李志鵬 于麗雅

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130117）

《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也”，認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng)，眩暈發(fā)病，風(fēng)居其首，提出“無(wú)風(fēng)不作眩”?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝之間關(guān)系密切?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，為后世“無(wú)虛不作?！钡於死碚摶A(chǔ)。東漢醫(yī)家張仲景以六經(jīng)論傷寒，以臟腑辨雜病，在其著作《傷寒雜病論》和《金匱要略》中多次提及眩暈的診治，開(kāi)啟經(jīng)方辨治眩暈的先河。至金元時(shí)期，人們對(duì)眩暈有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，劉完素倡導(dǎo)“六氣皆能化火”“五志過(guò)極皆為熱甚”，主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從“風(fēng)火”立論，創(chuàng)立“火證眩暈”說(shuō)。朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為眩暈病因并非肝木之風(fēng)、外中之風(fēng)而致，乃為痰挾氣虛并火，強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作?！?。明代醫(yī)家張介賓則認(rèn)為“陽(yáng)非有余，陰本不足”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”[1]。

葉天士總結(jié)前賢辨治眩暈的經(jīng)驗(yàn)，不拘于風(fēng)、火、痰、虛等學(xué)說(shuō)，立足于中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想，博采眾家之長(zhǎng)，兼收并蓄，針對(duì)不同病因采用不同的治療方法?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》中辨眩暈病因?yàn)樘怠L(fēng)、火、熱、虛，涉及肝、膽、脾、胃、腎等多個(gè)臟腑，病因之間常相互兼夾、轉(zhuǎn)化，形成虛實(shí)夾雜的證候。本文基于《臨證指南醫(yī)案》，將葉天士辨治眩暈的證治規(guī)律總結(jié)如下。

1 審證求因，癥因相宜

1.1 痰濁中阻，風(fēng)火挾痰 朱丹溪強(qiáng)調(diào)痰飲是眩暈的重要致病因素，提出“無(wú)痰不作眩”理論[2]。葉天士繼承其思想，認(rèn)為中焦脾胃虛弱，運(yùn)化功能減退，水濕停聚中焦，煉化為痰，痰性黏膩，易阻滯氣機(jī)，見(jiàn)脘中不爽、胸痹窒塞，若氣機(jī)閉塞，郁而化火，火乘風(fēng)勢(shì)，挾痰上蒙清竅，可致眩暈。葉天士指出痰飲常挾火并風(fēng)上蒙清竅，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“痰多，脘中不爽，煩則火升眩暈”，“痰多作?！保熬瓶椭刑?，痰暈”等[3]29。

1.2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，化熱傷津 風(fēng)作為六淫邪氣之首，百病之長(zhǎng)，常挾其他邪氣上擾清竅?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！笨梢?jiàn)，外感風(fēng)邪為引起眩暈的重要誘因。肝為風(fēng)木之臟，將軍之官，體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，其病機(jī)變化易動(dòng)風(fēng)化風(fēng)，“風(fēng)氣通于肝”，“風(fēng)勝則動(dòng)”，因此，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是引起眩暈的病因基礎(chǔ)。葉天士在此基礎(chǔ)上總結(jié)肝風(fēng)致眩理論，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)指出肝喜條達(dá)而惡抑郁，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，升發(fā)陽(yáng)氣，若情志不遂或憂郁惱怒太過(guò)，則氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火，風(fēng)助火勢(shì)，氣火上逆，劫爍津液，使人頭暈、喉舌干涸等[4]。若脾土被肝木所克，陽(yáng)明失降，則易發(fā)嘔吐，如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“肝風(fēng)動(dòng)逆不熄，頭暈”，“氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐”[3]30。

1.3 氣血虧虛，陰不制陽(yáng) 張介賓認(rèn)為眩暈一證，因虛而致者十居八九，因痰因火而致者不過(guò)一二，強(qiáng)調(diào)體虛乃眩暈的主要病因[5]。葉天士領(lǐng)悟其精髓，認(rèn)為年老體衰或久患虛勞之人，必氣血虧虛，肝主藏血，血虧不能滋養(yǎng)肝木，易引發(fā)肝陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)內(nèi)逆，此肝陰不能制陽(yáng)之故。葉氏秉承“陽(yáng)非有余，陰本不足”之思想，亦注重陰陽(yáng)之間的平衡制化關(guān)系，指出陰虛陽(yáng)升，化風(fēng)上冒可引發(fā)眩暈，如《臨證指南醫(yī)案》中記載的“煩勞，陽(yáng)氣大動(dòng)，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈”等[3]31。

