丁環(huán)宇趙 勇左新河，

（1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430074）

橋本甲狀腺炎，即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性疾病，發(fā)病人群以女性為主，且患病率隨年齡增加而升高[1]。目前本病病因與發(fā)病機制仍不明確，西醫(yī)也尚無針對其病因的治療方法，主要通過補硒來調(diào)節(jié)免疫功能。中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎獨具優(yōu)勢，在改善癥狀方面，無論是單獨使用還是中西醫(yī)結合治療，療效皆更優(yōu)于單純口服西藥[2]。本病主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌，可歸屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。疾病早期，以頸前腫大為主要表現(xiàn)，病機為痰瘀互結于頸前，以實證為主；病程發(fā)展至后期，患者甲狀腺形態(tài)和功能已發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的改變，出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）癥狀，此時以脾腎陽虛的虛證為主。本病病性虛實夾雜，涉及肝、脾、腎等多個臟腑，纏綿難治。絡脈縱橫交錯，運行氣血，絡病以虛損、瘀滯為特點，與橋本甲狀腺炎病機相合。蟲類藥走竄搜剔，擅長通絡以治療頑疾。本研究從絡病學角度闡述橋本甲狀腺炎的病因病機，并探討蟲類藥治療本病的思路，以期對本病的臨床診療有所裨益。

1 絡病與甲狀腺疾病

絡脈，即經(jīng)脈別出的分支，縱橫交錯于全身，狀如網(wǎng)絡。吳以嶺院士[3]基于時間、空間和功能角度，提出了“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”，認為氣血在絡脈中按一定速度和規(guī)律運行輸布于周身。由此，絡脈可分為氣絡（經(jīng)絡之絡）和血絡（脈絡之絡），分別運行經(jīng)氣和血液。根據(jù)絡脈在人體的分布，又可分為淺層體表的陽絡和深層臟腑的陰絡[4]。絡脈細小曲折，氣血運行較緩，故易虛易損易瘀滯，發(fā)而成絡病，病久則難愈。1977年Basedovsky提出了NEI網(wǎng)絡的概念，即神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡中，由各種神經(jīng)遞質(zhì)、激素、細胞因子等分子進行細胞之間的信息溝通，從而使三大系統(tǒng)形成一個多維立體網(wǎng)絡結構來維持人體穩(wěn)態(tài)。而中醫(yī)學中的“氣”于氣絡中運行，遍布全身，維持人體正常生理功能，抵御外邪侵襲，與NEI網(wǎng)絡的作用具有很強的相關性[5]。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，從位置上來看，甲狀腺位于頸前區(qū)，為任脈、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)所過之處，亦屬督脈分支，又任督二脈分別為“陽脈之海”和“陰脈之?！保?lián)系十二經(jīng)，故甲狀腺病變與經(jīng)絡中氣血運行狀況密切相關。而功能方面，甲狀腺對人體的生長發(fā)育、臟腑功能和新陳代謝等具有廣泛的調(diào)節(jié)作用，一旦發(fā)病，癥狀復雜，病程綿長，經(jīng)久難愈，符合絡病“久病入絡”的發(fā)病機理。由此可知，甲狀腺病變多由氣絡受損所致，病位多深入于臟腑之陰絡。而橋本甲狀腺炎是一種常見的甲狀腺疾病，臨床表現(xiàn)以頸前腫大、質(zhì)韌為主要特征，后期常伴見乏力、畏寒、浮腫等癥狀，虛象與瘀滯之象并見，也能體現(xiàn)絡脈易虛易損易瘀滯的病理特點。故當橋本甲狀腺炎患者臨床癥狀難以改善時，可考慮從絡病論治。

2 橋本甲狀腺炎的病因病機可歸于“絡”之病

2.1 先天稟賦不足——腎絡虧虛 有學者認為，橋本甲狀腺炎與諸多遺傳基因相關，即先天稟賦對該病有一定影響[6]。先天腎精虧虛，則腎絡亦虛，若再感六淫邪氣或內(nèi)傷雜病，一旦邪氣入里侵于腎絡，后雖病情可好轉(zhuǎn)，但余邪仍易伏于腎絡。此時正氣若再受損，無力與余邪相抗，則氣血運行受阻，瘀滯于頸前，日久成積，可見頸前腫大；氣血瘀滯而新血不生，使得陽氣更傷，導致畏寒、乏力等甲減的癥狀。

