馬艷琳，牛小霞

血標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病，判斷病情進(jìn)展，制定正確治療方案的重要依據(jù)[1]，故確保血液檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性至關(guān)重要。目前臨床中針對(duì)血標(biāo)本分析前質(zhì)量控制越來越受到重視，查閱大量文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，為了提高標(biāo)本質(zhì)量，臨床醫(yī)護(hù)工作者在執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)、規(guī)范，完善制度、知識(shí)體系、軟硬件設(shè)備和不斷提高管理水平等方面做出不懈努力。

本文對(duì)靜脈采血標(biāo)本質(zhì)量的影響因素及對(duì)策進(jìn)行綜述，以期提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前的護(hù)理質(zhì)量及血標(biāo)本的合格率。

1 靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量的影響因素

1.1 準(zhǔn)備因素 邢軍彪等[2]研究表明，血液標(biāo)本檢驗(yàn)出現(xiàn)誤差主要來源于受檢者自身，包括被采血者禁食時(shí)間過短，血液采集前運(yùn)動(dòng)劇烈、服用藥物等。另外，人的血液指標(biāo)會(huì)隨著情緒、生活習(xí)慣的改變而發(fā)生變化[3]。

1.1.1 運(yùn)動(dòng)因素 被采血者在采血之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而促進(jìn)腎上腺素及去甲腎上腺素激素釋放，導(dǎo)致外周血內(nèi)的WBC、RBC升高[4]。抽血前15 min內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)也會(huì)加快體內(nèi)新陳代謝，影響血液中酶類和激素類水平[5]。

1.1.2 飲食因素 當(dāng)人處于饑餓狀態(tài)過久或者在脂血的情況下均會(huì)較大地影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[6-7]。通常情況下，當(dāng)人體持續(xù)饑餓的時(shí)間超過16 h，其血液中的葡萄糖、血清白蛋白含量可能出現(xiàn)明顯降低[8]。高脂肪餐飲會(huì)使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會(huì)使氨、尿酸和尿素有不同程度的升高[9]。

1.1.3 藥物因素 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響非常復(fù)雜，多種藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有干擾作用，如抗生素磺胺類藥物等對(duì)肝功能均有不同程度的影響[10]，一些常用藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也有明顯影響，如維生素A、D，可使膽固醇升高，硝酸甘油可使甘油三脂升高[9]。

1.1.4 情緒因素 有研究指出，血標(biāo)本采集過程中，被采血者焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒的出現(xiàn)，同樣會(huì)影響最終的血液檢驗(yàn)分析準(zhǔn)確性[7]。被采血者心理狀態(tài)激烈的情緒表現(xiàn)，會(huì)使其機(jī)體pH值提高，瞬間的屏氣則會(huì)使機(jī)體pH值降低[11]。

1.2 特殊情況影響 女性在月經(jīng)期，激素水平會(huì)發(fā)生變化，血象中的參數(shù)值往往偏離正常值，從而導(dǎo)致生理性檢測(cè)誤差[12]。當(dāng)被采血者有外傷或合并靜脈炎時(shí)，進(jìn)行檢驗(yàn)就會(huì)有很大的可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。另外采血過程中持續(xù)輸液的患者，在與輸液同側(cè)抽血所得指標(biāo)的平均值和輸液異側(cè)抽血所得指標(biāo)的平均值對(duì)比存在較大的差異[13]。

1.3 體位變化的影響 靜脈采血體位可采取臥位、半臥位、坐位3種方式。血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果與被采血者的體位也有一定關(guān)系。不同的采血體位會(huì)導(dǎo)致血容量發(fā)生改變，對(duì)被采血者的血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生不同的影響[14]。

1.4 采集操作規(guī)范的影響 研究結(jié)果證實(shí)標(biāo)本檢驗(yàn)分析前，有25.7%的錯(cuò)誤來自臨床護(hù)理工作[15]，又以護(hù)理人員的操作環(huán)節(jié)對(duì)血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的影響最大[16]。楊浩等[17]研究表明，標(biāo)本污染、重復(fù)采血、溶血、標(biāo)本量過多或過少、標(biāo)本凝固、標(biāo)本容器錯(cuò)誤等為主要干擾因素，采血順序、消毒、血液放置等環(huán)節(jié)也是導(dǎo)致問題的主要原因[16]。靜脈采血過程中導(dǎo)致標(biāo)本溶血的主要原因是扎止血帶過緊或時(shí)間過長(zhǎng)、反復(fù)穿刺及采血時(shí)空氣進(jìn)入標(biāo)本產(chǎn)生氣泡、用力拍打血管等[18-19]。另外，血標(biāo)本搖勻方法不對(duì)也是發(fā)生溶血的原因之一[20]。

