穆蘭蘭,鄒 偉,于學(xué)平

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

失用癥指患者在無(wú)任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌張力及神經(jīng)支配障礙,亦無(wú)意識(shí)及智能障礙的情況下,不能順利完成熟練的、有目的的動(dòng)作[1]。穿衣失用癥是其中較少見(jiàn)的一個(gè)類(lèi)型,主要表現(xiàn)為不能正確地穿衣服,經(jīng)常將衣服穿反或拿著衣服看來(lái)看去卻不知道怎樣穿,嚴(yán)重影響患者生活自理能力[2]。鄒偉教授,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家,國(guó)家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,從事針灸臨床、科研30余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中,親睹鄒偉教授采用頭體針聯(lián)合手法治療腦梗死后穿衣失用癥患者1例,療效顯著,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

患者,男,75歲,2020年2月14日初診。主訴:穿衣不能2年?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭脹,反應(yīng)遲緩,經(jīng)常手拿衣物找不到袖口或分不清衣物內(nèi)外側(cè)面,影響日常生活,于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行顱腦CT后診斷為腦梗死,采用靜脈滴注改善循環(huán)藥物、中藥及針灸等治療后,頭暈、頭脹減輕,但仍遺留穿衣不能,需要家人照顧,遂來(lái)我科求治?？滔掳Y:頭暈頭脹,穿衣不能,痰多而黏,飲食及睡眠尚可,二便利,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑。查體:神志清晰,語(yǔ)言流利,反應(yīng)遲緩,四肢肌力5級(jí),四肢肌張力正常,四肢腱反射對(duì)稱(chēng)存在,深淺感覺(jué)無(wú)異常,左側(cè)掌下頜反射(＋),腦膜刺激征(－)。顱腦磁共振成像(MRI)示:右側(cè)顳、頂、枕交界區(qū)梗死,腦白質(zhì)病;顱腦磁共振血管造影(MRA)示:右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支較對(duì)側(cè)稀疏。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治則:醒腦開(kāi)竅,息風(fēng)化痰,行氣活血。針刺取穴:百會(huì)、神庭、率谷(雙側(cè))、印堂、水溝、風(fēng)池(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))。操作方法:患者取平臥位,穴位常規(guī)消毒,取0.35mm×40mm毫針,百會(huì)、神庭、率谷均與頭皮成30°角進(jìn)針,百會(huì)向左右兩側(cè)透刺約30mm,神庭向后透刺約15mm,兩側(cè)率谷分別向下透刺約15mm,進(jìn)針得氣后均以200 r/min的速度快速捻轉(zhuǎn)2min;風(fēng)池向鼻尖方向斜刺約30mm,印堂向下平刺約10mm,水溝向上斜刺約10mm,此頭面三穴均行提插捻轉(zhuǎn)瀉法;內(nèi)關(guān)、曲池、陽(yáng)陵泉、豐隆均直刺約20mm,此肢體四穴均行平補(bǔ)平瀉法。留針50min,每日針刺1次,每周針刺6d,同時(shí)囑患者家屬每日幫助患者進(jìn)行穿衣康復(fù)訓(xùn)練。治療1周后,患者頭暈、頭脹明顯減輕,可辨認(rèn)衣服內(nèi)外側(cè)面及衣領(lǐng)衣袖,仍不能正確穿衣,故留針期間頭面諸穴按上述操作方法再次行針2min。治療2周后,頭暈、頭脹緩解,偶爾可在家屬的幫助下緩慢穿衣,囑家屬在患者衣服上做標(biāo)記或語(yǔ)言提示患者穿衣。治療4周后,患者可自行緩慢穿衣,病情明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)鞏固治療2周,大多數(shù)情況下可獨(dú)立完成穿衣,偶爾需要家人幫助,遂停止治療。半年后隨訪,患者狀態(tài)良好,病情未見(jiàn)反復(fù)。

