丁環(huán)宇趙 勇左新河,
(1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院,湖北武漢430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北武漢430074)
橋本甲狀腺炎,即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是一種常見的自身免疫性疾病,發(fā)病人群以女性為主,且患病率隨年齡增加而升高[1]。目前本病病因與發(fā)病機制仍不明確,西醫(yī)也尚無針對其病因的治療方法,主要通過補硒來調(diào)節(jié)免疫功能。中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎獨具優(yōu)勢,在改善癥狀方面,無論是單獨使用還是中西醫(yī)結合治療,療效皆更優(yōu)于單純口服西藥[2]。本病主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌,可歸屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。疾病早期,以頸前腫大為主要表現(xiàn),病機為痰瘀互結于頸前,以實證為主;病程發(fā)展至后期,患者甲狀腺形態(tài)和功能已發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的改變,出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)癥狀,此時以脾腎陽虛的虛證為主。本病病性虛實夾雜,涉及肝、脾、腎等多個臟腑,纏綿難治。絡脈縱橫交錯,運行氣血,絡病以虛損、瘀滯為特點,與橋本甲狀腺炎病機相合。蟲類藥走竄搜剔,擅長通絡以治療頑疾。本研究從絡病學角度闡述橋本甲狀腺炎的病因病機,并探討蟲類藥治療本病的思路,以期對本病的臨床診療有所裨益。
絡脈,即經(jīng)脈別出的分支,縱橫交錯于全身,狀如網(wǎng)絡。吳以嶺院士[3]基于時間、空間和功能角度,提出了“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”,認為氣血在絡脈中按一定速度和規(guī)律運行輸布于周身。由此,絡脈可分為氣絡(經(jīng)絡之絡)和血絡(脈絡之絡),分別運行經(jīng)氣和血液。根據(jù)絡脈在人體的分布,又可分為淺層體表的陽絡和深層臟腑的陰絡[4]。絡脈細小曲折,氣血運行較緩,故易虛易損易瘀滯,發(fā)而成絡病,病久則難愈。1977年Basedovsky提出了NEI網(wǎng)絡的概念,即神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡中,由各種神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細胞因子等分子進行細胞之間的信息溝通,從而使三大系統(tǒng)形成一個多維立體網(wǎng)絡結構來維持人體穩(wěn)態(tài)。而中醫(yī)學中的“氣”于氣絡中運行,遍布全身,維持人體正常生理功能,抵御外邪侵襲,與NEI網(wǎng)絡的作用具有很強的相關性[5]。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官,從位置上來看,甲狀腺位于頸前區(qū),為任脈、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)所過之處,亦屬督脈分支,又任督二脈分別為“陽脈之海”和“陰脈之?!保?lián)系十二經(jīng),故甲狀腺病變與經(jīng)絡中氣血運行狀況密切相關。而功能方面,甲狀腺對人體的生長發(fā)育、臟腑功能和新陳代謝等具有廣泛的調(diào)節(jié)作用,一旦發(fā)病,癥狀復雜,病程綿長,經(jīng)久難愈,符合絡病“久病入絡”的發(fā)病機理。由此可知,甲狀腺病變多由氣絡受損所致,病位多深入于臟腑之陰絡。而橋本甲狀腺炎是一種常見的甲狀腺疾病,臨床表現(xiàn)以頸前腫大、質(zhì)韌為主要特征,后期常伴見乏力、畏寒、浮腫等癥狀,虛象與瘀滯之象并見,也能體現(xiàn)絡脈易虛易損易瘀滯的病理特點。故當橋本甲狀腺炎患者臨床癥狀難以改善時,可考慮從絡病論治。