2.2 情志調(diào)節(jié)不暢——肝絡不暢 情志不舒一直被認為是甲狀腺疾病的重要病因之一，有研究顯示橋本甲狀腺炎患者較正常人更容易焦慮和抑郁，以合并甲減的患者為甚[7]。焦慮則易怒，怒而不發(fā)則郁，中醫(yī)認為肝主怒、主藏血又主疏泄?！豆P花醫(yī)鏡》[8]有云：“怒氣泄則肝血必大傷，怒氣郁則肝血又暗損”，常常發(fā)怒則肝火旺盛，肝氣易泄，肝血亦被灼傷，氣血耗傷則運行無力，或是常常怒而不發(fā)，則氣郁不疏，同樣會導致氣血運行不暢。絡脈最是細小曲折，其中的氣血運行也最緩慢，而氣血運行不暢所生之瘀血首先阻于肝絡，再逐漸發(fā)展。肝木之邪克制脾土，脾虛不運又生痰，痰瘀互結隨肝木之邪上循肝經(jīng)至頸部，就形成了橋本甲狀腺炎患者典型的頸前腫大之象。因而在使用祛痰消瘀之法治療橋本甲狀腺炎之時，也當重視疏通肝絡之氣血。

2.3 病程纏綿日久——絡脈瘀閉 病程發(fā)展至后期，甲狀腺濾泡結構已經(jīng)大量被破壞，甲狀腺組織纖維化明顯，形成間隔，甲狀腺逐漸萎縮。此時的甲狀腺功能已嚴重受損，臨床可見明顯甲減癥狀。目前已有研究證實纖維化的形成與凝血酶的作用密切相關[9]，相當于中醫(yī)學之瘀血積聚。此時病程已較久，久病入絡，痰濁瘀血阻于絡脈，頸部絡脈閉阻，氣血不通，甲狀腺不得濡養(yǎng)，故逐漸萎縮。久病及腎，腎絡不得氣血濡養(yǎng)，日漸虧虛，傷及先天之元氣，可見畏寒肢涼、腰膝酸軟、疲勞乏力等腎陽虧虛之象。故此時辨證施治，既要化瘀通絡以促進氣血運行，又要兼顧溫腎助陽以緩解患者癥狀。

3 蟲類藥的應用

蟲類藥為血肉有情之品，可走竄于人體全身之經(jīng)絡，既能走表而搜風瀉熱解毒，如蟬蛻、烏梢蛇、白僵蠶等，又能入里而行氣破血散結[10]，如土鱉蟲、地龍、蜈蚣等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有蟲類藥的記載，后世蟲類藥逐漸發(fā)展為治療絡脈重證和頑固難愈之癥的要藥，非草木之品所能替代，可使絡痹易開，結邪易去[11]。

3.1 固本培元，補腎絡之虧虛 除了常見的通絡活血作用以外，還有部分具有補益作用的蟲類藥，如桑螵蛸、龜甲、蛤蚧等。血肉有情之品既能增強補益效果，使補而不滯，又可入絡以溫養(yǎng)修復受損的絡脈。當橋本甲狀腺炎患者后期出現(xiàn)明顯的脾腎陽虛證時，單用植物藥有時難以達到理想的補益效果，甚至是虛不受補。而具有補益作用的蟲類藥物，多入肝腎二經(jīng)，可走竄修補深處之絡脈，補益肝腎絡脈之氣血，固本培元，對久病不愈的體虛患者有獨到之功效。賈坤靜等[12]研究表明，各種制法的桑螵蛸皆能改善腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，其中又以鹽炒桑螵蛸和鹽炒桑螵蛸卵的效果為最佳。

3.2 理氣和血，疏肝絡之不暢 目前臨床上用于理氣和血的中藥，多以植物藥為主，如香附、郁金、合歡皮等，但對于肝絡郁閉之象嚴重的患者，處方中添一二味蟲類藥，如九香蟲加強疏肝之力，或是蜣螂蟲、白僵蠶等祛除肝絡之痰瘀，往往可收獲更好的療效。陸源源等[13]使用的健脾疏肝和絡方中就用有一味九香蟲，疏肝理氣且能溫脾腎之陽，與其余草藥相輔相成，共同調(diào)節(jié)免疫功能，對橋本甲狀腺炎起到良好的治療效果。另外，何澤教授認為橋本甲狀腺炎患者肝郁日久，會化火生風，故常用蟬蛻、僵蠶和刺蒺藜來搜風通絡[14]。