按語(yǔ):關(guān)于穿衣失用癥的發(fā)病機(jī)制有多方面因素[3]。①可能與右側(cè)半球病變導(dǎo)致的視覺(jué)空間忽視有關(guān),是對(duì)部分身體的忽視,或半側(cè)軀體失認(rèn)癥的反映,這種穿衣失用癥表現(xiàn)為穿衣服只穿一側(cè)身體而忽視另一側(cè)。②對(duì)外部環(huán)境及自身空間判斷障礙也可導(dǎo)致穿衣失用癥,該類(lèi)患者不能明確軀體各部位與衣服之間的相對(duì)應(yīng)關(guān)系,因此患者拿到衣服后左右擺弄。③在空間翻轉(zhuǎn)能力降低的情況下,旋轉(zhuǎn)一個(gè)物體后患者就不再認(rèn)識(shí),從而推論空間翻轉(zhuǎn)能力障礙也是引起穿衣失用癥的重要原因。此外,結(jié)構(gòu)性失用癥、視覺(jué)想象和心理操作程序的損害也可能與穿衣失用癥相關(guān)。目前,臨床治療以腦部原發(fā)病為主,配合行為訓(xùn)練和康復(fù)治療,癥狀可緩解,但遠(yuǎn)期療效不佳。該病患者表現(xiàn)的穿衣失用癥是腦梗死所致,屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。古今醫(yī)家對(duì)“中風(fēng)”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可概括為風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛所致的氣機(jī)逆亂。該案患者年老體虛,加之飲食不節(jié),傷及脾胃,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)痰上蒙腦竅,神機(jī)不利,發(fā)為該病,治宜醒腦開(kāi)竅、息風(fēng)化痰、行氣活血。腦為人體生命活動(dòng)的中樞,正如?錦囊秘錄?所言:“腦為元神之府,主持五神,以調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、四肢百骸之用?！倍矫}屬腦絡(luò)腦,與腦聯(lián)系密切,百會(huì)為督脈要穴,百會(huì)向左右透刺30mm,穿過(guò)膀胱經(jīng)和膽經(jīng),一針透三經(jīng),達(dá)醒腦通竅、疏通氣血之效;神庭屬督脈,“神庭者,腦神之宅,保身之堂也”,刺之可調(diào)理神機(jī);率谷屬足少陽(yáng)膽經(jīng),與足厥陰肝經(jīng)相表里,刺之可清利腦竅、息風(fēng)化痰。風(fēng)池位于項(xiàng)部,是手、足少陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈之會(huì),刺之可升發(fā)陽(yáng)經(jīng)氣血上注于腦,使髓海得養(yǎng);印堂、水溝屬督脈,統(tǒng)領(lǐng)全身氣機(jī),為醒腦調(diào)神要穴。局部取心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)以疏通氣血、調(diào)神開(kāi)竅;曲池為手陽(yáng)明經(jīng)合穴,陽(yáng)陵泉為筋會(huì),針刺此二穴可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血;配豐隆祛濕化痰。手法操作方面,頭穴透刺快速捻轉(zhuǎn)與頭面部穴位捻轉(zhuǎn)提插瀉法,旨在強(qiáng)化醒腦開(kāi)竅作用;肢體穴位行平補(bǔ)平瀉法重在平衡陰陽(yáng)、行氣活血。頭體針聯(lián)合手法操作,共奏醒腦開(kāi)竅、息風(fēng)化痰、行氣活血之功,故而取得良效。

現(xiàn)代研究大多認(rèn)為,穿衣失用癥的病變部位在非優(yōu)勢(shì)半球顳、頂、枕交界區(qū),此部位腦損傷可能導(dǎo)致視覺(jué)空間功能障礙,從而引發(fā)該病[3]。該案患者顱腦MRI示右側(cè)顳、頂、枕交界區(qū)梗死,顱腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支減少,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,說(shuō)明是腦梗死所致。現(xiàn)代研究證實(shí),針刺對(duì)改善腦部供血、溶解血栓及形成新的血管旁路者非常有利,有助于營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞,從而恢復(fù)腦功能和肢體功能;針刺還能有效清除自由基,減輕腦組織損害[4]。針刺采用頭穴透刺快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合頭面部醒腦穴捻轉(zhuǎn)提插瀉法,可顯著增加腦部血液供應(yīng),促進(jìn)腦細(xì)胞代謝,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控功能,從而改善穿衣失用癥癥狀。穿衣失用癥屬?gòu)?fù)雜的腦高級(jí)功能障礙,目前尚無(wú)有效治療方法,鄒偉教授采用針刺法治療此類(lèi)患者1例,療效滿意,可為臨床治療提供借鑒,在以后的臨床中期待相關(guān)大樣本的研究,以探索針刺治療該病的確切療效及作用機(jī)制。