2.1 先天稟賦不足——腎絡虧虛 有學者認為,橋本甲狀腺炎與諸多遺傳基因相關,即先天稟賦對該病有一定影響[6]。先天腎精虧虛,則腎絡亦虛,若再感六淫邪氣或內(nèi)傷雜病,一旦邪氣入里侵于腎絡,后雖病情可好轉(zhuǎn),但余邪仍易伏于腎絡。此時正氣若再受損,無力與余邪相抗,則氣血運行受阻,瘀滯于頸前,日久成積,可見頸前腫大;氣血瘀滯而新血不生,使得陽氣更傷,導致畏寒、乏力等甲減的癥狀。
2.2 情志調(diào)節(jié)不暢——肝絡不暢 情志不舒一直被認為是甲狀腺疾病的重要病因之一,有研究顯示橋本甲狀腺炎患者較正常人更容易焦慮和抑郁,以合并甲減的患者為甚[7]。焦慮則易怒,怒而不發(fā)則郁,中醫(yī)認為肝主怒、主藏血又主疏泄?!豆P花醫(yī)鏡》[8]有云:“怒氣泄則肝血必大傷,怒氣郁則肝血又暗損”,常常發(fā)怒則肝火旺盛,肝氣易泄,肝血亦被灼傷,氣血耗傷則運行無力,或是常常怒而不發(fā),則氣郁不疏,同樣會導致氣血運行不暢。絡脈最是細小曲折,其中的氣血運行也最緩慢,而氣血運行不暢所生之瘀血首先阻于肝絡,再逐漸發(fā)展。肝木之邪克制脾土,脾虛不運又生痰,痰瘀互結隨肝木之邪上循肝經(jīng)至頸部,就形成了橋本甲狀腺炎患者典型的頸前腫大之象。因而在使用祛痰消瘀之法治療橋本甲狀腺炎之時,也當重視疏通肝絡之氣血。
2.3 病程纏綿日久——絡脈瘀閉 病程發(fā)展至后期,甲狀腺濾泡結構已經(jīng)大量被破壞,甲狀腺組織纖維化明顯,形成間隔,甲狀腺逐漸萎縮。此時的甲狀腺功能已嚴重受損,臨床可見明顯甲減癥狀。目前已有研究證實纖維化的形成與凝血酶的作用密切相關[9],相當于中醫(yī)學之瘀血積聚。此時病程已較久,久病入絡,痰濁瘀血阻于絡脈,頸部絡脈閉阻,氣血不通,甲狀腺不得濡養(yǎng),故逐漸萎縮。久病及腎,腎絡不得氣血濡養(yǎng),日漸虧虛,傷及先天之元氣,可見畏寒肢涼、腰膝酸軟、疲勞乏力等腎陽虧虛之象。故此時辨證施治,既要化瘀通絡以促進氣血運行,又要兼顧溫腎助陽以緩解患者癥狀。
蟲類藥為血肉有情之品,可走竄于人體全身之經(jīng)絡,既能走表而搜風瀉熱解毒,如蟬蛻、烏梢蛇、白僵蠶等,又能入里而行氣破血散結[10],如土鱉蟲、地龍、蜈蚣等?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有蟲類藥的記載,后世蟲類藥逐漸發(fā)展為治療絡脈重證和頑固難愈之癥的要藥,非草木之品所能替代,可使絡痹易開,結邪易去[11]。
3.1 固本培元,補腎絡之虧虛 除了常見的通絡活血作用以外,還有部分具有補益作用的蟲類藥,如桑螵蛸、龜甲、蛤蚧等。血肉有情之品既能增強補益效果,使補而不滯,又可入絡以溫養(yǎng)修復受損的絡脈。當橋本甲狀腺炎患者后期出現(xiàn)明顯的脾腎陽虛證時,單用植物藥有時難以達到理想的補益效果,甚至是虛不受補。而具有補益作用的蟲類藥物,多入肝腎二經(jīng),可走竄修補深處之絡脈,補益肝腎絡脈之氣血,固本培元,對久病不愈的體虛患者有獨到之功效。賈坤靜等[12]研究表明,各種制法的桑螵蛸皆能改善腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能,其中又以鹽炒桑螵蛸和鹽炒桑螵蛸卵的效果為最佳。
3.2 理氣和血,疏肝絡之不暢 目前臨床上用于理氣和血的中藥,多以植物藥為主,如香附、郁金、合歡皮等,但對于肝絡郁閉之象嚴重的患者,處方中添一二味蟲類藥,如九香蟲加強疏肝之力,或是蜣螂蟲、白僵蠶等祛除肝絡之痰瘀,往往可收獲更好的療效。陸源源等[13]使用的健脾疏肝和絡方中就用有一味九香蟲,疏肝理氣且能溫脾腎之陽,與其余草藥相輔相成,共同調(diào)節(jié)免疫功能,對橋本甲狀腺炎起到良好的治療效果。另外,何澤教授認為橋本甲狀腺炎患者肝郁日久,會化火生風,故常用蟬蛻、僵蠶和刺蒺藜來搜風通絡[14]。
3.3 破血祛瘀,通絡脈之瘀滯 張仲景于《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了多個以蟲類藥為主的經(jīng)典名方,用以活血通絡、化瘀散結,對多種頑疾都有較好的療效[15]。目前現(xiàn)代醫(yī)學研究也已證明多種蟲類藥具有抗凝和抗血栓的作用,可改善患者微循環(huán),抑制纖維化病變[16]。在橋本甲狀腺炎后期纖維化病變明顯之時,不妨考慮使用蜈蚣、土鱉蟲等具有破血逐瘀通絡作用的蟲類藥,可入肝經(jīng)、通肝絡,效專力強。但此時也需要考慮橋本甲狀腺炎患者的體質(zhì)大多偏虛[17],所以在使用蟲類藥時,恐傷氣血,應當考慮制成丸劑或是與其他藥物進行配伍,緩和藥性,以顧護正氣,祛瘀而不傷正。張維麗等[18]就曾使用以蟲類藥為主要成分的通心絡膠囊來治療橋本甲狀腺炎,經(jīng)臨床觀察證明其確能使甲狀腺腫進一步縮小,并能使甲狀腺質(zhì)地變軟,這是單用西藥所無法達到的。朱躍蘭教授在治療痰瘀所致的橋本甲狀腺炎時,也強調(diào)化痰通絡,選用僵蠶、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥治療[19],收效良好。
