劉 毅,何曉瑜,李 菲,賈躍進(jìn),郝世飛

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024；3.山西省人民醫(yī)院,山西 太原030012)

不寐是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙[1]。現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展和復(fù)雜的人際關(guān)系使人們壓力不斷增大,因此由肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的不寐日益成為臨床的常見(jiàn)類型[2]。目前西醫(yī)治療不寐主要采用苯二氮類藥物,但可能會(huì)引起疲乏、嗜睡、頭昏和頭痛等不良反應(yīng),也可能引起成癮性或依賴性。中醫(yī)治療疾病注重整體,針對(duì)不寐審證求因,辨證論治,調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的同時(shí)未見(jiàn)相關(guān)的不良反應(yīng),因此治療不寐具有一定的優(yōu)勢(shì)。賈躍進(jìn)老中醫(yī)從醫(yī)40余年,擅于應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種神經(jīng)內(nèi)科疾病,其以營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)為立足點(diǎn),從氣的角度從肝論治不寐,每獲良效。現(xiàn)闡述如下。

1 從肝論治不寐的理論淵源

中醫(yī)認(rèn)為心主神明,故歷來(lái)眾多醫(yī)家主張從心論治不寐,但肝與不寐亦密切相關(guān)。肝主疏泄,藏血,藏魂。《素問(wèn)·五臟生成》載:“人臥血?dú)w于肝?！盵3]《血證論》亦提出:“肝藏魂……人寐則魂返于肝?！盵4]分別從肝藏血和藏魂的角度闡述了肝對(duì)睡眠的影響,睡覺(jué)時(shí)血?dú)w于肝、魂返于肝,若肝疏泄異常則可導(dǎo)致血不歸肝、魂不返肝而引發(fā)不寐。此外,肝或肝經(jīng)受邪,多為肝郁或火熱為患,易致肝疏泄失常,氣機(jī)不暢,從而使神魂受擾,眠臥不寧。如《素問(wèn)·刺熱》載:“肝熱病者……脅滿痛,手足躁,不得安臥?！盵3]《癥因脈治》述:“肝主藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜臥不寧矣。”[5]從上可得,肝體不足和肝用失常均會(huì)引起不寐。

2 賈躍進(jìn)對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

賈師通過(guò)臨床觀察及研究資料文獻(xiàn),并結(jié)合目前不寐的發(fā)病原因和規(guī)律,形成了對(duì)不寐的體系認(rèn)識(shí)。

天人相應(yīng)是中醫(yī)認(rèn)識(shí)、解釋生命現(xiàn)象的基本思想之一,大自然有晝夜節(jié)律,與之對(duì)應(yīng),人體有寤寐節(jié)律。如《靈樞·口問(wèn)》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則于陰,陰者主夜,夜者臥……陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑?！盵6]從生理上闡述了寤寐的發(fā)生機(jī)制,即寤寐是一個(gè)依賴營(yíng)衛(wèi)之氣推動(dòng)的節(jié)律周期,衛(wèi)氣白晝循行于陽(yáng)經(jīng),目開(kāi)而寤,夜晚循行于陰經(jīng),闔而寐。反之,“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故不目瞑”[6]。此為病理狀態(tài)不寐的產(chǎn)生機(jī)制,即營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,正常節(jié)律周期紊亂,導(dǎo)致不寐,故賈師認(rèn)為不寐的總病機(jī)是“營(yíng)衛(wèi)失和,陰陽(yáng)不交”[7],治療重點(diǎn)在于“調(diào)節(jié)律”?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！盵8]說(shuō)明氣血運(yùn)行不暢,氣機(jī)郁滯可發(fā)為各種疾病,因此賈師認(rèn)為“百病皆生于郁”,調(diào)氣可治百病。不寐更是如此,營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行正常與否直接決定因素即為氣機(jī),故不寐的治療也當(dāng)從調(diào)氣論。中醫(yī)有“凡郁皆肝病也”[7]之說(shuō),可見(jiàn)“肝病”是“郁”的主要發(fā)病因素。而肝與氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān),氣的正常運(yùn)行依賴于肝主疏泄的功能。肝病則失疏泄,分為疏泄太過(guò)和疏泄不及。疏泄太過(guò),則機(jī)體處于亢奮狀態(tài),容易肝郁化火、木旺乘土；疏泄不及,則會(huì)造成氣機(jī)運(yùn)行不暢,產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物,如痰、濕、瘀等,且肝郁癥狀較著。因此調(diào)節(jié)律實(shí)則為調(diào)氣,調(diào)氣實(shí)則為調(diào)肝。

