周國云 胡可 諸葛文嵩 蔣志再 王偉 孫偉豪

BPH 在老年男性中發(fā)病率高,＞60 歲人群發(fā)病率可達50%以上,80 歲時高達83%［1］。隨著社會人口老齡化的不斷加劇,該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢,是導致男性排尿障礙的主要原因之一,男性急性尿潴留病因中44%是由BPH 引起的［2］。導致中老年男性排尿障礙的最為常見的良性疾病。經尿道前列腺電切術(TURP)一直是治療BPH 的標準術式［3］,但對合并心腦血管疾病的老年患者仍有一定的危險性,且術中及術后出血、電切綜合征、栓塞事件等并發(fā)癥時有發(fā)生,因此尋找一種更加微創(chuàng)、有效、安全的術式很有必要。此外,目前所有術式均為切除增生腺體組織,對于欲保留前列腺器官的患者無公認的有效手段。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)是近年來出現(xiàn)的一種治療BPH 的新技術,保留腺體,手術時間更短,安全性更高［4］。本科與金華市中醫(yī)院泌尿外科于2017 年9 月～2020 年2 月共行TUCBDP 術42 例,術后效果尚滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析42 例BPH 患者的臨床資料,患者年齡34～87 歲,平均年齡(64.2±10.1)歲。尿頻、排尿困難病史0.4～12 年,平均病史(3.1±3.0)年。術前超聲檢查測量前列腺體積32～146 ml,平均體積(36±36.6)ml；IPSS評分16～32分,平均IPSS評分(16.5±7.8) 分；Qmax 2.1～9.3 ml/s,平均Qmax(7.2±1.8)ml/s；QOL 評分4～6 分,平均QOL 評分(5.2±0.8)分；RUV 38～680 ml,平均RUV(80.2±37.9)ml；勃起功能障礙13 例,逆行射精2 例。急性尿潴留病史13 例,合并膀胱結石9 例,繼發(fā)上尿路腎積水6 例,高血壓21 例,糖尿病14 例,腦梗死后遺癥3 例。入院后常規(guī)化驗檢查,內科疾病請相關科室會診處理,術前麻醉科會診。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉(全麻)下,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,電切鏡觀察前列腺大小,了解膀胱有無腫瘤等病變。膀胱內留置斑馬導絲,膀胱內保留液體約300 ml,退出電切鏡。根據(jù)前列腺大小往膀胱內插入合適型號的擴裂導管(北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司,京械注準20152661015)：前列腺＜30 g選FHG-38B,30～50 g選FHG-39B,50～80 g選FHG-40B,80～110 g 選FHG-41B,110～150 g 選FHG-42B,＞150 g選FHG-42C。拉出導管使定位突在前列腺尖部,繼續(xù)往外拉導管0.5～0.8 cm 使定位突在外括約肌內,再繼續(xù)往外拉導管0.5～0.8 cm 使定位突通過外括約肌,此時手指有明顯的脫空感,固定導管不動,直腸內的食指和拇指對捏,拇指在會陰部觸及定位突后,內囊注水牽拉導管,外囊注水達3.5～4.0 大氣壓維持3～5 min。內外囊放水,拔出擴裂導管。下腹按壓觀察排尿情況。電切鏡觀察擴開效果及創(chuàng)面止血,若擴開不充分則重復擴開。Ellik 沖洗出膀胱內的凝血塊,留置三腔氣囊導尿管,囊內注水40～50 ml,膀胱持續(xù)沖洗。術后常規(guī)使用抗生素預防感染,術后5～7 d 拔導尿管,自行排尿。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄手術時間、術前和術后當天血紅蛋白濃度、術后留置尿管時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后3 個月復查Qmax、IPSS、QOL、RUV。比較術后6 個月與術前性功能,觀察勃起功能障礙及逆行射精情況,采用勃起功能國際問卷評分(IIEF-5)評估勃起功能障礙［5］：①0～18 分：確認障礙；②19～21 分：部分障礙；③＞21 分：無障礙。勃起功能障礙=確診障礙+部分障礙,采用射精功能問卷評估逆行射精病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

42 例患者手術均順利完成,37 例一次擴開,5 例經二次擴開；12 點擴開36 例,12 點、6 點同時擴開6 例。手術時間21～46 min,平均手術時間(32.0±16.0)min。術后留置導尿管時間4～6 d,平均留置導尿管時間(4.1±1.8)d。術后住院時間為6～8 d,平均住院時間(5.6±1.6)d。未發(fā)生明顯出血,無輸血病例。術后尿失禁4 例(9.52%),2 個月內尿失禁癥狀消失,排尿通暢。手術前血紅蛋白濃度為(122.0±2.8)g/L,手術后血紅蛋白濃度為(120.7±3.6)g/L,比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3 個月,IPSS 評分由術前(16.5±7.8)分降至術后(6.2±2.3)分,Qmax 由術前 (7.2±1.8)ml/s 增至(33.4±11.7)ml/s,QOL 評分由術前(5.2±0.8)分降至術后(1.5±0.7)分,RUV 由術前(80.2±37.9)ml 減少至術后(13.2±2.3)ml；手術前后IPSS 評分、Qmax、QOL評分、RUV 比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6 個月,勃起功能障礙15 例,逆行射精3 例,與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

