有濕熱內(nèi)蘊，守法加味。原方加白殘花5 g、佩蘭10 g、蘆根15 g、土茯苓20 g，30劑，日1劑，水煎分2服。

1年后因他病來診獲悉，藥后下肢浮腫已愈，未再復(fù)發(fā)。

按語：水腫是多種疾病的一個常見癥狀，本例患者雙下肢凹陷性水腫十余載，查無心、肝、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，當(dāng)屬功能性水腫范疇。中醫(yī)學(xué)歷來認(rèn)為水腫多因肺、脾、腎三臟對水液的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化失職所致，但與心肝亦有密切關(guān)系。若心不主血，氣不帥血，“血不利則為水”；肝失疏泄，則氣滯絡(luò)瘀水停。臨證還當(dāng)結(jié)合辨病求因。

本案以水腫為特異性主癥，并見下肢灼熱酸軟，辨證當(dāng)以氣滯絡(luò)瘀、水濕潴留為標(biāo)，肝腎陰虛為本，治療重在治標(biāo)顧本。藥用天仙藤、雞血藤、路路通、澤蘭、鬼箭羽、丹皮等行氣活血、通絡(luò)利水；生地、楮實子、黑料豆、桑寄生滋腎養(yǎng)陰利水；澤瀉、茯苓淡滲利濕；郁李仁、決明子潤腸通腑、行水消腫。二診因其濕熱內(nèi)蘊，乃隨癥對應(yīng)加味。

縱觀整個治療過程，組方意在瀉實補虛，瀉中寓補，以求速效，兼予補益肝腎以冀穩(wěn)控，取六味地黃湯加楮實子、黑料豆、桑寄生，去山萸肉、山藥，以免補澀之弊。方中天仙藤配雞血藤，楮實子配黑料豆，則屬筆者個人治療水腫之經(jīng)驗藥對。其中關(guān)鍵在于辨別標(biāo)本虛實主次，依法組方選藥，融合經(jīng)驗用藥，得獲桴鼓之應(yīng)。

3.2 胃癌術(shù)后多發(fā)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右大腿腫脹案

江某某，女，60歲。2014年5月31日初診。

胃癌術(shù)后，最近因右大腿腫脹，日益加重，經(jīng)治不消。江蘇省人民醫(yī)院出院診斷：胃癌Ⅳ期，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET/CT檢查提示：腹盆腔積液較前增多，腹主動脈周圍散在小淋巴結(jié)。血查CA125 112.9 U/mL?？淘\：右側(cè)腿、足腫脹嚴(yán)重，腹脹不舒，皮下水腫明顯；餐后胃脹；二便尚調(diào)；舌質(zhì)暗，兩側(cè)瘀斑明顯，苔淡黃薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：胃癌Ⅳ期，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：水腫，辨證當(dāng)屬癌毒走注，痰瘀阻絡(luò)，水濕潴留，脾胃虛敗。處方：

生黃芪25 g，漢防己15 g，路路通10 g，雞血藤15 g，天仙藤15 g，澤蘭瀉（各）15 g，豬茯苓（各）15 g，澤漆20 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，地枯蘿15 g，檳榔10 g，烏藥10 g，晚蠶沙（包）12 g，半枝蓮20 g，炒白芥子10 g，炙僵蠶10 g，制南星12 g。14劑，日1劑，水煎分2服。

6月14日二診：藥后大腿腫脹漸次消退，近服5 d化療藥后稍有浮腫、脹疼；腹脹緩解，腳麻；面色晦暗；舌質(zhì)暗有瘀斑，苔淡黃薄膩，脈細(xì)。守法觀察。原方加法半夏10 g、砂仁5 g（后下）、仙鶴草15 g、冬瓜子皮（各）15 g，14劑，日1劑，水煎分2服。

按語：此方針對腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，阻塞不通所致的水腫，重在祛濕利水、化痰祛瘀、行氣通絡(luò)，效出意外，可供癌病所致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或手術(shù)清掃后淋巴阻塞不通，四肢腫脹者的治療參考。

組方選用防己、黃芪健脾利水；路路通、天仙藤、雞血藤、澤蘭等行氣活血、通絡(luò)利水；澤瀉、豬茯苓淡滲利濕；澤漆、腫節(jié)風(fēng)化痰散結(jié)、利水消腫；地枯蘿、檳榔、烏藥、晚蠶沙理氣消滿；半枝蓮清熱解毒、消腫止痛；白芥子、僵蠶、南星化痰通絡(luò)。藥后效果明顯，水腫消退。二診守方加減，根據(jù)化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)加半夏、砂仁理氣和胃，仙鶴草扶正抗癌、活血和血，冬瓜子皮加強利水消腫之效。此外，臨癥用藥還需注意上下肢有別，如上肢應(yīng)配片姜黃，下肢可配川牛膝?？傊?，全方用藥著眼于調(diào)氣機、通血脈、利水濕、健脾運，故而得效。