1.4 腎精不足，水不涵木 葉氏在總結(jié)張介賓“下虛致?！崩碚摰幕A(chǔ)上，指出腎氣衰竭之人病眩暈，當(dāng)為標(biāo)實(shí)本虛之候。腎為先天之本，若腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，熱化內(nèi)風(fēng)，漸蒙清竅，可發(fā)眩暈。葉天士強(qiáng)調(diào)，“下虛致眩”乃本虛于下、陽(yáng)熱化風(fēng)于上之上實(shí)下虛之證，如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“此上實(shí)下虛，腎氣衰，不主攝納，肝風(fēng)動(dòng)，清竅漸蒙”，“此絡(luò)脈中熱，陽(yáng)氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒，是根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上”等[3]31。

2 從因論治，方隨法出

2.1 上熱治膽——化痰清熱，息風(fēng)緩暈 怪病皆由痰作祟，痰飲既是機(jī)體水液代謝的病理產(chǎn)物，也是眩暈的致病因素，《臨證指南醫(yī)案·眩暈》中涉及痰飲為病共有6處，且多夾雜其他病理因素。若痰、火、風(fēng)相兼，宜以羚羊角、山梔、連翹、天花粉、菊花清瀉上焦竅絡(luò)之熱，此為“上熱治膽”之法，再配以半夏曲、橘紅、茯苓、陳皮、薏苡仁健脾化痰祛濕，以天麻、鉤藤、白蒺藜息風(fēng)寧暈。中焦脾胃為生痰之源，痰多者當(dāng)理陽(yáng)明，宜二陳湯加白術(shù)或外臺(tái)茯苓飲加姜汁、竹瀝消痰和中。痰飲致病廣泛，癥狀百出，若痰飲合并內(nèi)風(fēng)，可阻滯經(jīng)絡(luò)，加之春時(shí)地氣上升，助風(fēng)內(nèi)沸，則可見(jiàn)言語(yǔ)不利、下肢痿軟之“風(fēng)痱”。

2.2 痰多理中——平肝潛陽(yáng)，滋陰健脾 肝木屬風(fēng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，葉天士秉承《內(nèi)經(jīng)》之意，認(rèn)為頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆清空之竅，若肝陽(yáng)上亢，氣火上升，則有暈冒跌仆之虞，治宜平肝[6]。若肝風(fēng)內(nèi)沸，灼傷陰津，當(dāng)以生地黃、天冬、麥冬、牡丹皮、生白芍、阿膠滋其陰血；若內(nèi)風(fēng)動(dòng)逆不息，則以牡蠣、紫石英、霜桑葉、甘菊花平肝潛陽(yáng)；肝體陰而用陽(yáng)，治療肝陽(yáng)上亢除平肝潛陽(yáng)外，還需兼顧肝陰，當(dāng)用山萸肉、首烏、桑椹、黑芝麻、牛膝之品；葉氏還指出，肝木上逆，易克伐脾土，使脾胃運(yùn)化功能失司，痰濁內(nèi)生，若因肝陽(yáng)上亢所致眩暈而兼有痰多者，治當(dāng)兼顧脾胃，當(dāng)以橘紅、南棗、茯神等健中補(bǔ)土，此為葉氏“痰多理中”思想的具體體現(xiàn)，“治痰須健中，熄風(fēng)可緩暈”[3]30。

2.3 調(diào)和陰陽(yáng)——補(bǔ)益氣血，育陰斂陽(yáng) 氣血是生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，機(jī)體四肢百骸均賴氣血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能，年高體弱或久病之人氣血虛弱，易發(fā)煩躁，煩則陽(yáng)動(dòng)于內(nèi)，變化為風(fēng)，致生眩暈。葉氏認(rèn)為治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血為要，以熟地黃、淡菜膠、阿膠、龜甲膠、山藥漿丸、柏子仁、三角胡麻等滋陰養(yǎng)血；陰虛不能斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮動(dòng)易化風(fēng)上冒，治以五味子、遠(yuǎn)志、靈磁石、生牡蠣等平肝潛陽(yáng)。葉氏既重視氣血的重要性，亦不忘陰陽(yáng)之間平衡互制，補(bǔ)益氣血之時(shí)，佐以介類沉潛真陽(yáng)，咸酸之味育陰斂陽(yáng)[7]，為張氏“無(wú)虛不作?！崩碚撟髁诉M(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明，豐富了臨證辨治眩暈的理論。

2.4 下虛補(bǔ)肝——補(bǔ)腎益精，滋水涵木 腎與肝的關(guān)系猶如水與木，肝木之所以能生長(zhǎng)條達(dá)，疏泄有度，皆賴腎水的滋養(yǎng)，若腎精虧虛，肝木無(wú)滋，則疏泄失度，肝風(fēng)躁動(dòng)，上沖清竅，致生眩暈。葉天士認(rèn)為此為上實(shí)下虛之證，治宜滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽(yáng)，又因腎宜溫之，肝宜涼之，故當(dāng)以溫納佐涼，方選附子都?xì)馔杓榆嚽白?、淡天冬。正如張介賓所云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，也體現(xiàn)了葉氏“下虛補(bǔ)肝”的辨治理念。

