逄 靜 尹洪娜 夏昆鵬 孫忠人

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

近年來，由于高致殘率和高治療費(fèi)用，脊髓損傷越來越受到人們的關(guān)注[1]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最常見的臨床并發(fā)癥，其引起的尿路感染、腎積水等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[2-3]。西醫(yī)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、清潔間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等手段，有一定療效。近年來，運(yùn)用中藥、針灸等特色療法干預(yù)本病，獲得了較好的療效[4]。本研究我們?cè)谇鍧嶉g歇導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，評(píng)價(jià)俞募配穴穴位埋線療法對(duì)患者膀胱功能恢復(fù)的干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）病房及門診確診為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者61例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配信封取號(hào)的方法分為治療組31例與對(duì)照組30例。治療組男25例，女6例；平均年齡（51.21±7.47）歲；平均病程（5.72±9.23）周；損傷部位在頸髓6例，胸髓8例，腰骶髓17例；根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)（ASIA分級(jí)）B級(jí)10例，C級(jí)7例，D級(jí)14例。對(duì) 照 組 男20例，女10例；平均年齡（50.32±10.65）歲；平均病程（6.15±7.16）周；損傷部位在頸髓10例，胸髓12例，腰 骶 髓8例；ASIA分 級(jí)B級(jí)10例，C級(jí)8例，D級(jí)12例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)號(hào)：2021-K151）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓損傷診斷參照2011年ASIA制定的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；神經(jīng)源性膀胱診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南：2011版》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合脊髓損傷和神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡在18～70歲，包括上下限；術(shù)后脊柱穩(wěn)定，可正常開始康復(fù)訓(xùn)練；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心肺功能不全，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病、認(rèn)知障礙者；合并馬尾、圓錐損傷或者尿道出口梗阻者；已行膀胱造瘺術(shù)、尿道括約肌切開術(shù)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不能配合治療者；治療期間病情加重者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 （1）基礎(chǔ)治療。根據(jù)具體病情給予藥物、肢體訓(xùn)練、物理因子等常規(guī)針對(duì)脊髓損傷的治療。（2）清潔間歇導(dǎo)尿并制定飲水計(jì)劃[8]。治療前排空尿液，患者定時(shí)定量飲水，使用無菌導(dǎo)尿管，每日飲水量應(yīng)限制在1500～2000 mL，并于06∶00～20∶00平均分配飲水量，每次不超過400 mL；睡前3 h避免飲水；指導(dǎo)患者不要飲用利尿飲品，避免食用引起口干的食物。自主排尿100 mL以下，殘余尿量300 mL以上者，每6 h予導(dǎo)尿1次；自主排尿100～200 mL，殘余尿量200～300 mL者，每8 h予導(dǎo)尿1次；自主排尿200～300 mL，殘余尿量100～200 mL者，每日予導(dǎo)尿1～2次；當(dāng)殘余尿量小于100 mL，可停止導(dǎo)尿。清潔間歇導(dǎo)尿由專業(yè)的護(hù)理人員操作。（3）膀胱功能訓(xùn)練[9]。盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者腹式呼吸，交替收縮放松肛門括約肌，持續(xù)10 s，每30次為1組，每日3次；反射性排尿：指導(dǎo)患者家屬輕叩恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、運(yùn)用流水聲刺激，目的是誘發(fā)排尿的敏感點(diǎn)，從而建立反射性排尿。膀胱功能訓(xùn)練由專業(yè)且固定的康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，每日1次。治療90 d后觀察療效。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用俞募配穴穴位埋線療法。取穴：腎俞（雙側(cè)）、膀胱俞（雙側(cè)）、中極、關(guān)元。操作：選取7號(hào)埋線針，3號(hào)聚乙交酯-丙交酯（polyglycollide-lactide，PGLA）可吸收性外科縫線，患者先取仰臥位，后取俯臥位。穴位處常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)者左手拇指定點(diǎn)并按壓固定皮膚，右手拇指、食指持穿有PGLA可吸收性外科縫線的埋線針，右手中指及無名指指端支于操作點(diǎn)旁，將埋線針快速刺入皮膚，緩慢推進(jìn)到達(dá)有效深度，將埋線針旋轉(zhuǎn)360°，然后緩慢退出埋線針，用無菌干棉球按壓針孔止血。貼醫(yī)用創(chuàng)口貼24 h，防止感染。每10 d治療1次，入組90 d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排尿情況與膀胱功能 2組患者于治療前及療程結(jié)束后記錄日均單次排尿量、日均排尿次數(shù)、日導(dǎo)尿次數(shù)，并使用NDLY11系列尿動(dòng)力學(xué)分析儀進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估膀胱功能（包括排尿期最大膀胱容量、殘余尿量、排尿期最大尿流率和排尿期最大逼尿肌壓力）。

3.1.2 尿路感染發(fā)生率 分別于治療前1日和治療第30、60、90日晨起取2組患者清潔中段尿，采用優(yōu)利特尿液分析儀URIT-500B對(duì)2組患者進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)，以高倍鏡下白細(xì)胞數(shù)超過5個(gè)為發(fā)生尿路感染，計(jì)算2組患者尿路感染發(fā)生率。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2013版《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》[10]擬定。痊愈：可自主排尿，殘余尿量＜50 mL；顯效：可以自行排尿，殘余尿量50～100 mL；有效：治療后有時(shí)能自行排尿，殘余尿量100～200 mL；無效：治療后殘余尿量＞200 mL或不能自行排尿，癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示。滿足正態(tài)性、方差齊性者，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組 t 檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性、方差齊性者，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前與療程結(jié)束后排尿情況比較 治療前2組患者日均單次排尿量、日均排尿次數(shù)、日均導(dǎo)尿次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后2組患者上述指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.05）；治療組日均單次排尿量、日均排尿次數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），日均導(dǎo)尿次數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前與療程結(jié)束后排尿情況比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前與療程結(jié)束后排尿情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組療程結(jié)束后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 日均單次排尿量/（mL/次）日均排尿次數(shù)/（次/d） 日均導(dǎo)尿次數(shù)/（次/d）治療組 31 治療前 152.34±30.91 1.52±2.05 5.98±2.97療程結(jié)束后 328.68±60.27*# 6.07±2.17*# 2.94±2.25*對(duì)照組 30 治療前 153.57±32.24 1.50±2.03 5.75±2.86療程結(jié)束后 215.32±56.12* 4.27±2.04* 2.87±2.31*

