惠媛春,原飛虎,指導(dǎo)老師:王樹(shù)國(guó)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024;3.山西省針灸醫(yī)院,山西 太原 030006)

胃脘痛,又稱(chēng)胃痛,是各種致病因素致胃脘部發(fā)生進(jìn)行性損害而出現(xiàn)的以上腹部近心窩處疼痛為主要表現(xiàn)的臨床常見(jiàn)病證,也是一個(gè)主要癥狀,常伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。近年來(lái),隨著人們生活節(jié)奏的加快,受社會(huì)、生活壓力等多方面的影響,胃痛發(fā)病率不斷上升[1]。

王樹(shù)國(guó)系山西中醫(yī)藥大學(xué)第三中醫(yī)院針灸四科主任,碩士研究生導(dǎo)師,其擅長(zhǎng)治療脾胃病、腎病及多種疑難雜病。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,脾失散精,或胃腐熟失司,使水谷不化,氣血津液久聚,化為痰濕、瘀血、氣滯等濁陰性質(zhì)的病理產(chǎn)物,致脾不升清、胃不降濁,而出現(xiàn)胃脘部疼痛。?素問(wèn)·六節(jié)藏象論?言:“凡十一臟,取決于膽也。”肝為膽之母,故肝升發(fā)失暢,則脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,胃脘痛的根本病機(jī)為肝失升發(fā)、陰濁阻胃,又因肝升發(fā)之性屬陽(yáng),進(jìn)而提出了治療胃脘痛的治療大法,即升肝陽(yáng)、化濁陰,升肝陽(yáng)可化濁陰,化濁陰有利于升肝陽(yáng),是中醫(yī)陰陽(yáng)同調(diào)的有機(jī)結(jié)合。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為濁陰是胃痛的主要病理因素,濁陰為陰邪,易阻滯氣機(jī)的正常升降出入,故在升肝陽(yáng)基礎(chǔ)上采用行氣、利濕、化瘀、清熱、補(bǔ)虛之法,達(dá)到濁陰?kù)?、氣機(jī)暢而胃痛消的目的。現(xiàn)將王樹(shù)國(guó)主任治療胃脘痛的用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 升陽(yáng)化濁——改良砂半理中湯

王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,肝體陰而用陽(yáng),其性升發(fā),主疏泄,可調(diào)節(jié)全身氣機(jī),使五臟氣機(jī)通暢而發(fā)揮正常的生理功能。胃腐熟水谷及通降功能亦需要肝疏泄功能的調(diào)節(jié),因肝失疏泄,升發(fā)不及,致脾升胃降失司,中焦氣機(jī)失于宣降,氣機(jī)阻滯,不通則痛;中焦氣機(jī)阻滯,水谷停滯胃脘成為濁陰之邪,濁陰阻胃,使胃體失養(yǎng),不榮則痛,亦可發(fā)為胃脘痛。治療當(dāng)以健脾化濁、疏肝和胃為主,脾健則濁陰得化,疏肝則肝陽(yáng)得升,如此濁陰得降、氣機(jī)調(diào)暢、胃體得養(yǎng)而胃痛則緩。故胃脘痛因肝失升發(fā)、陰濁阻胃所致者,治療上多以改良砂半理中湯(半夏、枳實(shí)、香附、砂仁、白術(shù)、茯苓)加減治療。其中半夏與茯苓配伍可化痰濁、降逆氣,枳實(shí)與香附配伍可破氣滯、疏肝陽(yáng),砂仁與白術(shù)配伍可健運(yùn)脾胃,如此肝陽(yáng)升、脾胃健、痰濁化、逆氣降而陰濁得化,氣機(jī)得暢,肝陽(yáng)得升,胃痛消。

2 兼夾實(shí)邪,辨證化裁

2.1 濕邪內(nèi)生——厚樸、薏苡仁 ?臨證指南醫(yī)案·胃脘痛?曰:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀。”肝氣不疏及脾陽(yáng)不運(yùn)則陰濁內(nèi)生,滲而為濕,濕為陰邪,阻滯氣機(jī),導(dǎo)致肝脾胃功能失常,肝不疏、脾不運(yùn)、胃不降,發(fā)為胃痛,故治療當(dāng)以祛濕邪為主。王樹(shù)國(guó)主任在臨床中見(jiàn)胃脘痛濕邪內(nèi)生者多加厚樸5～15g、薏苡仁15～25g?？嗄芙的茉餄?辛能行氣之郁滯,溫能化陰寒之邪;甘能緩拘急攣縮之痛,淡能滲濕,涼能解余熱。厚樸味辛、苦,性溫,可燥濕降氣而散陰寒,薏苡仁味甘淡而性涼,可緩急滲濕以防厚樸燥太過(guò)傷陰生內(nèi)熱,如此,則濕邪除、氣機(jī)暢,胃痛自解。藥理研究表明,厚樸有促進(jìn)胃腸排空的作用,其主干、枝與根皮及花與葉的水提取液還有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[2-3];薏苡仁抗性淀粉可抑制致病菌或潛在致病菌增長(zhǎng)[4]。臨床中,王樹(shù)國(guó)主任針對(duì)胃痛兼濕寒熱的不同,選擇厚樸、薏苡仁配伍的用藥比例也不相同。若寒重者,厚樸與薏苡仁的配伍比例為2∶1;若熱重者,厚樸與薏苡仁的配伍比例為1∶2。若郁久化熱而濕熱較重者,則在厚樸、薏苡仁基礎(chǔ)上加用黃芩;若濕聚而成痰濁者,則加入竹茹、陳皮化痰濁。