3.3 破血祛瘀，通絡脈之瘀滯 張仲景于《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了多個以蟲類藥為主的經(jīng)典名方，用以活血通絡、化瘀散結，對多種頑疾都有較好的療效[15]。目前現(xiàn)代醫(yī)學研究也已證明多種蟲類藥具有抗凝和抗血栓的作用，可改善患者微循環(huán)，抑制纖維化病變[16]。在橋本甲狀腺炎后期纖維化病變明顯之時，不妨考慮使用蜈蚣、土鱉蟲等具有破血逐瘀通絡作用的蟲類藥，可入肝經(jīng)、通肝絡，效專力強。但此時也需要考慮橋本甲狀腺炎患者的體質(zhì)大多偏虛[17]，所以在使用蟲類藥時，恐傷氣血，應當考慮制成丸劑或是與其他藥物進行配伍，緩和藥性，以顧護正氣，祛瘀而不傷正。張維麗等[18]就曾使用以蟲類藥為主要成分的通心絡膠囊來治療橋本甲狀腺炎，經(jīng)臨床觀察證明其確能使甲狀腺腫進一步縮小，并能使甲狀腺質(zhì)地變軟，這是單用西藥所無法達到的。朱躍蘭教授在治療痰瘀所致的橋本甲狀腺炎時，也強調(diào)化痰通絡，選用僵蠶、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥治療[19]，收效良好。

3.4 引藥入絡，剔絡脈之余邪 蟲類藥物除了自身可走竄人體全身經(jīng)絡，又可作為引經(jīng)藥來引導方劑中其他藥物深入細小絡脈。將蟲類藥與行氣藥配伍，可行絡脈氣血；與活血藥配伍，既可增強活血化瘀之效，又可祛除絡脈中沉積不化的瘀血；與化痰藥配伍，則可搜剔絡脈中的痰邪。痰瘀之邪得化，氣血行之無阻，則癭瘤漸消。臨床應用時，處方中蟲類藥大多僅需一二味，就可使療效明顯提高，由此可知其引經(jīng)作用之必要。如陰建軍[20]治療橋本甲狀腺炎所用的通絡活血湯中，僅一味全蝎，活血化瘀的同時，引諸藥入肝絡，疏散肝絡之瘀，取得良好療效。

4 驗案舉隅

穆某，女，32歲。2020年6月16日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常3年余，乏力1年?，F(xiàn)病史：患者于3年前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，未予系統(tǒng)診治，近1年來自覺乏力，晨起時雙下肢及顏面部浮腫，納差，便微溏，約1～2 d一行，舌質(zhì)黯淡、邊有齒痕，苔薄白、微膩，脈沉細滑。既往無特殊病史。查體：甲狀腺I°腫大，質(zhì)稍韌。輔助檢查：甲狀腺功能示，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.31 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.7 pmol/L，第三代促甲狀腺激素（TSH）6.42 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）552 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）42.3 U/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減；中醫(yī)診斷：癭病。辨證屬脾腎陽虛；治以健脾益腎、活血消癭。方選八珍湯合二仙湯加減，處方：

黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，當歸12 g，川芎10 g，黨參15 g，白術20 g，茯苓10 g，鬼箭羽15 g，穿山龍15 g，白僵蠶15 g，桑螵蛸20 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，車前子10 g，澤蘭15 g，甘草6 g。30劑，顆粒劑，每日1劑，分2次，開水沖服。

2020年7月14日二診：患者訴乏力較前改善，雙下肢及顏面部浮腫好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，二便調(diào)。查甲 狀 腺 功 能 示：FT3 4.03 pmol/L，F(xiàn)T4 14.03 pmol/L，TSH 2.817 mIU/L，TgAb 214.9 U/mL，TPOAb 57.4 U/mL。予初診方去桂枝、車前子、澤蘭，30劑。

此后電話隨診，患者訴偶有乏力，雙下肢及顏面部浮腫未再復發(fā)，食欲正常，二便調(diào)。

按語：患者初診時詢問知其平素工作壓力較大，時常熬夜，耗傷肝腎精血，飲食不規(guī)律，損傷脾胃之氣。脾腎虧虛，氣血失于運化，津液不得輸布，導致雙下肢及顏面部浮腫；氣血津液運行不暢，日久內(nèi)生痰濁瘀血，循經(jīng)而上，結于頸部而生癭。初診處方以健脾益腎、活血利水為治則。方中四君子湯加黃芪合四物湯去地黃補益氣血；二仙湯去知母、黃柏溫腎助陽；車前子、澤蘭利水消腫；桂枝一方面與白芍配伍取桂枝湯調(diào)和氣血之意，另一方面又能溫化水氣；鬼箭羽、穿山龍活血散結消癭；桑螵蛸入腎絡以溫腎助陽輔助二仙湯；白僵蠶入肝絡以除痰散結加強消癭之力。全方將多個經(jīng)典方劑相配伍，針對患者虛實夾雜的證候，有補有瀉，補而不滯，輔以兩味蟲類藥既是加強藥效，也有引藥入絡之意。二診時患者浮腫癥狀好轉(zhuǎn)，故去溫化水氣的桂枝和利水消腫的車前子、澤蘭，繼予30劑調(diào)理患者體質(zhì)，最終取得較好療效。