3.4 引藥入絡,剔絡脈之余邪 蟲類藥物除了自身可走竄人體全身經(jīng)絡,又可作為引經(jīng)藥來引導方劑中其他藥物深入細小絡脈。將蟲類藥與行氣藥配伍,可行絡脈氣血;與活血藥配伍,既可增強活血化瘀之效,又可祛除絡脈中沉積不化的瘀血;與化痰藥配伍,則可搜剔絡脈中的痰邪。痰瘀之邪得化,氣血行之無阻,則癭瘤漸消。臨床應用時,處方中蟲類藥大多僅需一二味,就可使療效明顯提高,由此可知其引經(jīng)作用之必要。如陰建軍[20]治療橋本甲狀腺炎所用的通絡活血湯中,僅一味全蝎,活血化瘀的同時,引諸藥入肝絡,疏散肝絡之瘀,取得良好療效。
穆某,女,32歲。2020年6月16日初診。
主訴:發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常3年余,乏力1年?,F(xiàn)病史:患者于3年前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常,未予系統(tǒng)診治,近1年來自覺乏力,晨起時雙下肢及顏面部浮腫,納差,便微溏,約1~2 d一行,舌質(zhì)黯淡、邊有齒痕,苔薄白、微膩,脈沉細滑。既往無特殊病史。查體:甲狀腺I°腫大,質(zhì)稍韌。輔助檢查:甲狀腺功能示,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.31 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)15.7 pmol/L,第三代促甲狀腺激素(TSH)6.42 mIU/L,甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)552 U/mL,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)42.3 U/mL。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減;中醫(yī)診斷:癭病。辨證屬脾腎陽虛;治以健脾益腎、活血消癭。方選八珍湯合二仙湯加減,處方:
黃芪30 g,桂枝10 g,白芍10 g,當歸12 g,川芎10 g,黨參15 g,白術20 g,茯苓10 g,鬼箭羽15 g,穿山龍15 g,白僵蠶15 g,桑螵蛸20 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g,仙茅10 g,車前子10 g,澤蘭15 g,甘草6 g。30劑,顆粒劑,每日1劑,分2次,開水沖服。
2020年7月14日二診:患者訴乏力較前改善,雙下肢及顏面部浮腫好轉(zhuǎn),食欲較前改善,二便調(diào)。查甲 狀 腺 功 能 示:FT3 4.03 pmol/L,F(xiàn)T4 14.03 pmol/L,TSH 2.817 mIU/L,TgAb 214.9 U/mL,TPOAb 57.4 U/mL。予初診方去桂枝、車前子、澤蘭,30劑。
此后電話隨診,患者訴偶有乏力,雙下肢及顏面部浮腫未再復發(fā),食欲正常,二便調(diào)。
按語:患者初診時詢問知其平素工作壓力較大,時常熬夜,耗傷肝腎精血,飲食不規(guī)律,損傷脾胃之氣。脾腎虧虛,氣血失于運化,津液不得輸布,導致雙下肢及顏面部浮腫;氣血津液運行不暢,日久內(nèi)生痰濁瘀血,循經(jīng)而上,結于頸部而生癭。初診處方以健脾益腎、活血利水為治則。方中四君子湯加黃芪合四物湯去地黃補益氣血;二仙湯去知母、黃柏溫腎助陽;車前子、澤蘭利水消腫;桂枝一方面與白芍配伍取桂枝湯調(diào)和氣血之意,另一方面又能溫化水氣;鬼箭羽、穿山龍活血散結消癭;桑螵蛸入腎絡以溫腎助陽輔助二仙湯;白僵蠶入肝絡以除痰散結加強消癭之力。全方將多個經(jīng)典方劑相配伍,針對患者虛實夾雜的證候,有補有瀉,補而不滯,輔以兩味蟲類藥既是加強藥效,也有引藥入絡之意。二診時患者浮腫癥狀好轉(zhuǎn),故去溫化水氣的桂枝和利水消腫的車前子、澤蘭,繼予30劑調(diào)理患者體質(zhì),最終取得較好療效。