2.2 氣滯不行——延胡索、郁金 ?沈氏尊生書(shū)·胃痛?言:“唯肝氣相乘胃為尤甚,以木性暴,且正克也?！备螝馍l(fā),主疏泄一身氣機(jī),太過(guò)或不及均會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失常,太過(guò)則氣失沉降而上逆,不及則氣失運(yùn)而停滯不行?！爸胃慰梢园参浮薄爸挝覆〔焕須夥瞧渲我病?肝疏泄功能正常,則胃氣通降,故王樹(shù)國(guó)主任在治療氣滯所致胃脘痛時(shí),多加延胡索、郁金二藥。?醫(yī)學(xué)啟源?載延胡索:“治脾胃氣結(jié)滯不散,主虛勞冷瀉,心腹痛,下氣消食。”?景岳全書(shū)?載郁金“善下氣,破惡血,去血積……單用治婦人冷氣血積,結(jié)聚氣滯,心腹疼痛”。二藥合用,則氣行而氣機(jī)暢,胃痛自減。研究表明,延胡索對(duì)胃酸分泌具有較強(qiáng)的抑制作用,延胡索乙素可通過(guò)阻滯脊髓上D 2受體達(dá)到止痛作用[5-6];郁金中的醋酸乙酯提取物有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[7]。臨床中,伴寒凝者,可加高良姜;伴氣虛者,可加黨參;化熱者,可加黃芩。?滇南本草?載白芍“泄脾熱,止腹疼,止水瀉,收肝氣逆疼,調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血,疏經(jīng)降氣,止肝氣疼痛”。肝氣過(guò)盛者,可加白芍平肝、斂陰柔肝,除肝氣余熱,則肝氣柔而痛自消。若氣滯久而伴血瘀者,可加丹參、當(dāng)歸。

2.3 寒邪傷胃——高良姜為主 寒為陰邪,最易傷及人體陽(yáng)氣,陽(yáng)氣傷則腐熟水谷力弱,水谷不腐則停滯于胃腑;寒性收引,胃絡(luò)受寒則筋脈收引攣縮,氣血不充而胃腑失養(yǎng),兩者致胃氣阻滯而發(fā)為胃痛。對(duì)于高良姜的認(rèn)識(shí),?日華子本草?記載“治轉(zhuǎn)筋瀉痢,反胃嘔食,解酒毒,消宿食”。?珍珠囊?記載“溫通脾胃”。?滇南本草?言“治胃氣疼,肚腹疼痛”。研究表明,高良姜乙酸乙酯萃取部位能有效減輕胃組織炎性病變,具有抗幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎的作用[8]。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,高良姜為辛熱之品,且歸脾、胃二經(jīng),其溫胃消食止痛之力強(qiáng),可作為治療寒邪傷胃的要藥,故對(duì)于寒邪傷胃導(dǎo)致的腹痛多加用高良姜。

2.4 胃熱傷陰——蘆根、蒲公英 ?素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論?言:“壯火散氣,少火生氣?！睙嵝皞?胃氣被傷而氣散,氣散則津血失于固攝而外泄,胃陰耗傷而胃絡(luò)失養(yǎng),故而出現(xiàn)胃脘痛。王樹(shù)國(guó)主任加用蘆根與蒲公英,?玉楸藥解?載蘆根“清降肺胃,消蕩郁煩,生津止渴,除嘔下食,治噎噦懊”。研究表明,蒲公英可明顯抑制組胺、五肽胃泌素及氨甲酰膽堿誘導(dǎo)的胃酸分泌,其溶液對(duì)幽門(mén)螺桿菌治療有效率可達(dá)72%,其多糖可起到抑制炎性反應(yīng)、保護(hù)和修復(fù)腸道黏膜組織的效果[9-11]。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,蘆根清熱生津,止嘔利尿,配合蒲公英,可祛胃熱,補(bǔ)陰虛,復(fù)胃氣,使胃痛自除。若胃熱致陰虛明顯者,可加沙參與麥冬;伴有潰瘍者,可加白及、紫草和海螵蛸。

