王依依,遲振海

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》指出,慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周,且胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常者[1]。目前常見(jiàn)的引發(fā)慢性咳嗽的疾病有五大類,包括咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽等。西醫(yī)治療該病存在藥物不良反應(yīng)、預(yù)后得不到改善等問(wèn)題,中醫(yī)藥治療成為該病不可或缺的治療方式之一。筆者臨床診治1例慢性咳嗽患者,發(fā)病原因未查明,但患者有長(zhǎng)期服用布洛芬緩釋膠囊史及胃炎病史,且發(fā)病多在直立位和白日,與胃食管反流性咳嗽臨床常見(jiàn)癥狀相符[1],故筆者認(rèn)為,此病為胃食管反流性咳嗽的可能性較大。筆者采用老十針針刺結(jié)合松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療,療效顯著,分享如下。

1 病案資料

患者,女,48歲,2020年2月28日就診。主訴:咳嗽1年余?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,干咳、無(wú)痰,每次咳嗽時(shí)自覺(jué)劍突下及胸骨后發(fā)癢,曾于本地縣中醫(yī)院就診,行胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常,予以口服藥物后(具體不詳)未見(jiàn)明顯緩解,后自行口服止咳糖漿(京都念慈庵川貝枇杷膏、復(fù)方川貝止咳糖漿)、艾灸肺俞等癥狀仍無(wú)明顯改善。刻下癥:咳嗽,干咳,無(wú)痰,多于白日發(fā)作,直立位加重,平躺緩解,咳嗽時(shí)自覺(jué)劍突下及胸骨后發(fā)癢,偶有劍突下疼痛,無(wú)發(fā)熱、惡寒,無(wú)胸痛、胸悶,無(wú)咯血,納差,寐一般,小便可,大便溏,患者形體偏瘦,面色黃,神疲乏力,易勞累,舌淡紅,苔薄白,脈弱。查體:胸廓對(duì)稱,兩肺叩診音清,聽(tīng)診兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,鳩尾、上脘、中脘、水分、氣海等穴壓痛明顯,且按壓水分、氣海兩穴有牽涉至劍突下及胸骨后(肌筋膜觸發(fā)點(diǎn))的疼痛,深層可觸及條索狀結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽(肺脾兩虛證)。治則:培土生金、理氣止咳,聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)松解。給予針刺及推拿治療。①老十針加減針刺治療。取穴:上脘、中脘、下脘、膻中、天樞(雙側(cè))、氣海、水分、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。具體操作:在26℃的室內(nèi),患者取仰臥位,充分暴露施術(shù)區(qū)皮膚,75%酒精棉球常規(guī)消毒穴區(qū),選用0.18 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm的一次性無(wú)菌針灸針,上脘、中脘、下脘、天樞直刺約15 mm,膻中平刺約20 mm,內(nèi)關(guān)直刺約12 mm,足三里直刺約20 mm,中脘、足三里予以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,余穴均行平補(bǔ)平瀉手法;氣海、水分(肌筋膜觸發(fā)點(diǎn))直刺約20 mm,予提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法,以出現(xiàn)向劍突方向牽涉的酸痛為度,留針30 min,5 min行針1次。②推拿治療。針刺完畢后在患者腹部行掌根按揉法,在鳩尾、水分、氣海等任脈上的壓痛點(diǎn)行拇指按揉法、彈撥法,以松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),提拿腹部任脈15 min左右,每日治療1次。治療1次后,患者咳嗽相關(guān)癥狀顯著緩解,持續(xù)治療3 d后患者僅偶有咳嗽,劍突下和胸骨后發(fā)癢及劍突下疼痛癥狀消失,改為隔日1次繼續(xù)鞏固治療。治療10次后,患者癥狀完全消失,水分及氣海處按壓無(wú)明顯牽涉痛,患者食欲較前改善,面色淡黃,稍有血色,體重增加接近1 kg,乏力癥狀較前改善,因患者不耐針刺疼痛,遂結(jié)束治療。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

