陳勝津 黃輝強(qiáng) 陳麗芬

面部皮膚缺損多由外傷、各種皮膚病損所致,嚴(yán)重影響顏面美觀。由于頭面部是體現(xiàn)人體美觀的重點(diǎn)部位,解剖結(jié)構(gòu)及功能極為重要,其美觀、形態(tài)、功能等對(duì)個(gè)人的外觀、心理均有重要影響［1］。因此,如何修復(fù)缺損的面部皮膚及軟組織至關(guān)重要。若修復(fù)效果不理想,可導(dǎo)致切口愈合不良、外形畸形等,造成局部組織牽拉變形,給面部功能及外觀均有十分不利影響。近年來,局部皮瓣在面部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛。外科醫(yī)師可根據(jù)創(chuàng)面部位、缺損大小及深度、重要結(jié)構(gòu)暴露的程度等制定個(gè)體化的皮瓣修復(fù)方案,盡可能減少對(duì)供區(qū)的損傷,綜合考慮受損區(qū)域的形態(tài)、功能,最大限度恢復(fù)面部的外觀及功能［2］。局部皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損操作簡(jiǎn)單,可直接轉(zhuǎn)移并修復(fù),無需切斷蒂部,且局部皮瓣的顏色、質(zhì)地與面部皮膚相近,有助于獲得較為滿意的美觀效果［3］。本研究進(jìn)一步分析局部皮瓣在面部皮膚手術(shù)缺損修復(fù)中的作用,現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年1 月～2020 年1 月在本院耳鼻咽喉頭頸外科治療的103 例面部皮膚缺損患者的臨床資料。其中男42 例,女61 例；年齡18～76 歲,平均年齡(40.6±11.8)歲；缺損面積2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.0 cm；均行局部皮瓣Ⅰ期修復(fù)術(shù),其中惡性腫瘤術(shù)后2 年后追綜無復(fù)發(fā)；皮膚缺損部位：頭部19 例,頰部16 例,鼻部14 例,耳前瘺管10 例,額顳部17 例,眼周14 例,唇周13 例；皮膚缺損原因,基底細(xì)胞癌23 例,鱗狀細(xì)胞癌8 例,色素痣32 例,皮脂腺痣21 例,乳頭狀瘤19 例；皮瓣類型中,旋轉(zhuǎn)皮瓣25 例,推進(jìn)皮瓣31 例,菱形皮瓣17 例,A-T 皮瓣12 例,風(fēng)箏皮瓣10 例,楔形皮瓣8 例。

1.2 方法 ①術(shù)前處理。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,明確有無血管、神經(jīng)、骨骼等深層組織損傷,排除不適合手術(shù)的情況,局部拍照。清理污染的創(chuàng)面,清除殘留異物,對(duì)于出血較多者進(jìn)行止血、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理［4］。向患者及家屬講明手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)、可達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,取得其理解,全部簽署手術(shù)知情同意書。②手術(shù)方法。采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉,根據(jù)皮損范圍、大小、深度、周圍組織情況等選擇合適的局部皮瓣進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)方式較多,如菱形皮瓣、A-T 皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣等。旋轉(zhuǎn)皮瓣一般為三角皮瓣,沿設(shè)計(jì)好的切口線切開皮膚,分離到皮下脂肪層,順時(shí)針或逆時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)一定的角度,覆蓋至缺損部位,分層縫合,將供區(qū)缺損直接拉攏縫合。推進(jìn)皮瓣以V-Y 推進(jìn)皮瓣為主,在缺損部位設(shè)計(jì)V 形切口,形成深部的三角形皮瓣,將皮瓣推進(jìn)到預(yù)定位置后縫合呈Y 型［5］。常所取皮瓣要比創(chuàng)面略大,各種皮瓣均需在無張力狀態(tài)下、對(duì)合良好后分層縫合,用5-0 可吸收縫線間斷縫合皮下組織,固定皮瓣,7-0 泰科線間斷縫合皮膚,適當(dāng)加壓包扎,確保修復(fù)后呈現(xiàn)良好美容的效果［6］。視情況決定是否留置引流管,術(shù)后隔天換藥1 次,術(shù)區(qū)涂抹生長(zhǎng)因子,觀察皮瓣血運(yùn)情況,術(shù)后3 d 內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,一般7～10 d 拆線,之后使用預(yù)防瘢痕增生藥物3～6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后7 d 觀察有無皮瓣壞死以及切口愈合情況,是否為Ⅰ期愈合；術(shù)后隨訪6 個(gè)月～1 年,統(tǒng)計(jì)切口愈合情況,觀察周圍組織有無牽拉及變形；統(tǒng)計(jì)美容效果滿意度,分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