前列腺是位于膀胱頸外圍繞后尿道周圍生長的副性腺器官。它是人體器官中罕有的隨年齡增長而體積不斷增大的器官。前列腺有完整的包膜,且隨著年齡的增長,增生組織由尿道腺體部位向周邊生長,把前列腺體擠向原有包膜,逐漸形成所謂“外科包膜”,增加了原有包膜的厚度。因此前列腺包膜不是隨年齡增長變得薄弱而是變得更加強韌,使增生腺體被牢牢地禁錮在包膜內,致使腺體的增生部分在尿道周圍形成壓力,直接影響到尿路的通暢［6］。

隨著科技的發(fā)展,微創(chuàng)技術的推廣,前列腺增生手術治療效果肯定,但目前的手術治療方法仍均存在技術復雜,需要有經驗的?？漆t(yī)師完成的缺點,且手術設備昂貴,更難以在基層醫(yī)院推廣。再者,現(xiàn)有的手術都集中在前列腺包膜內,為治療增加難度,治療后癥狀復發(fā)也難以避免。TUCBDP 術是以郭應祿院士為首的醫(yī)務工作者經過多年的不斷實踐和探索,打破在前列腺包膜內進行治療的傳統(tǒng)概念,將包膜完全裂開,解除對腺體的束縛從而消除對尿道的壓力；同時使兩側葉腺體張開,使尿路寬敞,巧妙地利用周圍組織、血管和出血塊填充在兩側葉腺體邊緣與球囊上緣間的空隙內,形成“組織墊”,在拔管后組織墊會阻擋側葉腺體閉合,從而達到長期排尿通暢的治療效果,是一項安全、有效、簡便、微創(chuàng)的新方法［7］。

本研究42 例患者均擴開成功,術中擴開二次的有5 例患者,與第一次擴開時定位突未到位有關。12 點擴開36 例,12 點、6 點同時擴開6 例。術后患者的IPSS 評分、QOL 評分、RUV 均較術前明顯降低,Qmax較術前明顯增加,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；表明患者的下尿路梗阻癥狀有效緩解。術中術后無輸血病例。術后尿失禁4 例(9.52%),與侯淑均等［8］研究結果一致,為擴開時柱狀水囊擴開損傷外括約肌所致。本組中無永久性尿失禁病例發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)BPH 患者的性功能障礙的嚴重程度與下尿路梗阻癥狀的嚴重程度呈正相關,所以BPH 患者的勃起及射精障礙的情況比較普遍［9］。42 例患者術后6 個月,勃起功能障礙及逆行射精情況與術前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),與擴開術為“冷兵器”手術、無熱損傷、保留腺體等有關。由于手術創(chuàng)傷小、操作簡單手術時間短、術后恢復快,從而獲得更高的安全性［10］。本組中無死亡病例。

作者對TUCBDP 術臨床實踐分析如下。①中葉增生明顯的BPH 患者,擴開術的同時予以電切鏡中葉切除。②插入擴裂導管前予以電切鏡觀察前列腺大小,選擇合適的擴開導管,同時排除膀胱內病變。③插入擴裂導管前尿道膀胱留置斑馬導絲以引導導管的插入,術中要用潤滑劑充分潤滑尿道及擴裂導管。④定位突定位分二步法：尿道膜部為尿道穿過尿生殖膈的部分,長約1.5 cm,其周圍有尿道膜部括約肌環(huán)繞,該肌為橫紋肌,有控制排尿的作用,又稱尿道外括約肌［11］。術者左食指插入肛門頂起前列腺,將導管插入膀胱,慢慢往外拉導管把定位突固定于前列腺尖部。接下來第一步：往外拉導管0.5～0.8 cm,此時定位突位于外括約肌內；第二步：繼續(xù)往外拉導管0.5～0.8 cm,此時定位突跨過外括約肌手指有脫空感。然后將導管往內輕輕的推一下使定位突貼于外括約肌下緣,左拇指能在肛門上方會陰部捫及定位突,食指在前列腺尖部到拇指定位突的距離在1.0～1.5 cm。如在會陰部捫不到定位突則擴開不充分,需再次定位擴開。⑤外囊注水壓力達到3.5～4.0 個大氣壓以保證擴開效果,牽引導管時導管與會陰部的角度為45°左右以減少對尿道的損傷。⑥前列腺擴開后需要常規(guī)電切鏡觀察擴開效果及創(chuàng)面止血。如觀察到精阜完整則術后不會發(fā)生尿失禁。如擴開不充分需要再次置管擴開。尿道膀胱留置斑馬導絲,沿斑馬導絲留置三腔氣囊導尿管,盡量勿系扎紗布條在尿道外口結扎于導尿管上,避免術后尿道外口狹窄,如果必須系扎的話要在尿道外口與紗布條之間墊凡士林紗布,可預防術后尿道外口狹窄［7］。

綜上所述,TUCBDP 術是一種治療BPH 的微創(chuàng)新技術,具有創(chuàng)傷小、手術簡單易掌握、臨床療效確切、術后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點,是治療BPH 患者排尿障礙的有效方法,是不愿切除前列腺或要求保留性功能患者的理想選擇,值得在臨床上推廣應用。