3 觸類引伸，立法鮮明

3.1 臨證施藥，四時(shí)有別 葉天士臨證施藥，非常重視四時(shí)與用藥之間的關(guān)系。如春日地氣上升，萬(wàn)物復(fù)蘇，肝木隨之升發(fā)暢達(dá)，最易引發(fā)肝陽(yáng)上亢，克伐脾土，使內(nèi)風(fēng)挾痰上擾而發(fā)眩暈，故春時(shí)辨治當(dāng)先安未受邪之地，后佐平肝之品，如江五十案中，葉氏以半夏、橘紅、茯苓、薏苡仁、炙甘草健中補(bǔ)脾，佐以天麻、白蒺藜平抑肝陽(yáng)[3]29。夏季多熱盛，易耗傷陰津，當(dāng)以生地黃、天冬、麥冬、白芍、黃菊花等生津益氣清熱為主。秋令多燥，可傷津化火，當(dāng)以羚羊角、玄參心、連翹心清熱涼血，鮮生地、石菖蒲、天花粉、川貝母滋陰潤(rùn)燥。隆冬大寒，陽(yáng)氣不藏，腎不攝納，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，漸蒙清竅，當(dāng)以附子、熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、石斛等滋補(bǔ)肝腎為要。

3.2 不嫌立異，病久入絡(luò) 葉天士提出“久病入絡(luò)”，辨治頑固性眩暈也從“絡(luò)脈中熱，陽(yáng)氣變現(xiàn)”入手。在王六三醫(yī)案中，葉氏認(rèn)為用辛、甘、寒性藥物治療眩暈后，雖然癥狀得以緩解，然而病久入絡(luò)，熱留絡(luò)脈，可引發(fā)陽(yáng)氣變動(dòng)，化風(fēng)上冒，治療以羚羊角、玄參心、連翹心等清絡(luò)脈郁熱為主[3]31；又如某二四案中，患者素有暈厥，煩勞即發(fā)，據(jù)述幼年即然，可見(jiàn)病久入絡(luò)，當(dāng)以緩圖，藥用熟地黃、龜甲、牡蠣、天冬、山萸肉等滋養(yǎng)肝腎、益精填髓為主[3]31。葉天士注重病久入絡(luò)理論，對(duì)臨床辨治頑固性眩暈有很高的指導(dǎo)價(jià)值，特別是熱郁于絡(luò)，“化風(fēng)上冒”的辨治思想，值得后人仔細(xì)揣摩。

3.3 標(biāo)本分治，緩急分明 眩暈病因復(fù)雜，涉及風(fēng)、火、痰、虛等多種病理因素，且病性虛實(shí)兩端，若為虛證當(dāng)宜緩補(bǔ)，若為實(shí)邪則必先去其實(shí)，若為先天腎氣衰竭，必當(dāng)回陽(yáng)固脫。葉天士對(duì)于眩暈急癥，重視標(biāo)本分治，緩急分明，如：某案，患者肝陽(yáng)上亢，氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐，治當(dāng)先鎮(zhèn)肝陽(yáng)，后安陽(yáng)明[3]30；王六三案，患者熱留絡(luò)脈，陽(yáng)氣變現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)上冒，上實(shí)下虛，治宜先清標(biāo)恙，后補(bǔ)下虛[3]31；李七三案，患者年高腎衰，頭暈跗腫，不能健步，治當(dāng)以附子、五味子溫固其陽(yáng)，后宜平肝息風(fēng)[3]31。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》病案的分析，發(fā)現(xiàn)葉氏熟知前賢治眩理論，蘊(yùn)蓄于胸中而活用于臨床，足以上紹軒岐，下開(kāi)來(lái)者。眩暈一證，病因多途，葉氏宗前賢而參己見(jiàn)，提出“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”理論，與痰、火、虛理論錯(cuò)綜融貫，相輔相成。治療上巧辨病機(jī)，洞悉原委，其“上熱治膽”“痰多理中”“下虛補(bǔ)肝”之法為臨床治療眩暈一大特色。葉氏臨證施藥，亦注重時(shí)令節(jié)氣對(duì)人體的影響，根據(jù)不同的氣候靈活用藥，處方調(diào)劑，無(wú)不奏效?！熬貌∪虢j(luò)”是葉天士著名論點(diǎn)之一，為臨證辨治眩暈另辟蹊徑，獨(dú)樹一幟。若遇復(fù)雜病癥，當(dāng)秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的思想，切不可本末倒置，致生他患。葉天士辨治眩暈理念對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，如：近代醫(yī)家周筱齋認(rèn)為眩暈當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)為主；陳玉峰主張審證求因，分清虛實(shí)；于己百、李壽山則認(rèn)為眩暈病性為本虛標(biāo)實(shí)；當(dāng)代醫(yī)家孔伯華、程門雪、任繼學(xué)等，基于葉氏“久病入絡(luò)”的思想進(jìn)一步深入研究，使之形成完整的科學(xué)理論體系[8]。