張江嬌,楊晉翔

(1.北京市朝陽(yáng)區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100103;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

隨著社會(huì)生活水平不斷提高,中年人營(yíng)養(yǎng)過剩的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。脂肪肝的發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重威脅人們的身體健康。脂肪肝表現(xiàn)為過多的脂肪以三酰甘油的形式在肝臟內(nèi)堆積,病理上多表現(xiàn)為肝脂肪變性。單純性脂肪肝雖多見于中老年人,但發(fā)病逐漸年輕化,在6～12歲兒童中也時(shí)有發(fā)生。多數(shù)患者在確診脂肪肝時(shí)并無(wú)特異性的臨床癥狀,部分患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、厭食油膩、不耐勞作、肝區(qū)疼痛、腹脹及右上腹壓迫感或脹滿感。由于早期沒有臨床癥狀,易被人忽視,往往拖延到中重度脂肪肝,后期出現(xiàn)肝功能異常和肝纖維化,甚至演變成肝硬化,才引起重視。

楊晉翔,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃專業(yè)委員會(huì)副主任委員、世界中醫(yī)藥學(xué)聯(lián)合會(huì)康復(fù)保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員,北京市名老中醫(yī)董建華工作室負(fù)責(zé)人。楊晉翔教授繼承導(dǎo)師董建華院士的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)脂肪肝的形成、證型判斷及治療都有著獨(dú)特的診療思路。本文從病因病機(jī)、辨證論治上對(duì)楊晉翔教授治療脂肪肝的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 楊晉翔對(duì)脂肪肝病機(jī)發(fā)揮

在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,無(wú)脂肪肝之病名。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)已將脂肪肝的中醫(yī)病名定為“肝(痞)僻”,可視為脂肪肝的中醫(yī)常見病名[1]。脂肪肝的病機(jī)主要包括過食肥甘,脾失健運(yùn),水濕不化,凝聚為痰,致痰濕氣滯或痰濁血瘀,或日久生濕化熱,致濕熱血瘀,其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),脾虛為本,痰濕、血瘀等實(shí)邪為標(biāo)[2]。歷代醫(yī)家認(rèn)為,該病的病位在肝、膽,與脾、腎關(guān)系密切,治療多從肝、脾、腎臟入手。

楊晉翔教授則認(rèn)為,飲食不調(diào)、情志不暢、安逸少動(dòng),影響脾胃運(yùn)化水谷精微的功能,可導(dǎo)致代謝障礙,形成病理產(chǎn)物痰濕、血瘀堆積體內(nèi),影響肝氣的運(yùn)行,發(fā)病的關(guān)鍵是痰濁血瘀互結(jié)于肝。情志失調(diào)是脂肪肝發(fā)病的根本因素。?雜病源流犀燭?指出,氣機(jī)郁結(jié)可由“大怒氣逆”或“謀慮不決”引起,這些情志因素可擾動(dòng)肝火,“以致膚脅肋痛”[3]。當(dāng)人的情志失常,肝調(diào)暢氣機(jī)的功能受到影響,其疏理宣泄的功能失職,水道疏利不暢,脾胃對(duì)精微和水液的運(yùn)化功能也受到影響而致氣血津液不化,痰濁瘀血內(nèi)生互結(jié),這是該病的發(fā)病關(guān)鍵,也成為肝郁脾虛和痰瘀互結(jié)的病機(jī)。楊晉翔教授認(rèn)為,缺乏體力活動(dòng)是脂肪肝發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。?素問·上古天真論?言:“飲食有節(jié),起居有常?！眲谝萁Y(jié)合、張弛有度的生活方式是人體維持各臟器健康運(yùn)轉(zhuǎn)的重要因素。楊晉翔教授認(rèn)為,飲食不調(diào)和安逸少勞都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的能量消耗與吸收不平衡,當(dāng)吸收的能量大于消耗的熱能時(shí),脂肪堆積在體內(nèi),易導(dǎo)致脂肪肝的形成。因此,楊晉翔教授治療該病多從肝、脾入手,論證從肝、脾論治該病的可靠性。