3 傷及氣血,辨證化裁

3.1 氣陰兩傷——黨參、石斛 ?臨證指南醫(yī)案?言:“所謂胃宜降則和者……不過(guò)甘平,或甘涼濡潤(rùn),以養(yǎng)胃陰,則津液來(lái)復(fù),使之通降而已矣?！蓖鯓?shù)國(guó)主任認(rèn)為,胃喜潤(rùn)惡燥,在胃脘痛的發(fā)展過(guò)程中,氣、陰起著重要的作用,陰津能潤(rùn)養(yǎng)胃體,氣能促胃發(fā)揮腐熟水谷之功。若氣陰受損,則胃體失養(yǎng)、腐熟失司,出現(xiàn)“不榮則痛”,故王樹(shù)國(guó)主任多加用黨參片與石斛滋養(yǎng)氣陰。?本草正義?載黨參:“健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕……鼓舞清陽(yáng),振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊。”?神農(nóng)本草經(jīng)?載石斛“補(bǔ)五臟虛勞羸瘦,強(qiáng)陰,久服厚腸胃”。研究表明,黨參多糖具有促進(jìn)實(shí)驗(yàn)小鼠小腸蠕動(dòng)、促進(jìn)實(shí)驗(yàn)大鼠生長(zhǎng)及提高消化能力的作用[12];鐵皮石斛可以有效預(yù)防胃損傷[13]。黨參為補(bǔ)益中焦與生津之佳品,石斛益胃津、滋陰清熱,是治療胃陰虧虛的良藥,二藥配合,氣陰得補(bǔ),虛熱得除,胃痛則緩。若氣血虧虛而胃絡(luò)失養(yǎng)出現(xiàn)綿綿隱痛者,可用八珍湯補(bǔ)氣血、養(yǎng)胃絡(luò),則胃痛得減。

3.2 脾虛不運(yùn)——麥芽、谷芽 脾為后天之本,氣血生化之源,脾的運(yùn)化功能失常,則不能為胃布散精微而停滯于胃腑,使胃腑氣機(jī)失降,發(fā)為胃脘痛。王樹(shù)國(guó)主任針對(duì)此種情況多加用麥芽和谷芽。?本草綱目?載谷芽“快脾開(kāi)胃,下氣和中,消食化積”。?本草經(jīng)疏?載麥芽:“其發(fā)生之氣,又能助胃氣上升,行陽(yáng)道而資健運(yùn),故主開(kāi)胃補(bǔ)脾,消化水谷及一切結(jié)積冷氣脹滿(mǎn)?！毖芯勘砻?麥芽水煎液可輕度增加胃酸及胃蛋白酶的分泌[14]。王樹(shù)國(guó)主任認(rèn)為,麥芽、谷芽性味均較平和,其稟天地生發(fā)之氣,可健運(yùn)脾胃而無(wú)傷陰之弊,麥芽補(bǔ)脾而主升,谷芽入胃而主降,兩藥合用能使脾胃升降有序,如此脾得運(yùn)、胃得降而水谷得消,邪祛則胃痛消散于無(wú)形。

3.3 脾腎兩虛——二至丸、高良姜 脾為后天之本,腎為先天之本,腎的后天滋養(yǎng)需脾的運(yùn)化功能正常,脾的正常運(yùn)化亦需腎陽(yáng)的溫煦。腎陽(yáng)虧虛,難以助脾運(yùn)化,則胃腑水谷精微失于布散,停阻于胃,導(dǎo)致胃腑氣機(jī)阻滯不行,而發(fā)為胃痛。對(duì)于此證型,王樹(shù)國(guó)主任多加用二至丸與高良姜。二至丸由女貞子、墨旱蓮組成,補(bǔ)養(yǎng)肝腎而不滋膩,為平補(bǔ)肝腎之劑。研究表明,二至丸水煎劑灌胃可使小鼠腎上腺素含量增加,腎上腺質(zhì)量增加[15]。高良姜溫脾胃。三藥配伍可達(dá)陽(yáng)中求陰之效。如此陰得陽(yáng)升而泉源不竭,脾腎得調(diào)而胃痛消。若脾腎氣虛者,可加黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤(rùn)肺生津而健運(yùn)中氣,配伍黃芪增補(bǔ)腎氣之力,則腎氣得補(bǔ)、脾胃之氣得充,而胃痛自除。

