陸益就

高危頸動(dòng)脈慢性閉塞為缺血性卒中的重要病因,近年隨著人們生活方式改變,發(fā)病率也逐步提升。主要發(fā)病機(jī)制為：動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上粥樣斑塊進(jìn)展或血栓形成引起血管閉塞,或者動(dòng)脈夾層、斑塊或血栓脫落所導(dǎo)致。高危頸動(dòng)脈慢性閉塞由于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙容易出現(xiàn)同側(cè)腦缺血事件和認(rèn)知障礙,其危害性高,因此需盡早進(jìn)行干預(yù)治療。常規(guī)研究時(shí)更多將治療方式側(cè)重點(diǎn)放在血栓預(yù)防上,進(jìn)行小劑量抗血小板聚集治療,以預(yù)防缺血性卒中,但研究表明,藥物治療高危頸動(dòng)脈慢性閉塞患者每年卒中發(fā)生率仍高達(dá)6%～20%［1］,因此近年也有學(xué)者提出其他治療方式。本次研究則從頸動(dòng)脈慢性閉塞臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征以及不同治療方式入手,深入分析血管內(nèi)治療方法以及治療安全性,結(jié)果如下。

1 血管內(nèi)治療高危頸動(dòng)脈慢性閉塞的治療背景

對(duì)于頸動(dòng)脈閉塞的治療,通常根據(jù)頸動(dòng)脈閉塞時(shí)間、有無(wú)缺血癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度和術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評(píng)估選擇合適的治療方式。早期頸動(dòng)脈閉塞常規(guī)性治療方法主要為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈旁路血運(yùn)重建術(shù)。有分析認(rèn)為,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)再通率較高,其中頸動(dòng)脈閉塞持續(xù)時(shí)間短于7 d時(shí)再通率可達(dá)100%,閉塞時(shí)間為1 個(gè)月時(shí)再通率可達(dá)50%［2］。但單純的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)因無(wú)法觸及遠(yuǎn)端閉塞血管而無(wú)法解決長(zhǎng)段閉塞頸動(dòng)脈流通道,手術(shù)成功率不高,并且圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［2］。顱內(nèi)外動(dòng)脈旁路血運(yùn)重建術(shù)治療為頸動(dòng)脈慢性閉塞患者提供了新的治療方式及思路,甚至為缺血性腦血管病的一種重要治療方式,但隨著研究逐步深入,有學(xué)者提出此治療方式的效果相比于內(nèi)科治療效果不具有優(yōu)勢(shì),不能降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈旁路血運(yùn)重建術(shù)提出質(zhì)疑,認(rèn)為此研究方式嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性存在較多問(wèn)題［3］。

近年隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)及介入器材的持續(xù)發(fā)展,閉塞血管的血管內(nèi)再通治療逐步成為現(xiàn)實(shí),且取得良好效果。此種治療方式主要分為2 種類型：頸動(dòng)脈慢性閉塞血管內(nèi)再通術(shù)、血管內(nèi)治療與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)。其中急性頸動(dòng)脈閉塞再通術(shù)近年來(lái)逐步成為治療急性卒中的重要方法,并且成為各國(guó)指南首選的治療方法。但血管內(nèi)再通治療在非急性期和慢性期頸動(dòng)脈閉塞中的治療效果研究卻較少,僅有少數(shù)研究認(rèn)為此種治療方式較好。