1.5 途徑及采集用品因素 采血試管負(fù)壓過大，吸入血液流速較快，容易引起機(jī)械性紅細(xì)胞破裂，從而造成溶血[21]。采血途徑的選擇是對(duì)血標(biāo)本產(chǎn)生影響的不可忽視的因素，如果使用注射器采血法，標(biāo)本注入采血管時(shí)未取下針頭，會(huì)導(dǎo)致針頭內(nèi)的凝血干擾采血的結(jié)果，同時(shí)增加了血液與空氣的接觸發(fā)生溶血和多次抽吸注射器造成血標(biāo)本污染的情況。由于被采血者血管條件差等原因，臨床中會(huì)選擇從各種管路中抽取血標(biāo)本用來做檢驗(yàn)，包括經(jīng)PICC導(dǎo)管、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、完全植入式靜脈輸液港等，目前我國針管路對(duì)血標(biāo)本的結(jié)果影響研究一般局限在血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血方面[22-24]，對(duì)于其他指標(biāo)是否有影響，還須繼續(xù)進(jìn)行全面深入的研究。

1.6 送檢時(shí)間的影響 血標(biāo)本放置時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加及血液成分的變化，包括生化、凝血、血常規(guī)、血?dú)獾仍趦?nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果[25-26]。保存環(huán)境不當(dāng)時(shí)容易導(dǎo)致檢驗(yàn)誤差，其因素包括日光直射、溫度不適當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)致血液中指標(biāo)不同程度的上升或下降[27]。

2 提高血標(biāo)本采集質(zhì)量的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)采血前的宣教和指導(dǎo) 在血標(biāo)本采集之前，護(hù)理人員應(yīng)使用通俗易懂的語言對(duì)被采血者進(jìn)行必要的知識(shí)宣教，緩解因無知產(chǎn)生的恐懼、焦慮等情緒；對(duì)被采血者在采集血樣之前是否存在飲酒史、服藥史、運(yùn)動(dòng)史等進(jìn)行詢問并登記。抽血前3 d清淡飲食，禁食高脂肪、高膽固醇的食物；平靜休息至少15 min；空腹時(shí)間控制在6～8 h，要檢測(cè)血糖和血脂的被采血者在血液采集前要禁食12 h[28]。建議停止服用對(duì)血標(biāo)本結(jié)果有影響的藥物一段時(shí)間后再進(jìn)行檢查。醫(yī)生及護(hù)士在采血的過程中，選擇正確體位，并保證被采血者的舒適和安全。

2.2 提高專業(yè)理論培訓(xùn)及操作技能 醫(yī)院護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士靜脈采血注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。忌反復(fù)穿刺，對(duì)于因寒冷致血管收縮的穿刺部位進(jìn)行局部熱敷，等血管充盈后再抽血?？刂撇裳獣r(shí)間＜3 min，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)士采血流程、采血規(guī)范、采集技能的培訓(xùn)，豐富護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)。抽血成功后緩慢將血液沿試管壁注入試管，嚴(yán)格避免紅細(xì)胞直接撞擊造成破裂和向試管注入泡沫的現(xiàn)象；控制扎止血帶時(shí)間≤1 min，抽血之前選擇合適的時(shí)間、血管和采血工具，手衛(wèi)生、皮膚消毒等每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響血標(biāo)本結(jié)果的準(zhǔn)確性。采血部位一定要避開有創(chuàng)傷的部位。

培訓(xùn)方法不僅局限于護(hù)理部對(duì)護(hù)士單方面的授課講解，還可聯(lián)合檢驗(yàn)科雙管齊下，檢驗(yàn)科制定檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)，或者定期開展標(biāo)本采送規(guī)范講座，隨時(shí)根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)規(guī)范及時(shí)更新手冊(cè)要求。明確采集的項(xiàng)目要求，包括時(shí)間、采集方法、采集容器、標(biāo)本量和比例等。特殊項(xiàng)目予特殊批注，例如血培養(yǎng)對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本采集時(shí)間、手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、血流感染常見臨床表現(xiàn)、送檢要求、血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作培訓(xùn)（流程和順序）。

加強(qiáng)與臨床科室的溝通，每個(gè)月檢驗(yàn)科固定人員到臨床科室進(jìn)行溝通交流，除了聽取臨床對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量與服務(wù)的建議外，同時(shí)針對(duì)標(biāo)本采集存在的問題反饋于臨床，互相改進(jìn)提高[29]。