2 脂肪肝的臨床分型

楊晉翔教授根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),將脂肪肝患者辨為四大基本類型:①痰濕內(nèi)停型。該證型表現(xiàn)為體型肥胖,運(yùn)動(dòng)量少,口黏,口干,不欲飲,咽部悶堵,周身困重,胸悶喘憋,頭暈惡心,舌苔白厚,脈弦滑;楊晉翔教授臨床上治以健脾利濕為主,佐以疏肝,常以平胃散加減,藥用陳皮、蒼術(shù)、茯苓、厚樸、澤瀉等加減。該證可在疏肝健脾的基礎(chǔ)上隨癥加減。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。該證型年輕人較多,多表現(xiàn)為急躁易怒,口干,口黏,口苦,脅肋脹痛,小便發(fā)黃,大便不爽,舌苔黃膩。楊晉翔教授臨床上治以清熱利濕為主,佐以疏肝理氣,常以三仁湯加減,藥用薏苡仁、通草、滑石、豆蔻、苦杏仁、青蒿、茵陳等加減。該證在疏肝健脾的基礎(chǔ)上可加清熱利濕藥。③肝郁脾虛型。該證患者多性格內(nèi)向,表現(xiàn)為心情抑郁,疲乏,氣短胸悶,免疫力低下,納差,舌邊有齒痕。楊晉翔教授臨床上治以疏肝健脾為主,佐以調(diào)理氣血,常以逍遙散加減,常以柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓等加減。該證在疏肝健脾的基礎(chǔ)上可加理氣藥。④氣滯血瘀型。該證表現(xiàn)為面色偏黑,胸部脹悶,甚至胸痛,女性痛經(jīng),月經(jīng)有血塊,唇舌紫暗。楊晉翔教授臨床上治以活血化瘀為主,佐以疏肝理氣,常以血府逐瘀湯加減,藥用柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、郁金、茯苓等。該證在疏肝健脾的基礎(chǔ)上可加活血化瘀藥。

3 治療以疏肝健脾為要

楊晉翔教授繼承和發(fā)揚(yáng)了董建華院士的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,結(jié)合自身多年臨床病例積累,對(duì)脂肪肝的證型分類及治療形成了自己獨(dú)特的思路。?金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證?言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”楊晉翔教授認(rèn)為,脂肪肝不僅要治肝,更要護(hù)脾。當(dāng)臟腑發(fā)病時(shí),首先要尋找病因,其次要考慮在人體內(nèi)的傳變。當(dāng)出現(xiàn)脅肋脹、納差、噯氣、呃逆時(shí)則表示肝氣運(yùn)行不暢,肝氣橫逆犯胃,影響胃的通降作用;如果大便黏膩、腹瀉等則表示肝已傳脾,脾運(yùn)化功能失常,水谷糟粕的傳導(dǎo)異常。楊晉翔教授認(rèn)為,脂肪肝的發(fā)生首先要疏肝健脾,行氣藥配合健運(yùn)脾胃藥,如柴胡、香櫞、紫蘇葉、佛手、紫蘇梗、香附、玫瑰花、八月札疏肝行氣,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,白芍柔肝補(bǔ)血,茯苓、黃芪、白術(shù)、蓮子、健脾補(bǔ)氣,開郁散結(jié)。

4 病案舉隅

患者,男,59歲,2019年5月20日初診。主訴:右脅部脹滿5年。2014年5月患者B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度脂肪肝,近5年來(lái)右脅部脹滿,長(zhǎng)期情緒抑郁,伴有噯氣、呃逆,反酸、胃灼熱,口干,飽餐后加重,時(shí)輕時(shí)重,睡眠可,大便不成形,小便可,舌淡,脈弦滑。生化功能檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶56 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶86 U/L;B超檢查示:中度脂肪肝。乙型肝炎病史20年。中醫(yī)診斷:肝痞(肝郁脾虛證)。治法:疏肝理氣,健脾祛濕。處方:青蒿10 g,蓮子10 g,白芍10 g,訶子10 g,預(yù)知子10 g,芡實(shí)10 g,葛根10 g,蘆根30 g,麩炒白術(shù)10 g,甘草片10 g,補(bǔ)骨脂10 g,荷葉10 g,茵陳30 g,防風(fēng)10 g,黃連片6 g,肉豆蔻10 g,茯苓10 g,吳茱萸3 g,海螵蛸10 g,萆薢10 g,香附10 g,當(dāng)歸10 g,柴胡10 g,香櫞10 g,佛手10 g。每日1劑,水煎,早晚飯30 min后服用。囑患者高蛋白質(zhì)、低脂肪、適量糖類膳食,不宜過飽或食用油膩食物;多吃蔬菜、水果或含豐富纖維的食物。每日選擇醫(yī)療體操、步行、跑步、游泳、太極拳等運(yùn)動(dòng)中的一項(xiàng)鍛煉30 min左右。

