曹富江

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見的骨折疾病，占全身骨折的2%～4%。近年來，隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人口的占比逐年增高。因老年人多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，髖部又為骨折高發(fā)區(qū)域，所以全球股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比例逐年增加[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折有多種分型，但采取哪種分型來指導(dǎo)臨床治療尚存有爭(zhēng)議[3]。本文對(duì)常用的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型進(jìn)行綜述，為骨科醫(yī)師在臨床工作過程中針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型的選擇提供參考。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型

因股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類原則不一，主要區(qū)分類型現(xiàn)有以下幾種：①Evans分型。②Boyd-Griffin分型。③Ramadier分型。④Decoux &Layard分型。⑤Ender分型。⑥Tronzo分型。⑦Jensen分型。⑧Deburge分型。⑨Bfiot分型。⑩AO分型。臨床大致可以歸為2類：一類是根據(jù)骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行描述的分型，如Evans分型、Decoux &Layard分型和Ramadier分型；另一類是根據(jù)骨折的預(yù)后特點(diǎn)的分型，如Tronzo分型、Jensen-Evans分型和Ender分型。

2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型對(duì)臨床治療的意義

股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。明確骨折分型可更好的預(yù)測(cè)預(yù)后，在治療前明確股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型可更有效的對(duì)骨折后骨折端的穩(wěn)定性做出判斷，進(jìn)而有助于臨床醫(yī)師為患者選擇最佳的治療方式，減少或避免術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[4]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分類較多，在臨床應(yīng)用中Evans分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型和AO分型應(yīng)用較廣泛，以下將對(duì)這4種分型進(jìn)行重點(diǎn)介紹，其他分型作簡(jiǎn)要介紹。

2.1 Evans分型 Evans分型[5]根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折后骨折線的走形方向可分為2種類型：骨折線走形方向從大轉(zhuǎn)子開始逐漸延伸至內(nèi)下的小轉(zhuǎn)子為Ⅰ型，是順轉(zhuǎn)子間的骨折；骨折線的走形方向?yàn)榉葱毙?，從小轉(zhuǎn)子開始向外下方向逐漸延伸為Ⅱ型，是逆轉(zhuǎn)子間的骨折，同時(shí)由于骨折遠(yuǎn)端受到內(nèi)收肌群的牽拉作用，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端受力后出現(xiàn)向內(nèi)移位的趨勢(shì)。此外，Evans Ⅰ型骨折又可分為4度，其中1度骨折和2度骨折均為穩(wěn)定性骨折，而3度骨折和4度骨折及EvansⅡ型為不穩(wěn)定性骨折。Evans分型提出一個(gè)重要觀點(diǎn)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折后骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵是股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)部位連續(xù)性的恢復(fù)程度。Jensen分型[6-7]的依據(jù)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定[8]以及骨折后是否累及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子[5-8]。Jensen分型可分為以下類型：Ⅰ型表現(xiàn)為累及轉(zhuǎn)子間的兩部分骨折，ⅠA型指兩部分骨折無移位，IB型為骨折后兩部分骨折同時(shí)伴有骨折端的移位但復(fù)位后骨折穩(wěn)定。Ⅱ型指順轉(zhuǎn)子間的三部分骨折，ⅡA型為除了主骨折線外還包含1個(gè)游離的大轉(zhuǎn)子，ⅡB型指骨折后除了主骨折線之外同時(shí)包含1個(gè)游離的小轉(zhuǎn)子。Ⅲ型指除了主骨折線外，大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子均出現(xiàn)骨折后游離的四部分骨折。在Jensen骨折分型中，Ⅰ型和ⅡA型為復(fù)位后穩(wěn)定型骨折，ⅡB型、Ⅲ型為復(fù)位后不穩(wěn)定型骨折。這是由于Ⅰ型和ⅡA型小轉(zhuǎn)子并未受到累及，股骨距復(fù)位后可傳遞應(yīng)力，術(shù)后出現(xiàn)骨折移位、螺釘切出和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率較低；相反，ⅡB型、Ⅲ型術(shù)后易出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥，失敗率 較高。

2.2 Boyd-Griffin分型 Boyd-Griffin[9]根據(jù)骨折線的數(shù)量和走形將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為4種類型。Ⅰ型指簡(jiǎn)單股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線起自大轉(zhuǎn)子，沿轉(zhuǎn)子間線一直延伸至小轉(zhuǎn)子；Ⅱ型指粉碎性骨折，骨折線多位于轉(zhuǎn)子間線，同時(shí)伴有骨皮質(zhì)的多發(fā)骨折，骨折斷端復(fù)位相對(duì)較困難；Ⅲ型指骨折線自股骨干近端延伸至小轉(zhuǎn)子或其遠(yuǎn)端，可伴有不同程度的粉碎性骨折；Ⅳ型是2個(gè)或2個(gè)平面以上的轉(zhuǎn)子間骨折和股骨骨干近端的骨折。另外，因Ⅳ型股骨干骨折線多為斜形或螺旋形走形，導(dǎo)致骨折端多不穩(wěn)定。

2.3 Ramadier分型 Ramadier分型將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為7種類型[10]。Ⅰ型：股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線僅累及股骨頸基底部，未累及股骨頸其他部位。如伴有移位的骨折可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻及內(nèi)旋畸形。Ⅱ型：轉(zhuǎn)子間兩部分骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比例為24%，這種類型的骨折為順轉(zhuǎn)子間骨折，伴有小轉(zhuǎn)子骨折，骨折線沿小轉(zhuǎn)子向外上走形，大轉(zhuǎn)子多無骨折或僅有輕微骨折。Ⅲ型：轉(zhuǎn)子間復(fù)雜型骨折，約占所有轉(zhuǎn)子間骨折的31%，這種類型的骨折為順轉(zhuǎn)子間骨折，多伴有骨折移位，同時(shí)累計(jì)大小轉(zhuǎn)子。Ⅳ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴外翻移位。Ⅴ型：轉(zhuǎn)子下骨折。Ⅵ型：轉(zhuǎn)子和股骨干骨折。這種類型的骨折，其骨折線經(jīng)過大轉(zhuǎn)子和股骨干近端，骨折塊多有移位，多見3部分骨折塊。Ⅶ型：股骨轉(zhuǎn)子下 骨折。

