張燕偉,焦 劍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

腎系疾病是危害現(xiàn)代人類(lèi)健康的主要疾病之一,流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)成人慢性腎臟病患病率為10.8%[1]。腎系疾病屬于中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種,目前全國(guó)中醫(yī)腎病中心已達(dá)29家[2]。筆者在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)枇杷葉不僅對(duì)咳嗽、嘔吐等肺胃疾病有較好療效,在腎系疾病的治療中也展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值。因此,筆者通過(guò)查閱相關(guān)醫(yī)籍及文獻(xiàn),總結(jié)出枇杷葉在腎系疾病中的相關(guān)方藥應(yīng)用,現(xiàn)淺述如下。

1 枇杷葉煎治療急性腎小球腎炎

1.1 枇杷葉煎組成及出處 枇杷葉煎由枇杷葉、苦杏仁、梔子、淡豆豉、滑石、通草、薏苡仁、茯苓皮組成,出自清·葉天士?臨證指南醫(yī)案·腫脹?:“朱,初因面腫,邪干陽(yáng)位,氣壅不通,二便皆少……濕熱無(wú)形,入肺為喘……便不通爽,溺短渾濁,時(shí)或點(diǎn)滴,視其舌絳,口渴……腫脹隨著處為甚。其濕熱布散三焦……姑以清肅上焦為先?！盵3]為治療腫脹兼喘之方,但原案中未明確方名。書(shū)中提到葉氏認(rèn)為“濕熱壅肺、三焦不暢”是導(dǎo)致“腫脹、喘、小便不利”的病因,治療當(dāng)以清肅上焦為先,方用枇杷葉、苦杏仁使肺氣辛開(kāi)苦降,滑石滲濕解熱,梔子、淡豆豉解郁熱、祛濕濁,薏苡仁、通草淡滲氣分之濕熱,全方共奏開(kāi)肺氣、暢三焦、清濕熱之功。近代醫(yī)家何廉臣在?增訂通俗傷寒論·夾脹傷寒?中指出:“濕熱壅肺,肺水腫滿,不能下輸膀胱,致小便閉而喘腫者,此中醫(yī)所謂肺水,西醫(yī)所謂肺積氣與水也,濕郁熱蒸者,枇杷葉煎?！盵4]枇杷葉煎之名即出自此處。

1.2 名家經(jīng)驗(yàn)——枇杷葉煎善療急性腎小球腎炎葉氏及何氏醫(yī)案中所述疾病癥狀與急性腎小球腎炎顏面水腫、全身水腫、肺水腫所致呼吸困難、少尿的臨床表現(xiàn)[1]極為類(lèi)似。因此,枇杷葉煎常用于治療濕熱壅肺型急性腎小球腎炎。清·石壽棠在?醫(yī)原·濕氣論?中明確指出:“治法總以輕開(kāi)肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化……濕熱治肺,千古定論也?！盵5]因此“濕熱治肺”是中醫(yī)治濕的重要治法之一。廣東省名老中醫(yī)、著名腎病專(zhuān)家何炎燊治療腎病即秉承“輕開(kāi)肺氣、濕熱治肺”的原則,臨床善用枇杷葉煎治療急性腎炎水腫。何炎燊[6]認(rèn)為枇杷葉煎有宣肺理氣、調(diào)暢三焦功效,用藥平和,無(wú)傷三焦之弊。此方配伍之妙在于枇杷葉與苦杏仁為伍,辛開(kāi)苦降,升降復(fù)而三焦暢,方中枇杷葉常用15g,取其輕可去實(shí)之義[7];梔子與淡豆豉為伍,梔子善泄郁熱,淡豆豉和中化濁,兩者合用有“宣其陳腐郁結(jié)”之功效;茯苓、薏苡仁、滑石、通草淡滲利濕。

1.3 方藥體會(huì)——枇杷葉辛涼開(kāi)肺以祛濕熱 枇杷葉味苦,性微寒,有清降肺胃功效。?雷公炮制藥性解?言:“枇杷葉,味苦,性平,無(wú)毒,入肺經(jīng)。主除嘔和胃,解渴止嗽,下氣清痰?！盵8]?本草綱目?記載:“枇杷葉,治肺胃疾病,大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳矣?！盵9]1411而在?本經(jīng)逢原??滇南本草??本草易讀?等醫(yī)籍中則有枇杷葉“味辛”的記載,如?本經(jīng)逢原?言:“枇杷葉,辛苦平無(wú)毒。其葉氣味俱薄,故入肺胃二經(jīng),治夏月傷暑氣逆最良。”[10]?滇南本草?言:“枇杷葉,味苦、辛,性寒。入肺,止咳嗽,止喘促,消痰?！盵11]兩部醫(yī)籍雖均未言明枇杷葉“味辛”之功用,葉、何二氏均認(rèn)為枇杷葉有開(kāi)肺氣之功。