2019年5 月27日二診:患者右脅部脹滿減輕,噯氣呃逆、反酸、胃灼熱大減。守方7劑。

2019年6 月3日三診:患者噯氣呃逆、反酸、胃灼熱均消失,右脅部脹滿大減,大便稍成形,但口干、乏力明顯,上方去茵陳、黃連、吳茱萸、海螵蛸、萆薢,麩炒白術(shù)加至15 g,加黃芪15 g,仙鶴草15 g,北沙參10 g,桔梗10 g。30劑,每日1劑,水煎,早晚飯后服用。

2019年7 月3日四診:患者口干、乏力明顯減輕,右脅部脹滿大減,大便成形。每月復(fù)診調(diào)方,每3個(gè)月復(fù)查1次。2019年10月5日查生化功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶18 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L;B超檢查示:輕度脂肪肝。服藥近2年,生化功能檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶6 U/L;B超檢查示:肝膽未見異常。

按語(yǔ):右脅脹滿而不痛,屬于中醫(yī)“肝痞”范疇?；颊唛L(zhǎng)期情緒不暢,七情郁結(jié),暴怒傷肝,或憂思傷脾均可影響氣機(jī),肝氣郁而不疏,故右脅脹滿;脾氣泄而不散,胃氣失通降,飲食停滯,致胃中氣機(jī)阻塞,故胃脘脹滿;健運(yùn)失司,腐熟無(wú)權(quán),谷濁之氣不得下行而上逆,胃中飲食停滯,導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失常,故大便不成形;舌淡、苔白膩、脈弦滑為肝郁脾虛之象。四診合參,辨證為肝郁脾虛。故予逍遙散、左金丸合四神丸加減疏肝清肝和胃,補(bǔ)腎健脾。方中逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血,左金丸清肝瀉火、降逆止嘔,四神丸溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉,蓮子、訶子、芡實(shí)健脾收斂止瀉,葛根、防風(fēng)、荷葉祛風(fēng)止瀉,香附、香櫞、佛手、預(yù)知子疏肝理氣和胃,茵陳、萆薢清肝利濕,黃連、吳茱萸、海螵蛸清肝瀉火、降逆止嘔。患者服藥2周后癥狀改善,但口干、乏力明顯,舌紅,苔白,脈細(xì),故在上方基礎(chǔ)上去茵陳、黃連、吳茱萸、海螵蛸、萆薢,加麩炒白術(shù)、黃芪、仙鶴草、北沙參等益氣養(yǎng)陰,加桔梗載氣上行。服藥1個(gè)月后,患者口干、乏力明顯減輕,右脅部脹滿大減,大便成形。服藥近4個(gè)月余,生化功能、B超檢查指標(biāo)顯示均恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

脂肪肝是由各種原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的一種病變,主要病因有過食肥甘油膩,所以控制飲食是防止脂肪肝最基本的措施,而調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是脂肪肝防治的重要一環(huán),總原則是控制總能量和糖類的攝入,提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食,以促進(jìn)脂肪酸的氧化和分解,可有效地改善血脂和肝功能。此外,合理的運(yùn)動(dòng)可以保持人體的能量平衡,促進(jìn)能量代謝、脂肪消耗,達(dá)到預(yù)防和治療脂肪肝作用。中醫(yī)藥療法也是防治脂肪肝的重要環(huán)節(jié),但要根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)辨證論治,處方用藥,根據(jù)痰、瘀、濕、熱的屬性隨證加減,也可以用中藥代茶飲、食療、針灸等多種方法進(jìn)行治療。