何繼柔,陳朝明

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京210001)

感染后咳嗽為亞急性咳嗽中最重要的組成部分,在臨床十分常見?；颊呖人园Y狀一般持續(xù)3～8周,部分患者持續(xù)時間可能長達3～6個月,遷延不愈的咳嗽會對患者造成生活及心理上的不良影響。西醫(yī)治療該病尚缺乏公認的有效藥物,中醫(yī)治療多以中藥為主,針灸療法較為少見。陳朝明教授為南京市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師、南京市名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作20余年,運用針灸療法治愈多種疑難雜癥。筆者有幸跟隨陳朝明教授學習,目睹陳師運用針灸療法治療多例感染后咳嗽,現(xiàn)將典型驗案1則報道如下,希望為臨床運用針灸治療感染后咳嗽提供新的思路。

患者,女,51歲,2018年12月19日初診。主訴：反復(fù)咳嗽20余日?；颊?0 d前不慎受涼,出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、乏力、項背酸痛、咳嗽時作等不適,遂至社區(qū)醫(yī)院就診,體溫37.8℃,查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)偏高,予以感冒靈、頭孢類藥物(具體不詳)口服,以緩解感冒癥狀、抗感染治療。服藥1周后患者發(fā)熱,乏力、項背酸痛等不適癥狀好轉(zhuǎn),但仍有咳嗽,20 d來患者咳嗽反復(fù)發(fā)作,時有刺激性干咳,痰少難咯,不定時發(fā)作,受風后可誘發(fā)咳嗽,晨起時發(fā)作尤甚,生活受到一定影響?，F(xiàn)尋求針灸治療,至南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中醫(yī)院針灸科陳朝明教授門診就診。查體：咽部無異?；蜉p度充血,呼吸運動對稱,胸廓無畸形；肺部聽診：雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：X線胸片提示無異常；血常規(guī)：白細胞總數(shù)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)均在正常范圍?？滔掳Y：神清,精神一般,咳嗽間作,晨起時尤為頻發(fā),受寒、受風等刺激后可誘發(fā)劇烈咳嗽,表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳,喉癢,痰少難咯,舌淡紅,苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽,證屬正虛邪戀、肺脾氣虛。

治則：通督宣肺,祛風止咳兼以扶正祛邪。取穴：大椎、風戶穴、肺俞(雙)、風門(雙)、脾俞(雙)、列缺(雙)。定穴：患者取俯臥位,醫(yī)者以拇指指腹前端觸及脊柱兩個棘突之間,以持續(xù)均勻的力度按壓,第2胸椎棘突下為風戶穴,余穴常規(guī)定位。操作：常規(guī)皮膚消毒后,單手夾持0.25 mm×40 mm毫針,大椎沿第7頸椎棘突下向上斜刺10～15 mm；背俞穴及風門均直刺15～25 mm；列缺沿橈骨莖突凹陷向上斜刺10～15 mm；風戶穴與背部夾角成45°角,快速進針0.2～0.4 mm,然后沿督脈向上斜刺進針,到達棘突間隙的棘上韌帶后,向后退約2 mm,行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后(患者有明顯酸重脹感)行導(dǎo)氣針法操作,即緩進緩出,使針感沿督脈向上傳導(dǎo)。用艾灸架灸風門、肺俞,留針30 min,留針期間行針2次；出針后風戶穴、風門、肺俞(雙)加拔火罐,留罐5 min后取下。每周治療3次,首次治療后患者自覺咳嗽癥狀明顯改善,晨起、受風后咳嗽發(fā)作程度下降。治療第2次時,患者咳嗽癥狀進一步改善,咳嗽發(fā)作頻率較前大幅減少,偶有微咳。治療第3次時,患者咳嗽癥狀未曾發(fā)作,故第1周結(jié)束后患者未再進行治療。1個月后隨訪,患者咳嗽未再發(fā)作。

按語：感染后咳嗽指上呼吸道感染急性期癥狀消失后仍遷延不愈、病程超過3周的咳嗽,在流行季節(jié)的發(fā)生率可達25%～50%[1]。該病發(fā)病機制尚不明確,目前臨床認為與氣道廣泛的炎癥、呼吸道黏膜損傷、氣道高反應(yīng)和咳嗽反射敏感性增高有關(guān)[2]。該案患者曾有上呼吸道感染病史,上呼吸道感染后,支氣管黏膜對外界刺激敏感性升高,感冒癥狀雖好轉(zhuǎn)但咽喉部尚存在炎癥,易受刺激,當受風、遇冷空氣等外界刺激后,引起支氣管平滑肌痙攣收縮,反射性引起咳嗽。