2.3 明確保存及送檢時(shí)間并完善送檢程序 患者的血液在常溫條件下，1 h內(nèi)送檢結(jié)果波動(dòng)不大，因此常溫下的血標(biāo)本建議在1 h內(nèi)完成檢測(cè)。特殊情況下血標(biāo)本不能進(jìn)行及時(shí)檢測(cè)時(shí)，可將標(biāo)本在-4 ℃條件下冷藏保存，但是建議不要超過4 h[30]。送檢不及時(shí)的原因主要在于：①護(hù)士采血時(shí)間過早；②收集標(biāo)本人員花費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)。因此須要建立時(shí)間規(guī)定及流程，完善標(biāo)本采集后到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的時(shí)間把控。抽血護(hù)士盡可能提高采血速度，之前采集好的標(biāo)本可以按要求冷藏保存，待所有標(biāo)本全部采集完畢后及時(shí)送檢。管理部門或臨床科室合理安排送檢人員，在規(guī)定時(shí)間盡快將標(biāo)本送到檢驗(yàn)科。針對(duì)這個(gè)問題，醫(yī)院不僅要組織護(hù)士培訓(xùn)，送檢人員的理論培訓(xùn)和考核也須實(shí)施到位。針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)。譬如，采用啟動(dòng)物流系統(tǒng)，并按要求整改物流送檢環(huán)境，這樣既省時(shí)又可以有效提高標(biāo)本送檢合格率。

2.4 標(biāo)本采集方法的選擇 多項(xiàng)研究證實(shí)，按照各種管路的采血規(guī)定和要求來執(zhí)行采血操作，得出的血檢結(jié)果與外周靜脈采血的結(jié)果無明顯差異[28，30-31]，但是研究范圍還僅僅局限于某些單一的指標(biāo)。為了繼續(xù)證實(shí)是否對(duì)血標(biāo)本質(zhì)量有影響，目前臨床中越來越多的科研人員對(duì)此展開大量研究。如今真空采血法，相比注射器采血法，可以避免血液被外界污染，同時(shí)能很好地控制采血量[32]。

2.5 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 現(xiàn)階段對(duì)護(hù)理人員的靜脈采血行為及靜脈血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前質(zhì)量仍缺乏有效的約束和監(jiān)管[33]。雖然護(hù)理部對(duì)采血操作有明確的技術(shù)操作規(guī)范和要求，但對(duì)血標(biāo)本的終末質(zhì)量管理有待重視。護(hù)士只負(fù)責(zé)采集靜脈血標(biāo)本，但如果沒有標(biāo)本質(zhì)量反饋，是很難發(fā)現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量不合格問題。護(hù)理部可與檢驗(yàn)科聯(lián)合，建立反饋制度或者不良事件上報(bào)系統(tǒng)，便于護(hù)理部從檢驗(yàn)科獲取標(biāo)本不合格的具體情況。同時(shí)兩部門定期跟蹤標(biāo)本質(zhì)量情況并分析不合格的原因，提出整改意見。如今，越來越多的護(hù)理管理者及研究者開始按質(zhì)量管理要求對(duì)標(biāo)本采集技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化管理，采取不同的管理研究辦法，如PDCA、失效模式與效應(yīng)分析、閉環(huán)管理方法等。

3 小 結(jié)

血標(biāo)本合格率受實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)室操作的共同影響。國外因?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)前操作不當(dāng)引起的血標(biāo)本不合格率為46%～68%[34]，國內(nèi)為35%～75%[35]。血標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)是一項(xiàng)涉及多部門的工作，而系統(tǒng)追蹤方法的應(yīng)用有助于護(hù)理管理者更加注重過程管理、細(xì)節(jié)管理，有效避免護(hù)理事件探討中的形式主義，通過各環(huán)節(jié)共同努力，以提高送檢標(biāo)本的合格率，為臨床提供可靠的檢驗(yàn)依據(jù)。

伴隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步，醫(yī)學(xué)管理技術(shù)也層出不窮，作為臨床工作的研究者，須要找到適合醫(yī)學(xué)發(fā)展的管理辦法，完善工作流程，不斷的提高工作效率和質(zhì)量，避免和減少事故差錯(cuò)的發(fā)生。因此我們須要不停地挖掘各種分析和改進(jìn)的辦法，從而讓我們的醫(yī)療護(hù)理事業(yè)更加完善，更好的為廣大患者服務(wù)。