該病屬中醫(yī)“久咳”范疇?！拔迮K六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！辈》尾粋豢?脾不傷不久咳?；颊呔每?脾肺之氣皆虛,肺氣不足則干咳無(wú)痰,脾氣虧虛則神疲乏力,面色黃,納差,大便溏,脈弱。故治療以老十針為主方以培土生金、理氣止咳。老十針的創(chuàng)制者王樂(lè)亭教授主張“治其本以胃為先”,老十針可調(diào)后天之本,恢復(fù)脾胃功能,使氣血生化有源,從而調(diào)中氣,恢復(fù)氣機(jī)升降。本案患者選取老十針為主方,證法相宜。中脘為胃之募穴,腑之會(huì),可補(bǔ)益中氣,調(diào)理中焦氣機(jī),調(diào)補(bǔ)后天氣血生化之源,同時(shí)又是小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)、任脈的交會(huì)之處,與上脘、下脘相須為用,起調(diào)補(bǔ)脾胃、調(diào)理三焦、升清降濁之功;足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴,屬土,亦為胃下合穴,為后天精華之根,與中脘同用,共同培土生元,化生氣血以灌四傍,以達(dá)培土生金之效;氣海為肓之原,《類經(jīng)附翼》名“下氣海”,與人元?dú)庀嗤?此穴可培補(bǔ)元?dú)?調(diào)理下焦,通調(diào)任脈;膻中為氣會(huì),《類經(jīng)附翼》名“上氣?！?心包募穴,與三焦經(jīng)交會(huì),《奇經(jīng)八脈考》稱“上焦在胃上口,治在膻中”,故膻中可調(diào)上焦氣機(jī),寬胸理氣以止咳;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,別入三焦經(jīng),且為八脈交會(huì)穴之一,通陰維脈,可宣通三焦、寬胸利膈、和胃降逆;水分位于臍上1寸,亦為任脈重要腧穴之一,與內(nèi)關(guān)、足三里相配,有健運(yùn)脾胃、降逆止嘔功效;天樞為大腸募穴,位于臍兩旁,是人體上下之氣交合之處[2],胃經(jīng)上、下經(jīng)脈氣血在此相交,故該穴可助脾胃升清降濁,調(diào)理氣機(jī)升降;任脈為陰脈之海,貫通三焦,統(tǒng)帥三焦氣機(jī),故推拿任脈腧穴可疏通、調(diào)節(jié)任脈,達(dá)暢通三焦的目的[3]。諸穴相配,針刺、推拿結(jié)合,可調(diào)暢三焦,使氣機(jī)升降出入及臟腑生理功能恢復(fù)正常,共達(dá)培土生金、理氣止咳之功。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌中的攣縮條束,該處異常敏感,對(duì)其進(jìn)行針刺或缺血性按壓等刺激,會(huì)在相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生牽涉痛或局部抽搐反應(yīng)[4]。松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)多用于治療骨、關(guān)節(jié)、肌肉等相關(guān)痛證。近年來(lái),有學(xué)者研究肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與中醫(yī)腧穴、經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)在解剖定位方面,有92%的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與腧穴對(duì)應(yīng);臨床主治方面,79.5%的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與腧穴相關(guān);牽涉痛范圍方面,76%的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與對(duì)應(yīng)的腧穴所在經(jīng)絡(luò)走向相同[4]。松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的治療范圍并不局限于痛證,應(yīng)用于臨床上針灸能治療的各科雜病也能取得良效[5]。本案中的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與氣海、水分兩穴位置相對(duì)應(yīng),且牽涉痛與任脈走向相同,針刺、推拿手法松解這兩處,同時(shí)以推拿松解腹部任脈,從而解除肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)對(duì)咳嗽相關(guān)骨骼肌的影響,與常規(guī)針刺、推拿協(xié)同治療,療效頗佳。