3.4.2 2組患者治療前與療程結(jié)束后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組患者尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后，2組患者尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05）；治療組患者排尿期最大膀胱容量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），殘余尿量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），排尿期最大尿流率、排尿期最大逼尿肌壓力與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前與療程結(jié)束后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前與療程結(jié)束后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組療程結(jié)束后比較，#P＜0.05。1 cmH2O≈0.098 kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 排尿期最大膀胱容量/mL 殘余尿量/mL 排尿期最大尿流率/（mL/s）排尿期最大逼尿肌壓力/cmH2O治療組 31治療前 260.24±18.38 245.69±28.51 6.87±0.59 65.27±6.98療程結(jié)束后 289.61±9.36*# 108.16±15.67*# 10.81±1.08* 59.67±3.25*對(duì)照組 30治療前 259.04±17.24 246.27±27.34 6.78±0.62 65.16±6.87療程結(jié)束后 263.15±9.34* 151.37±17.34* 10.34±1.29* 60.23±3.21*

3.4.3 2組患者治療前與治療期間尿路感染發(fā)生率比較 治療第60、90日，治療組患者尿路感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前與治療期間尿路感染發(fā)生率比較

3.4.4 2組患者臨床療效比較 療程結(jié)束后，治療組總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較 單位：例

4 討論

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，常以儲(chǔ)尿和排尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可進(jìn)展為尿毒癥，導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，尋求有效手段治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，對(duì)于改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量有著重要的意義。

目前西醫(yī)臨床多通過清潔間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、膀胱功能訓(xùn)練來改善膀胱控尿的功能。其中清潔間歇導(dǎo)尿是臨床治療的首選方法，不僅可以間歇性擴(kuò)張膀胱，還能減少尿路感染的發(fā)生[11]。膀胱功能訓(xùn)練可以促進(jìn)患者恢復(fù)控尿、排尿能力，但是改善膀胱功能較為緩慢[12]。中醫(yī)康復(fù)學(xué)科多采用針刺、艾灸、中藥等方法配合西醫(yī)康復(fù)療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，中西醫(yī)各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)于改善膀胱殘余尿量、逼尿肌壓力、最大尿流率等療效顯著[13]。本研究采用俞募配穴法將PGLA線體埋入穴位中治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，獲得了較好的療效。埋線療法通過埋入穴位線體的持續(xù)刺激作用，將針刺的留針理論與現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有著治療時(shí)間長(zhǎng)、刺激量大、操作方便等優(yōu)勢(shì)?！鹅`樞·終始》曰：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！毖ㄎ宦窬€通過線體在體內(nèi)逐漸軟化、分解、液化、吸收以達(dá)到對(duì)穴位的持久刺激作用，能夠激發(fā)腧穴得氣的感應(yīng)，從而起到調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用[14]。目前，穴位埋線這種治療方法彌補(bǔ)了一般針刺療效不持久、作用時(shí)間短的劣勢(shì)，避免了口服藥物的副作用，在臨床中廣泛應(yīng)用[15]。本研究使用的PGLA線體在體內(nèi)最終分解為二氧化碳和水，克服了傳統(tǒng)羊腸線的排異反應(yīng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性受到了一致好評(píng)[16-18]。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“遺溺”范疇，《素問·宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，而脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱也符合中醫(yī)“痿病”范疇，其病位在膀胱，又因外傷致瘀血阻滯督脈，腎氣不固，腎與膀胱相表里，膀胱氣化不利，發(fā)為本病。本研究依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的治療原則，選取腹部募穴和背部背俞穴，達(dá)到培元固本、疏通經(jīng)絡(luò)、通利小便的目的。俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，募穴是臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，均分布于軀干部，與臟腑關(guān)系密切。選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腎俞、膀胱俞和任脈要穴中極、關(guān)元，前后呼應(yīng)，一陰一陽(yáng)，配合使用。調(diào)理陰陽(yáng)，充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀和陰陽(yáng)理論的應(yīng)用，也是偶刺的配穴方法?！稑?biāo)幽賦》云：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微”，說明俞募配穴法已廣泛運(yùn)用于多種疾病的治療之中[19]。本研究結(jié)果表明，在清潔間歇導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱可以有效提高日均單次排尿量、日均排尿次數(shù)，改善患者排尿期最大膀胱容量、殘余尿量水平，并且可以減少尿路感染發(fā)生率，提高臨床療效，提示俞募配穴穴位埋線療法療效確切，可有效改善膀胱功能，控制尿路感染。推測(cè)俞募配穴穴位埋線療法可以通過其長(zhǎng)效針感的作用，增加膀胱順應(yīng)性，增加膀胱的最大容量，從而提高膀胱的控尿能力，以改善膀胱功能。

下一步擬擴(kuò)大樣本量，開展多中心臨床研究，制訂遠(yuǎn)期隨訪計(jì)劃，進(jìn)一步論證俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效，并探索其治療機(jī)制。