感染后咳嗽歸于中醫(yī)“久咳”“頑咳”等范疇,其病因有內(nèi)外因之分,以外因為先導(dǎo),內(nèi)因為根本。外因主要為風邪兼夾他邪侵襲肺衛(wèi),導(dǎo)致肺失宣肅,肺氣上逆發(fā)為頑咳[3]。《諸病源候論》云：“肺主氣,合于皮毛。邪之初傷,先客皮毛,故肺先受之。”外感風寒或風熱之邪后,邪氣留戀,留滯于肺系漬于咽喉,肺清肅失常,氣道不利,而其正氣虧虛(其中以肺脾兩虛為主)是導(dǎo)致慢性遷延、持久不愈的根本內(nèi)因[3]。本案患者表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳,自述常受風后誘發(fā)劇烈干咳、痰少,發(fā)作時自覺喉癢、喉間氣逆欲咳,不由自主,病程超過3周,遷延不愈,所以考慮為風邪戀肺,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,又因久咳加之患者年過五旬,正氣虧虛故咳嗽遷延不愈。

陳師在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn),咳嗽患者除了在肺俞、風門等膀胱經(jīng)穴位存在陽性反應(yīng)點以外,督脈(位于氣管后方的陶道、風戶穴、身柱)也多有壓痛點,故治療咳嗽患者時,首診均會進行督脈穴位探查。本案患者督脈風戶穴存在明顯的陽性反應(yīng)點,壓痛明顯,以督脈穴位探查的陽性反應(yīng)點及該病病因病機為依據(jù),采用通督宣肺法(即通過針刺督脈上的穴位為主以通調(diào)督脈之氣,調(diào)暢全身氣機以利肺之宣降的方法)治療。治療時主穴取大椎、風戶穴、肺俞(雙)、風門(雙)、脾俞(雙)、列缺(雙)。其中風戶穴行導(dǎo)氣針刺法以通督宣肺、降逆止咳,配合足太陽膀胱經(jīng)的風門、肺俞穴艾灸以益氣固表、祛風解表,取手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會穴列缺以清利咽喉、祛風止咳,咳嗽遷延難愈必與正氣虧虛有關(guān),“邪之所湊,其氣必虛”,加刺脾俞有補肺健脾、培土生金之意。

風戶穴出自針灸大師楊震心著作《調(diào)控針灸學》,該穴位于第2胸椎棘突下,位置特殊,旁1.5寸處正當風門,故此穴取名風戶穴,大抵為風邪出入之門戶之意,于該穴針灸加拔罐可達開戶祛風之效,故為治療風邪戀肺型感染后咳嗽的要穴[4]。從現(xiàn)代解剖學看,風戶穴的深層解剖為交感神經(jīng)節(jié)前纖維,C8～T4神經(jīng)節(jié)段的交感神經(jīng)節(jié)前纖維支配肺與支氣管,同時通過探查患者督脈穴(大椎、陶道、風戶穴、身柱),發(fā)現(xiàn)在T2棘突下(風戶穴)有明顯的壓痛,所以選擇該穴所在的交感神經(jīng)區(qū)域進行重點針刺治療,通過抑制迷走神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)肺與支氣管的功能達到治療咳嗽的目的[5]。

導(dǎo)氣法獨立于補瀉手法,是古代針灸用于治療臟腑氣機逆亂的一種針刺操作手法,最早可見于《靈樞·五亂》：“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣。”指出這是一種徐緩進針、徐緩出針的針刺操作方法。原文還描述了導(dǎo)氣法適應(yīng)證：“是非有余不足也,亂氣之相逆也?！奔礆鈾C逆亂所致。

筆者查閱針灸治療感染后咳嗽近10年的文獻后發(fā)現(xiàn),相關(guān)文獻寥寥無幾,單純的針灸治療及其療效觀察僅查到兩篇[6-7],結(jié)果顯示針灸治療感染后咳嗽具有療程短、效果顯著的優(yōu)勢。本案于風戶穴行導(dǎo)氣法通督宣肺,配合其他穴位,最終達到了1次顯效,3次治愈的結(jié)果,也說明針灸對感染后咳嗽的治療具有見效快、治療周期短的優(yōu)勢。雖然現(xiàn)代研究已表明,針刺可以通過興奮交感神經(jīng),舒張支氣管平滑肌,緩解支氣管痙攣,減低氣管黏膜對刺激的興奮性,降低氣道高反應(yīng)性,阻斷炎癥介質(zhì)釋放,減輕氣道炎性反應(yīng),達到治療咳嗽的目的[8-9],但通過風戶穴行導(dǎo)氣法與減輕氣道炎癥反應(yīng)、緩解氣道痙攣、降低氣道高反應(yīng)和咳嗽反射敏感性是否有直接關(guān)系,以及通督宣肺法的臨床療效研究目前還在開展階段,仍需繼續(xù)研究。