總體來(lái)說(shuō),賈師認(rèn)為現(xiàn)代人常處于競(jìng)爭(zhēng)及人際交往壓力之下,導(dǎo)致情志不遂,氣機(jī)不暢,影響肝的疏泄功能,發(fā)展為疏泄失常,從而導(dǎo)致不寐?！镀諠?jì)本事方》提出:“肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂飛揚(yáng)若離體也?！盵9]可見(jiàn)肝作為全身氣機(jī)升降的樞紐,若疏泄失職,則會(huì)導(dǎo)致全身代謝失常,引起營(yíng)衛(wèi)失和,陰陽(yáng)不交,節(jié)律紊亂,發(fā)為不寐,故賈師常調(diào)理氣機(jī)從肝論治不寐?！耙?jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪。”[10]治療不寐時(shí)也要注重治未病,顧護(hù)后天之本,且諸醫(yī)家歷來(lái)重視“胃不和則臥不安”[11],同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦-腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)的雙向通信系統(tǒng)[12],因此,治療肝病的同時(shí)須兼顧脾胃。綜上,賈師從肝論治不寐的診療體系符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究,也更符合目前不寐的發(fā)病規(guī)律。

3 賈躍進(jìn)臨床診治經(jīng)驗(yàn)

3.1 肝郁化火證 情志不遂,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,郁而化火,肝火擾心而發(fā)為肝郁化火型不寐。該型不寐具體表現(xiàn)有入睡困難,烘熱汗出,急躁易怒,舌紅脈弦等。賈師臨證常投丹梔逍遙散加減,其指征為患者年齡較大,起病較緩,兼見(jiàn)氣血不足之癥。丹梔逍遙散可疏肝健脾,清熱養(yǎng)血,另常與香附、合歡皮、玫瑰花、首烏藤等配合使用,加強(qiáng)其疏肝安神之功,若脾胃虛弱較著則易梔子為知母,加大白術(shù)、茯苓等藥物劑量,以麥芽佐之。

3.2 樞機(jī)不利證 情志失調(diào),肝氣郁滯,樞機(jī)不利,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,致陰陽(yáng)不交而為樞機(jī)不利型不寐。該型不寐具體表現(xiàn)特點(diǎn)有精神癥狀多,如睡前多慮,心煩,壓抑等；軀體癥狀多,如胸脅苦滿,頭、少腹、乳房或全身脹痛等；自覺(jué)癥狀多,如不思飲食,對(duì)溫度變化敏感等；有胃腸癥狀,情緒可影響飲食或致腹痛等。對(duì)于該證的治療,賈師常采用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁以和解樞機(jī),重鎮(zhèn)安神,因鉛丹有毒,賈師以珍珠母代之,另常與遠(yuǎn)志、合歡皮、白芍、牡丹皮配合應(yīng)用,加強(qiáng)其疏肝清熱安神之功,該方中重鎮(zhèn)安神之品較多,恐礙胃氣,故常佐麥芽。

3.3 肝郁痰熱證 情緒抑郁,抑郁動(dòng)肝,肝郁化熱,氣郁生痰,痰熱搏結(jié)擾亂心神,發(fā)為肝郁痰熱型不寐。該型不寐具體表現(xiàn)為在肝郁癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)口干苦,喜涼飲,頭面油膩,大便不暢,苔黃膩等癥狀。賈師常選柴芩溫膽湯,其中小柴胡湯和解少陽(yáng),運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),兼以化痰,溫膽湯治痰濕蘊(yùn)熱,另常予以合歡皮、遠(yuǎn)志、炒薏苡仁等解郁安神利濕。

