劉玉玲,汪棟材,吳海濱,宋曉容,程波敏,林基偉,李博涵

(1.廣東省深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團總部馬家龍社區(qū)健康服務中心,廣東 深圳518052；2.廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳518033)

中醫(yī)治病強調辨病與辨證相結合。病,即疾病,是邪氣致病病理過程的統(tǒng)稱,辨病可認識疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的一般規(guī)律。證,即證候,指疾病發(fā)展過程中某一階段病理的概括,辨證可抓住疾病發(fā)展過程中某一階段的主要矛盾,分清主次,從而確定相應的治法,故辨證強調抓住疾病發(fā)展過程中的病機。所謂異病同治,即不同疾病發(fā)展過程中只要出現了相同病機,便可采用相同的治法,正如清·陳士鐸《石室秘錄》所載：“同治者,同是一方而同治數病也。”[1]再如清·吳瑭《溫病條辨》所載：“伏暑、暑溫、濕溫,證本一源,前后互參,不可偏執(zhí)。”雖然異病同治首次見于《石室秘錄》,但東漢醫(yī)圣張仲景早已將異病同治思想應用于臨床,其所著《傷寒雜病論》便是“以病為綱”的辨證模式。

大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩,黃連一兩,上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。”心下者自古釋之為胃,但是仲景統(tǒng)稱為瀉心湯,足見大黃黃連瀉心湯乃瀉心之方,另外在《金匱要略》中亦有“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲”的記載,說明心之病,其癥多出現在心下?！板Α弊譃椤败洝弊值墓朋w,“關上”為三部脈中關脈之上,關脈主人體中部之疾病,關上則是胃也,“浮大”脈象為火熱,心下雖然脹滿,但按之柔軟,非痰濁、水飲、瘀血、宿食等有形實邪阻滯,脈證合參,病機為火熱郁積于心,當以大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方中,黃連為入心之主藥,清心降火之佳品。心為火臟,如人身一輪紅日,燭照萬物,人身之熱通歸手少陰所主,所謂少火生氣。黃連可以去身體之壯火,壯火食氣,損耗人體正氣、津液。大黃素有“將軍”之稱,以四川出產為佳品,故又稱為“川軍”,大黃氣味俱厚,主入陽明,通腑泄熱,其力第一。張景岳更是將大黃列入“藥之四維”之一,六腑以通為用,不通則肅降失常。六腑實而不能滿,滿則百病叢生。黃芩主身之大熱,入少陽經,而清肝膽之火,膽腑為少陽,內寄相火,相火妄動即是邪熱,邪熱盛而上逆,口干口苦,心煩嘔吐。膽為甲木,心為丁火,木火相生,其熱更勝。全方通腑泄熱,清木火所生之熱,故臨床應用廣泛。茲舉筆者臨床所治之案以廣經方之用,領悟醫(yī)圣張仲景異病同治之精妙。

1 皮膚瘙癢案

患者,女,48歲,2019年5月14日初診。主訴：全身瘙癢難耐,反復發(fā)作已有數年之久。遍尋中醫(yī)、西醫(yī)治療,診斷為“皮膚瘙癢癥”,曾服用西藥氯雷他定、外用鹵米松等抗組胺及激素類藥物,中藥以活血祛濕居多,服藥達3年之久,對治療已失去信心,邀余會診。患者皮膚干燥,有少量脫屑,飲食如常,睡眠尚可,大便黏膩,小便偏黃。月經時有前期,余無所苦。觀其舌尖紅,苔黃膩,脈滑數有力,故以之為濕熱作祟,選用高秉鈞《瘍科心得集》中的萆薢滲濕湯加減,服藥3劑了無寸效。朋友相邀繼續(xù)治療,再次細問病史,患者尚有咽喉痛而腫硬,月經淋漓不盡,時常拖至下個周期,靜心細思,病屬風瘙癢無疑,而其證候非濕熱侵襲,乃火毒熾盛,灼傷人體津液,法當清瀉并用,導火毒外出于體,非斬關奪隘之治而不可,選用大黃黃連瀉心湯加減。書方如下：大黃5 g(后下),黃連片10 g,黃芩片15 g,當歸10 g,生地黃10 g,白芍20 g,桂枝10 g。3劑,水煎服,飯后服用。患者自述服藥以后每日腹瀉3～5次,3劑盡服,皮膚瘙癢已經消失。囑咐其糜粥自養(yǎng),少吃辛辣油膩之品。隨訪1年未再發(fā)作。