103 例患者中100 例創(chuàng)面Ⅰ期愈合；1 例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)黑壞死,經(jīng)換藥后愈合；1 例皮瓣切口感染化膿,經(jīng)Ⅱ期植皮關(guān)閉創(chuàng)面后愈合；1 例切口愈合后外形畸形,經(jīng)二次手術(shù)修整后痊愈。103 例患者均獲得隨訪,101 例皮瓣顏色與周圍皮膚色澤差異不明顯,眉毛、眼瞼、鼻部及口角等部位無牽拉畸形,修復(fù)處的皮膚平整,色澤自然,與周圍皮膚協(xié)調(diào)；2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牽拉畸形；總體滿意度上,101 例患者自覺外形輪廓及面部視覺效果較為滿意,2 例自覺切口線較長(zhǎng),能明顯分辨出切口,不太滿意。

3 討論

近年來,隨著社會(huì)環(huán)境的不斷變化,面部皮膚缺損的發(fā)生率逐年升高,主要與基底細(xì)胞癌、色素痣等皮膚疾病有關(guān),若未得到及時(shí)有效的治療,可遺留明顯瘢痕,損傷顏面部美觀,甚至導(dǎo)致局部畸形［7］。尤其是頭面部本身可借助的組織量不多,五官鄰近組織輕度牽拉即可造成面部器官移位和變形。加之現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)于顏面美觀度的要求較高,對(duì)面部皮膚缺損的修復(fù)要求也越來越高。因此,選擇適宜的修復(fù)方法極為重要。

面部皮膚及軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)遵循頭面部美學(xué)原則,一般臨床根據(jù)缺損情況,選擇直接縫合、皮片移植、局部皮瓣、皮膚擴(kuò)張器技術(shù)等方法進(jìn)行修復(fù)。直接縫合適用于缺損較小、局部皮膚松弛的創(chuàng)面［8］。皮片移植法在缺損面積較大的患者中應(yīng)用較多,其取材方便,操作簡(jiǎn)便,但皮片成活條件要求較高,需要適度加壓、制動(dòng),且恢復(fù)后與周圍皮膚存在色差,容易出現(xiàn)色素沉著,此外供皮區(qū)也會(huì)遺留瘢痕,術(shù)后整體效果不能令人滿意［9］。游離皮瓣對(duì)技術(shù)要求較高,需要借助顯微器械以及高超的操作技術(shù),在基層開展難度較大。因此,從美學(xué)角度上出發(fā),利用頭面部附近皮膚組織,行局部皮瓣修復(fù),是頭面部軟組織缺損最適宜的手術(shù)方法。