2.4 Decoux &Layard分型 Decoux &Layard分型[11]是Decoux和Layard對(duì)Ramadier分型的改良，將7種分型簡(jiǎn)化為4種分型，更簡(jiǎn)單直接。Ⅰ型為股骨頸-轉(zhuǎn)子間骨折；Ⅱ型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；Ⅲ型為股骨轉(zhuǎn)子下骨折；Ⅳ型為股骨轉(zhuǎn)子下-股骨干骨折。

2.5 Ender分型[12]根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的機(jī)制將其分為4型。Ⅰ型為外翻型轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)骨折線的走形、骨折移位情況和損傷嚴(yán)重程度可將其分為3種亞型。Ⅰa型：簡(jiǎn)單的兩部分骨折，骨折線僅經(jīng)過股骨轉(zhuǎn)子前外側(cè)，存在完整的股骨頸后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，且無明顯的骨折移位；Ⅰb型：骨折線累及股骨轉(zhuǎn)子后方的骨皮質(zhì)，股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)多伴有不同程度的損傷；Ⅰc型：股骨頸粉碎性骨折，伴有大量的股骨轉(zhuǎn)子前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的缺損，骨折塊存在明顯的移位，且骨折周圍軟組織多伴有嚴(yán)重?fù)p傷，為嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨折。Ⅱ型為股骨轉(zhuǎn)子間嵌插骨折，包括內(nèi)收骨折，骨折往往無明顯移位。Ⅲ型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Ⅳ型為股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

2.6 Tronzo分型 以Evans分型為基礎(chǔ)，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為5種類型。Ⅰ型：不完全性骨折，通常骨折不伴有明顯的移位，經(jīng)過處理后骨折相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ型：非粉碎性骨折，這種類型骨折線多經(jīng)過大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子，可伴有骨折移位，復(fù)位治療后骨折穩(wěn)定。Ⅲ型：粉碎性骨折，股骨頸下方存在移位，同時(shí)伴有大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重骨折和骨皮質(zhì)分離，為不穩(wěn)定型骨折。Ⅳ型：粉碎性骨折，骨折塊分離。V型：反轉(zhuǎn)子間骨折，伴或不伴大轉(zhuǎn)子骨折分離，為不穩(wěn)定性骨折。Tronzo[13]認(rèn)為，后側(cè)骨皮質(zhì)的完整性是影響矢狀位骨折穩(wěn)定性的重要 因素。

2.7 AO分型 臨床較為常見的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型為AO分型[14]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折被AO組織納入整體骨折分型系統(tǒng)[15]。在AO分型中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折全部歸為A類骨折。A1型指骨折線經(jīng)過股骨轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折，其內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可提供良好的結(jié)構(gòu)支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保留完好，為穩(wěn)定性骨折。其中A1.1指骨折線沿轉(zhuǎn)子間線走形的骨折，A1.2在骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間的基礎(chǔ)上還通過大轉(zhuǎn)子，A1.3是指順轉(zhuǎn)子間的骨折，骨折線延長(zhǎng)至小轉(zhuǎn)子下方。A2型為粉碎性骨折，骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間，同時(shí)股骨頸內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)伴有多個(gè)平面骨折，但外側(cè)骨皮質(zhì)保存完好，除了股骨頸內(nèi)側(cè)有較小的骨折塊形成外，均為不穩(wěn)定性骨折。A2.1指骨折后存在1個(gè)骨折塊位于內(nèi)側(cè)，A2.2指有數(shù)個(gè)骨折塊位于內(nèi)側(cè)，A2.3指骨折線經(jīng)過小轉(zhuǎn)子下方，且其長(zhǎng)度超過1 cm；A3型指反轉(zhuǎn)子間的骨折，股骨頸外側(cè)骨皮質(zhì)受累，為不穩(wěn)定性骨折。其中A3.1和A3.2為簡(jiǎn)單股骨頸骨折（A3.1的骨折線為斜形，A3.2的骨折線為橫形）A3.3指粉碎性骨折。AO分型對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折后的骨折端形態(tài)學(xué)進(jìn)行描述，其可為骨折后內(nèi)固定物的選擇及術(shù)后預(yù)后效果做出 判斷[16-17]。

3 小 結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折無論應(yīng)用哪種分型，對(duì)骨折的穩(wěn)定性、骨折是否累及大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子是否缺損、是否存在完整的股骨距等做出正確的判斷十分重要[18-19]。轉(zhuǎn)子間骨折后累及小轉(zhuǎn)子及股骨距的粉碎性骨折使得來自股骨近端的應(yīng)力傳導(dǎo)失去支撐，易造成術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻以及頭頸螺釘切出等[20]。此外，骨折累及到股骨頸后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)會(huì)導(dǎo)致缺損，骨折累及大轉(zhuǎn)子會(huì)導(dǎo)致矢狀面出現(xiàn)不穩(wěn)定、骨折移位等復(fù)位不良的情況[21-22]。另外，逆轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后常因骨折不穩(wěn)定，應(yīng)力集中而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如螺釘切割、內(nèi)固定物斷裂等。因此，對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折分型的充分理解利于預(yù)測(cè)和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式的選擇有重要的意義[23-25]。