按語：《黃帝內經》病機十九條載：“諸痛癢瘡,皆屬于心?！被颊呱嗉饧t、苔黃膩、脈滑數皆是心火亢盛的表現,追問病史尚有咽喉痛而腫硬,月經淋漓不盡,時常拖至下個周期,此乃一派火熱之象。首診擬萆薢滲濕湯,苦燥利濕,更傷津液,以至于毫無寸功,瘙癢再起,治當直折其心火,選用瀉心湯正合此意。后人以為瀉心湯乃瀉胃火而非心火,實則黃連入心經,為清心火之佳品,黃芩退壯熱,大黃通腑泄熱,導熱下行,以清三焦大熱。合用桂枝湯之意為,瘙癢時發(fā)時止,當是風邪在表,變動不居,此風非為外來之風,乃火熱邪氣郁久而成風,故以調和營衛(wèi)以去之。更用滋陰養(yǎng)血藥,防止前方傷陰,又增水防心火過旺,即所謂“治風先治血,血行風自滅?！?劑盡服,火毒隨大便而去,瘙癢即止。經方之奇效,用之得當效如桴鼓。

2 脫發(fā)案

患者,男,42歲,2019年8月7日初診?；颊呓谝蚬ぷ鲏毫^大,1個月來脫發(fā)嚴重,頭頂部位頭發(fā)已經稀疏,依稀可見頭皮,但無成片脫落之象,對比前后頭發(fā)已知脫發(fā)之嚴重。刻下癥：口干口苦而渴,胃脘部脹痛不適,按之亦甚,脾氣急躁易怒,時常動怒,頭暈目眩,二便正常,舌紅苔干而黃,切脈三部大而滑數有力,兩關弦硬。其病非油風,而屬脫發(fā),證屬肝郁化火、火毒灼傷、發(fā)失所養(yǎng),當瀉其心肝之壯火,方以大黃黃連瀉心湯加減。藥物如下：大黃10 g(后下),黃連片10 g,黃芩片15 g,玄參20 g,生地黃20 g,柴胡15 g,白芍15 g。3劑,水煎服,飯后服用?；颊叻幒箝_始腹瀉,每日2～3次,3劑盡服。再診,患者脾氣見消,心下脹滿解除,舌苔已退,脈象轉緩和。囑無須再服其他藥物,近期糜粥自養(yǎng),勿急勿躁。1個月后,患者頭發(fā)脫落稀疏之處,已經長濃密,頭發(fā)已經長出近1 cm,并未再見明顯的脫落。

按語：該案患者亦為一派火熱的征象。初診時,患者胃脘部脹痛不適,為瀉心湯最為典型癥狀,《傷寒論》云：“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”發(fā)為血之余,頭發(fā)需血液滋養(yǎng),而心主血脈,心火妄動,血氣流溢,失其常度,發(fā)無血液精微之滋養(yǎng),自然干枯脫落,如同開水澆灌樹木,木枯而死?；颊呓乖暌着?兩關弦硬,乃心火亢盛,導致血分過熱,心為肝之子,子病及母,則見心肝火旺,肝膽之熱動于胃,則有心下痞,頗合大黃黃連瀉心湯之證,故以瀉心湯清心火,合用柴胡、白芍疏肝,瀉心肝之壯火,火去血涼,因此頭發(fā)得以濡養(yǎng)而重新生長。