3.4 肝郁脾虛證 情志不舒,肝氣郁結(jié),木旺乘土,“胃不和則臥不安”而發(fā)為肝郁脾虛型不寐。該型不寐具體表現(xiàn)為肝郁,多慮,納差,胃脹,大便黏,舌有齒痕等脾虛癥狀。賈師常選香砂六君子湯治療該證,方中四君子益氣健脾,二陳燥濕化痰,香、砂疏肝理氣化濕,半夏“引陽(yáng)入陰”,茯苓安神,另常以合歡皮、合歡花、酸棗仁等安神之品配合。

綜上,賈師以調(diào)理氣機(jī)、疏肝解郁、引陽(yáng)入陰為基本治法,臨床予以丹梔逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴芩溫膽湯及香砂六君子湯等加減治療不寐,常取得較好療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,53歲,2019年10月10日初診。主訴:持續(xù)性失眠2個(gè)月余?？滔掳Y:入睡困難,睡前烘熱汗出,多慮,心煩,早醒難再眠,次日疲乏,頭蒙,頭重,下午加重,怕熱,胃怕涼,口瘡,咽痛,性急,納可,大便日一行,不成形,小便正常,舌有齒痕,脈沉弦。既往史:2016年行子宮切除術(shù)。西醫(yī)診斷:失眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐,肝郁化火證。治療予以丹梔逍遙散加減。組成:牡丹皮12 g,梔子8 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓30 g,香附10 g,柴胡10 g,合歡皮20 g,遠(yuǎn)志10 g,麩炒薏苡仁30 g,麥芽30 g。顆粒劑,7劑,水沖,早晚分服。2019年10月17日二診:不寐好轉(zhuǎn),入睡難,但半夜醒后未興奮,心煩好轉(zhuǎn),次日疲憊、頭蒙均好轉(zhuǎn),納可,二便正常,烘熱汗出不甚,舌有齒痕,脈弦。上方加首烏藤20 g,龍骨30 g(先煎),服法同前。2019年10月24日三診:不寐明顯好轉(zhuǎn),入睡可,醒后可再眠,納可,心煩好轉(zhuǎn),不早醒,二便正常,烘熱汗出好轉(zhuǎn)。守上方。

按語(yǔ):中西醫(yī)對(duì)于不寐(或失眠障礙)的診斷主要包括以失眠的基礎(chǔ)癥狀為主癥及持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上兩個(gè)要點(diǎn)[13]。此案患者失眠兩個(gè)月,入睡困難,次日不適,故可診為不寐；由烘熱汗出、心煩、口瘡、性急、脈弦等可辨證為肝郁化火證,另外其亦有胃怕涼、大便不成形等脾虛之象,且其屬中老年女性,子宮切除,存在氣血不足,故此處選用丹梔逍遙散加減以疏肝健脾、清熱養(yǎng)血。因其脾虛,梔子減量；肝郁易致脾虛不運(yùn),故投以較大量白術(shù)、茯苓以防木旺乘土,同時(shí)使氣血生化有源；另加香附、合歡皮、遠(yuǎn)志以加強(qiáng)解郁安神之功；大便不成形,予以麩炒薏苡仁健脾除濕；麥芽稟受春生之氣,脾胃藥善疏肝,佐以顧護(hù)脾胃并疏肝氣。二診時(shí)仍有入睡困難、汗出,因其肝血素虛,血不養(yǎng)心,故投龍骨以重鎮(zhèn)安神、斂汗,首烏藤以養(yǎng)心安神。三診時(shí)諸癥悉除,故守上方鞏固療效。

5 小結(jié)

賈躍進(jìn)老中醫(yī)臨證主要將不寐分為肝郁化火、樞機(jī)不利、肝郁痰熱及肝郁脾虛等證型,在采用疏肝、柔肝、清肝之法調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí),強(qiáng)調(diào)肝脾同治,著重后天之本；選方重視方證相應(yīng),以法系方而不拘泥,根據(jù)患者情況針對(duì)性選方?？傊?賈師以從肝論治思想為核心治療不寐值得學(xué)習(xí)、繼承與發(fā)揚(yáng)。