局部皮瓣在色澤、質(zhì)地上均與缺損區(qū)幾乎一致,修復(fù)后可獲得良好的頭面部美觀修復(fù)效果,且手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,可一次完成修復(fù),局部皮瓣蒂部自帶血運(yùn),轉(zhuǎn)移后皮瓣成活率高,同時(shí)皮瓣的設(shè)計(jì)方法靈活,可根據(jù)皮損的部位、大小、深度等選擇個(gè)體化的皮瓣進(jìn)行修復(fù),有助于提升術(shù)后愈合效果,更適用于頭面部等對(duì)外部美觀和功能恢復(fù)要求較高的部位的創(chuàng)面修復(fù)［10］。本研究中,103 例患者有100 例創(chuàng)面Ⅰ期愈合,101 例切口線不明顯,切口愈合效果及美觀度較好,2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牽拉畸形；總體有101 例滿意,2 例不滿意。說明局部皮瓣在面部皮損修復(fù)中獲得了較好的修復(fù)效果和美容效果,整體療效可靠,3 例未Ⅰ期愈合的患者經(jīng)對(duì)癥處理后也完全愈合,均無切口愈合不良、外形畸形等情況發(fā)生。

皮瓣設(shè)計(jì)是局部皮瓣修復(fù)的重要環(huán)節(jié),因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前充分評(píng)估皮損周圍是否有充足組織來修復(fù)缺損,考慮繼發(fā)缺損是否會(huì)影響周圍組織器官,預(yù)先設(shè)計(jì)好手術(shù)切口及皮瓣形狀；②選擇皮膚松弛、顏色、質(zhì)地與缺損區(qū)相近的供區(qū),爭(zhēng)取以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的臨床獲益,促進(jìn)缺損區(qū)功能及外觀的恢復(fù)［11］；③設(shè)計(jì)切口盡量順應(yīng)頭面部皮膚皮紋、皺紋等,輔助切口多選擇在發(fā)際線、上下瞼緣、耳前緣、皮膚黏膜交界處等相對(duì)隱蔽的部位,減少或避免五官解剖結(jié)構(gòu)的移位；④盡可能順血管走形,掌握好分離層面,確保皮下蒂部要足夠?qū)?避免蒂部張力過大或嚴(yán)重扭曲；⑤頭面部皮膚組織血供豐富,故皮瓣長(zhǎng)寬比例應(yīng)超過其他位置,達(dá)1∶1～1.5∶1,皮瓣面積應(yīng)超過缺損面積的10%～15%,并根據(jù)皮瓣旋轉(zhuǎn)角度適當(dāng)增加皮瓣長(zhǎng)度,以減少皮瓣縫合張力［12］；⑥皮瓣推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)時(shí)易造成蒂部皮膚“貓耳”畸形,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理；⑦修復(fù)創(chuàng)面時(shí)應(yīng)精細(xì)縫合,遵循簡(jiǎn)單與美學(xué)的原則,盡量避免增加輔助切口；⑧術(shù)后適度加壓包扎,消除死腔,防止皮下血腫形成。

臨床應(yīng)注意影響皮瓣愈合的因素,避免術(shù)區(qū)感染、縫合時(shí)張力過大、切口水腫、創(chuàng)面積血積液以及合并糖尿病、高血壓、接受激素、放化療等治療,均可導(dǎo)致皮瓣愈合不佳。本研究中,出現(xiàn)1 例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)黑壞死,1 例皮瓣切口感染化膿。局部皮瓣壞死與皮膚缺損創(chuàng)面較大、縫合使局部有一定張力,導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端回流不通暢,皮瓣局部壞死。而皮瓣切口感染化膿的缺損位于耳后乳突區(qū),原缺損處距離發(fā)際線較近,衛(wèi)生狀況不佳,術(shù)后換藥未完全清潔消毒,導(dǎo)致感染。因此,臨床應(yīng)重視術(shù)后換藥工作,嚴(yán)格無菌操作,注意換藥細(xì)節(jié),力求減少感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生,提高皮瓣修復(fù)效果。

綜上所述,局部皮瓣在面部皮膚手術(shù)缺損修復(fù)中的作用確切,取材方便,操作簡(jiǎn)單,皮瓣設(shè)計(jì)靈活,皮瓣成活率高,修復(fù)及美容效果好,臨床可根據(jù)皮損的情況選擇個(gè)體化的皮瓣修復(fù)方式,值得臨床推廣應(yīng)用。