3 便血案

患者,男,35歲,2019年8月20日初診?？滔掳Y：大便干,二三日一行,經常因大便干而致肛門疼痛出血,血色鮮紅,口干口渴,喜冷飲,別無所苦,舌紅苔黃,脈滑數。其病雖以便血為表現,實為肛門因大便干燥而破裂,當為肛裂之病,證屬陽明腑證,熱邪灼傷津液,致大便干燥,當取大黃黃連瀉心湯驅火熱外出,書方如下：大黃5 g(后下),黃連片5 g,黃芩片10 g,赤小豆20 g,當歸10 g,槐花15 g。7劑,水煎服,飯后服用。服藥后大便瀉下,7劑盡服,大便暢行,肛門已無疼痛感,鮮血得止。囑其不必再服藥物,糜粥自養(yǎng)。

按語：《素問·至真要大論》云：“必伏其所主,而先其所因?！币虿蝗?病自然不愈。該案患者因火而動,火盛而煎熬津液,津液虧虛,大便當硬,不去其火,大便堅硬,肛門無愈合之時,下血焉能止。治當通其大便,使體內火毒隨大便而出。《金匱要略》有“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之”“先血后便者,此近血也,赤小豆當歸散主之”的記載,說明該病應當以此二方治療,擬瀉心湯合赤小豆當歸散治之。大黃黃連瀉心湯通其腑而泄其熱,此為伏其所主?；颊呱嗉t苔黃,脈象滑數,大便不通,陽明病形已具,尚不至于陽明腑實承氣湯之重,但以大黃黃連瀉心湯泄出熱毒,火盛損傷血脈,大黃黃連瀉心湯可清其火,火去而血自止。赤小豆當歸散養(yǎng)血而清熱毒,正合病機,所謂標本兼治。唐容川在《血證論》中亦將瀉心湯定為治血證的第一方劑。7劑盡服,藥已中病,只需糜粥自養(yǎng),所謂大毒治病,十去其六,其后不必再服藥物。

4 討論

經方藥少而精,效專力宏,一方僅幾味藥,配伍精準,常能取得很好的臨床效果,正如大黃黃連瀉心湯之配伍,僅大黃、黃連、黃芩三味藥,瀉火之力卻非同小可,其有異于后世的黃連解毒湯,直折其火于體內,而大黃黃連瀉心湯可導熱從大便而出,即兵家所謂“釜底抽薪”之策,其瀉火之力非黃連解毒湯可比?，F代研究表明,大黃黃連瀉心湯具有增強機體免疫功能、抗菌、抗消化性潰瘍的作用[2]；該方藥物有效成分靶標涉及炎癥、細菌、腫瘤[3]。從臨床經驗看,炎性反應、細菌感染或腫瘤早期多表現為火、熱、毒的征象。對于大黃黃連瀉心湯方中是否有黃芩歷來備受爭議,在王叔和整理的《傷寒論》中無黃芩[4]；《康治本·康平本傷寒論》中記載當使用黃芩[5]；孫思邈在其《千金翼方》[6]大黃黃連瀉心湯方后注“此方必有黃芩”；宋代校正醫(yī)書局主編林億等則認為“恐是前方中亦有黃芩”；當代傷寒大家劉渡舟先生[7]認為仲景方中無黃芩；金永祜[8]認為大黃黃連瀉心湯中并未使用姜附辛熱之品,不需配伍黃芩。黃芩入少陽而清肝膽之火,肝為心之母,母病易及子,若只識子病,不解母憂,藥效必差,病將纏綿。結合筆者以上醫(yī)案,筆者認為在臨床運用中加上黃芩療效更佳。

以上病案皮膚瘙癢、脫發(fā)、便血病證雖不同,但皆為心火旺盛所致,故以此病機確立通腑泄熱治法,臨床上不管大便干與否,只要辨證為心火旺盛,皆可使用大黃黃連瀉心湯,此乃異病同治之要旨。《傷寒雜病論》為辨證論治之典范,臨床使用仲景之方,亦可對癥狀而治,正如張仲景祖師所云：“但見一癥便是,不必悉具。”異病同治思想貫穿于《傷寒雜病論》,經方如此,后世治病亦然,掌握辨證要領,探尋不同疾病的相同病機,異病可同治。