綜上所述,濕熱壅肺、三焦不暢為枇杷葉煎所治急性腎小球腎炎的病機(jī),開(kāi)肺氣、暢三焦為治法,腫脹、喘、小便不利、苔黃膩等為辨證之目,15g左右為其開(kāi)肺氣的適宜用量。

2 甘露飲治療慢性腎衰竭

2.1 甘露飲組成及出處 甘露飲(別名甘露飲子)由枇杷葉、枳殼、茵陳、黃芩、熟地黃、生地黃、天冬、麥冬、石斛、炙甘草組成,首見(jiàn)于?小兒藥證直訣?:“甘露飲子,治心胃熱,咽痛,口舌生瘡,并瘡瘍已發(fā)、未發(fā)并可服。又治熱氣上攻,牙齦腫,牙齒動(dòng)搖?！盵12]該方主要用于治療心胃火熱所致口舌生瘡。?太平惠民和劑局方?中亦載有此方,并將其主治范圍擴(kuò)展至脾腎虧虛、濕熱瘀阻所致之水腫、黃疸等,如“治丈夫、婦人、小兒胃中客熱,牙宣口氣,齒齦腫爛,時(shí)出膿血,目瞼垂重,常欲合閉,或即饑煩,不欲飲食,及赤目腫痛,不任涼藥,口舌生瘡,咽喉腫痛,瘡疹已發(fā)、未發(fā),皆可服之。又療脾胃受濕,瘀熱在里,或醉飽房勞,濕熱相搏,致生疸病,身面皆黃,肢體微腫,胸滿氣短,大便不調(diào),小便黃澀,或時(shí)身熱,并皆治之”[13]。文中所述癥狀與慢性腎衰竭水腫、胸悶氣促、皮膚潰瘍等[1]癥狀相似。

2.2 名家經(jīng)驗(yàn)——古今治腎之良方 清·汪昂認(rèn)為甘露飲有清補(bǔ)腎胃、降逆祛濕之功,如?醫(yī)方集解?曰:“此足陽(yáng)明、少陰藥也。煩熱多屬于虛,二地、二冬、甘草、石斛之甘,治腎胃之虛熱,瀉而兼補(bǔ)也;茵陳、黃芩之苦寒,折熱而去濕;火熱上行為患,故又以枳殼、枇杷葉抑而降之也?！盵14]何廉臣認(rèn)為此方“清補(bǔ)內(nèi)腎之陰……清而不涼,滋而不膩,時(shí)時(shí)兼顧脾胃,庶足為病后滋陰之善法”[15]。清·陳德求將此方應(yīng)用于三消病的治療[16]。國(guó)醫(yī)大師張琪善用甘露飲治療慢性腎衰竭,認(rèn)為甘露飲所主“脾胃受濕、瘀熱在里、濕熱相搏”之證與慢性腎衰竭脾腎陰虛、濕熱濁逆的病機(jī)相吻合,常用此方治療陰虛濕熱、濁氣上逆所致惡心、嘔吐、納差之標(biāo)證以恢復(fù)脾胃受納之功[17]。

2.3 方藥體會(huì)——枇杷葉入中焦降濁逆 國(guó)醫(yī)大師張大寧認(rèn)為虛、瘀、濕、逆是導(dǎo)致慢性腎衰竭的基本病機(jī),甘露飲具有清補(bǔ)脾腎、祛濕清熱、化瘀降濁之功,可以起到標(biāo)本同治的效果[18],因此甘露飲是治療慢性腎衰竭的應(yīng)對(duì)之方。國(guó)醫(yī)大師張琪在治療慢性腎衰竭時(shí),應(yīng)用枇杷葉的常用量為15～20g,入中焦,降濁逆,復(fù)脾胃升降,治嘔惡之標(biāo)而固脾胃之本[19]。

3 芡實(shí)合劑治療腎性蛋白尿

3.1 芡實(shí)合劑組成及出處 芡實(shí)合劑是我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家岳美中教授治療腎性蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)方,由枇杷葉9g,百合18g,白術(shù)12g,茯苓12g,懷山藥15g,芡實(shí)30g,菟絲子24g,金櫻子肉24g,黃精24g,黨參片9g組成[20]。