4 病案舉例

患者,男,69歲,2020年9月10日初診。主訴:間斷性中上腹部脹滿(mǎn)疼痛不適7個(gè)月,加重1周?；颊?個(gè)月前食油膩食物后出現(xiàn)中上腹部脹滿(mǎn)疼痛,疼痛性質(zhì)為灼痛,呈間歇性發(fā)作,進(jìn)食后疼痛加重,不伴惡心、反酸,不伴雙肩背部及雙上肢反射性疼痛,不伴心悸、胸悶、胸痛、氣促等。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查電子胃鏡示食管炎、慢性萎縮性胃炎伴腸化(建議復(fù)查),經(jīng)住院治療后,癥狀改善出院。1周前,患者受涼后胃脘痛癥狀再次發(fā)作,遂就診于我院門(mén)診,經(jīng)口服中藥治療后效果不佳,為求系統(tǒng)治療入住我院?？淘\:中上腹間歇性脹滿(mǎn)、灼痛,進(jìn)食后灼痛加重,伴惡心、反酸,精神欠佳,食欲差,不欲飲食,食后腹脹,睡眠差,不易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便尚可,神志清楚,表情焦慮,語(yǔ)聲低微,呼吸平穩(wěn),無(wú)咳嗽、咳痰、嘔吐、呃逆,舌質(zhì)淡暗、苔白厚,脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷:胃脘痛,濁陰阻胃證。處方:北沙參、丹參、蘆根各30g,白術(shù)20g,蒲公英15g,清半夏、香附、竹茹各12g,茯苓、麥冬、當(dāng)歸各10g,枳實(shí)、砂仁(后下)、陳皮各9g,炙甘草6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2020年9月18日二診:患者中上腹間歇性脹滿(mǎn)疼痛癥狀緩解,進(jìn)食后疼痛稍減,惡心及反酸癥狀緩解,頸部酸痛不適,伴頭暈,精神欠佳,食欲差,食后腹脹,睡眠差,不易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便尚可。繼服原方7劑。

2020年9月21日三診:患者中上腹間歇性脹滿(mǎn)疼痛癥狀緩解,進(jìn)食后無(wú)疼痛癥狀,惡心及反酸癥狀消失,精神佳,食欲佳,欲飲食,食后無(wú)腹脹,睡眠佳,易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便可。在上方基礎(chǔ)上加骨碎補(bǔ)、墨旱蓮各20g,女貞子15g,延胡索10g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2020年9月29日四診:患者癥狀消失,余無(wú)不適。

按語(yǔ):在本例患者的治療過(guò)程中,升肝陽(yáng)、化濁陰之法貫穿始終。王樹(shù)國(guó)主任在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),胃痛患者在不同的疾病階段會(huì)產(chǎn)生相同的病理機(jī)制,并有不同程度的肝失升發(fā)和濁陰阻胃的表現(xiàn)。本案患者有食管炎及慢性萎縮性胃炎伴腸化病史,其脾胃之氣受損,加之1周前受涼后出現(xiàn)胃痛加重,故診斷為胃脘痛。受涼后,機(jī)體脾胃運(yùn)化腐熟不及,水谷之物停聚于胃腑,致食欲差、不欲飲食、食后腹脹、舌質(zhì)淡暗、苔白厚等濁陰阻胃之象。故王樹(shù)國(guó)主任選用清半夏、枳實(shí)、香附、砂仁、白術(shù)、茯苓化濁陰以促肝陽(yáng)升。水谷濁陰阻胃致脾不升、胃不降而出現(xiàn)精神欠佳、睡眠差、惡心、反酸等癥狀,故加竹茹、陳皮化濁陰;病久氣血生化乏源,出現(xiàn)語(yǔ)聲低微、脈細(xì)弱等氣血虧虛表現(xiàn),氣血虧虛而氣不運(yùn)、血不養(yǎng),致胃失濡潤(rùn),故加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血。濁陰阻胃而胃腐熟失司,脾升清布散不及則胃失陰液濡潤(rùn),久而內(nèi)熱生發(fā)為灼痛。?臨證指南醫(yī)案?云:“陽(yáng)明燥土,得陰自安。”故加蘆根、蒲公英清內(nèi)熱,加北沙參、麥冬滋養(yǎng)胃液,加炙甘草甘緩止痛,調(diào)和藥性。二診時(shí)患者癥狀有所緩解,故守方繼服。三診時(shí),患者癥狀明顯改善,其小便淋瀝不盡、夜尿多,癥狀依舊,王樹(shù)國(guó)主任考慮此為腎虛不固的表現(xiàn),故加女貞子、墨旱蓮、骨碎補(bǔ),考慮其中上腹仍有間歇性脹滿(mǎn)疼痛,故加延胡索。四診時(shí),患者已無(wú)大礙,故停止服藥。