3.2 名家經(jīng)驗(yàn)——腎性蛋白尿之效方 岳美中認(rèn)為此方有平補(bǔ)肺、脾、腎之功[20],適用于肺、脾、腎虧虛兼有肺熱的腎性蛋白尿者。方中黃精、百合平補(bǔ)肺;白術(shù)、茯苓健脾益氣利水;芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、懷山藥補(bǔ)腎固澀;枇杷葉清熱入肺、肅降肺氣,用量一般為9g左右,岳美中認(rèn)為該方之妙在輕用枇杷葉入肺以恢復(fù)其通調(diào)水道、下輸膀胱之功[20]。

3.3 方藥體會(huì)——枇杷葉量輕入肺調(diào)水道 岳美中認(rèn)為該方適用于治療肺、脾、腎三臟虧虛而上焦?jié)駸岬忍摱嘈吧俚哪I性蛋白尿患者,其中枇杷葉為點(diǎn)睛之藥,較小的用藥量體現(xiàn)了“治上焦如羽,非輕不舉”的治療原則。筆者認(rèn)為,方中枇杷葉有可能通過(guò)恢復(fù)肺通調(diào)水道、下輸膀胱的功能,從而使尿蛋白等精微之物“循常道而不外漏”。

4 四葉湯治療慢性腎臟病尿毒癥期

4.1 四葉湯組成及出處 四葉湯是天津市名中醫(yī)、著名中醫(yī)腎病學(xué)家張宗禮教授治療慢性腎臟病尿毒癥期的效驗(yàn)方,主要由枇杷葉、荷葉、紫蘇葉、桑葉組成,臨床可根據(jù)病情變化隨證加減。

4.2 名家經(jīng)驗(yàn)——四葉質(zhì)輕治重癥 慢性腎臟病尿毒癥期是腎病重癥,張宗禮認(rèn)為此病的中醫(yī)病機(jī)為濁邪壅塞,三焦正氣不得升降,而四葉湯具有調(diào)暢三焦、理氣祛濁之功。方中桑葉、紫蘇葉量輕入上焦,宣肺透邪;荷葉量稍重使中焦氣機(jī)平衡;枇杷葉重用入下焦,通腑泄?jié)崤哦?張宗禮教授強(qiáng)調(diào)要重用枇杷葉直達(dá)下焦,臨床用量常達(dá)30g[21]。

4.3 方藥體會(huì)——枇杷葉量大入下泄?jié)岫?四葉湯制方輕盈,全用葉類(lèi)藥物以調(diào)暢三焦。張宗禮教授枇杷葉用量常達(dá)30g,量重以入下焦,體現(xiàn)了李東垣“臟腑有遠(yuǎn)近,心肺位近,宜制小其服;腎肝位遠(yuǎn),宜制大其服,皆適其至所為故”的用藥思想[22]。枇杷葉通腑泄?jié)崤哦臼瞧湓诓煌课弧敖禎崮妗惫πУ捏w現(xiàn)。

5 小結(jié)

枇杷葉方藥在治療腎系疾病時(shí),因存在藥與方、藥與量、藥與病之間的不同關(guān)系,可以產(chǎn)生不同的臨床療效。枇杷葉煎中枇杷葉(15g)入上焦以開(kāi)肺氣,治療濕熱壅肺所致急性腎小球腎炎;芡實(shí)合劑中枇杷葉小量(9g)清肺熱以通調(diào)水道,治療虛多邪少之腎性蛋白尿;甘露飲中枇杷葉中量(20g左右)入中焦脾胃以降濁逆,治療慢性腎衰竭;四葉湯中枇杷葉重用(30g左右)入下焦以泄?jié)峤舛?治療尿毒癥。正如李時(shí)珍所言:“物理之妙,不可測(cè)度如此?！盵9]756充分體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治及整體觀念的治療特色。

腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)是慢性腎炎的起始因素,糖代謝異常、氧化應(yīng)激是糖尿病腎病的重要發(fā)病因素,各種原因?qū)е碌哪I間質(zhì)纖維化是慢性間質(zhì)性腎炎的主要病理表現(xiàn)[23]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,枇杷葉富含苦杏仁苷、三萜類(lèi)、倍半萜類(lèi)、多糖、黃酮類(lèi)等成分[24]。其中苦杏仁苷有免疫調(diào)節(jié)、抗腎臟纖維化的作用;三萜類(lèi)、倍半萜類(lèi)有降血糖的作用;多糖可抑制小鼠系膜細(xì)胞中纖溶酶原激活物抑制物-1表達(dá),可能改善腎炎纖維化的進(jìn)程;黃酮具有一定的抗氧化作用[25]。

綜上所述,枇杷葉方藥治療腎系疾病具有較好的臨床療效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)枇杷葉可通過(guò)多種途徑參與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展。由于相關(guān)機(jī)制研究尚存在空白,期望今后有所加強(qiáng),并在臨床中不斷積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn),以更好地服務(wù)患者。