2 血管內(nèi)治療方法發(fā)展

2.1 操作流程 患者取仰臥位,進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘后全身肝素化,并在加壓生理鹽水之后進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈滴注。透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變部位殘端,微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管緩慢越過(guò)閉塞病變部位并送達(dá)遠(yuǎn)端血管,經(jīng)微導(dǎo)管造影確定微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管位于血管真腔,交換3M 微導(dǎo)絲,撤出微導(dǎo)管,沿微導(dǎo)絲送入直徑1.5～2.0 mm 小球囊于閉塞部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,造影確定血管再通后撤出球囊,必要時(shí)再用3.0 mm 球囊在頸動(dòng)脈病變部位由遠(yuǎn)及近進(jìn)行擴(kuò)張。為降低遠(yuǎn)端栓塞事件,可將保護(hù)傘裝置送于病變遠(yuǎn)端或近端,之后再經(jīng)傘導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行干預(yù),撤下球囊后送入自膨脹式支架或球囊擴(kuò)張支架,輸送到病變部位,反復(fù)造影對(duì)位準(zhǔn)確后再釋放,再次造影確定殘余狹窄及遠(yuǎn)端血流灌注情況,若殘余狹窄>30%則需以球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。手術(shù)完成之后保留患者動(dòng)脈鞘,之后將患者送入監(jiān)護(hù)室,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓,術(shù)后規(guī)范抗血小板和抗凝治療防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 技術(shù)要點(diǎn) 此治療方式主要要點(diǎn)為：技術(shù)關(guān)鍵在于微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管成功通過(guò)閉塞段并送達(dá)真腔,同時(shí)也為整個(gè)開(kāi)通手術(shù)最為艱難的一步。閉塞頸動(dòng)脈殘端尖頭形態(tài)、閉塞頸動(dòng)脈海綿竇逆行或順行血流、閉塞時(shí)間為手術(shù)開(kāi)通的重要因素。閉塞段漸變狹窄并存在明顯殘端、閉塞段血流逆流位置越低、血管閉塞時(shí)間越短,血管內(nèi)介入開(kāi)通率越高。血管內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用,可有效提升再通技術(shù)成功率,需重視開(kāi)通術(shù)過(guò)程中斑塊脫落預(yù)防。近端、遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置應(yīng)用可有效預(yù)防栓塞事件發(fā)生。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置前提要求是閉塞遠(yuǎn)端血管必須擁有充足區(qū)域,同時(shí)血管直徑需保持在>3 mm［4］。Parodi 栓子保護(hù)系統(tǒng)是Parodi 設(shè)計(jì)的一種近端保護(hù)裝置,此治療方式為接觸病變前先于頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈利用球囊封堵阻斷血流,再將指引導(dǎo)管經(jīng)過(guò)內(nèi)置的連接器與對(duì)側(cè)股靜脈相連,造成人工的動(dòng)靜脈短路,引起頸動(dòng)脈倒流防止血栓流入顱內(nèi)動(dòng)脈［5］。近端保護(hù)裝置的優(yōu)點(diǎn)為：①在接觸病變前即獲得完全的保護(hù)；②可截獲各種大小栓子；③可用于堅(jiān)硬和血管扭曲的病變；④適用于各種型號(hào)的導(dǎo)絲。

2007 年最早提出血管內(nèi)介入技術(shù),可有效開(kāi)通閉塞頸動(dòng)脈。該學(xué)者研究共納入30 例患者,其中有25 例患者經(jīng)內(nèi)科藥物治療后依然有反復(fù)同側(cè)缺血癥狀發(fā)作、閉塞頸動(dòng)脈相關(guān)性缺血狀態(tài)［6］。另外5 例患者有閉塞頸動(dòng)脈相關(guān)卒中病史,神經(jīng)系統(tǒng)狀況較為平穩(wěn),但CT灌注133Xe-CT 提示頸動(dòng)脈閉塞側(cè)存在低灌注缺血狀況。進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)微導(dǎo)管聯(lián)合微導(dǎo)絲,越過(guò)閉塞段之后通過(guò)造影證實(shí)處于遠(yuǎn)端管腔,其后進(jìn)行后續(xù)血管內(nèi)介入操作開(kāi)通閉塞血管。此治療方式技術(shù)成功率可達(dá)73%左右,未成功開(kāi)通患者主要原因?yàn)閷?dǎo)絲未成功通過(guò)閉塞段；保護(hù)傘應(yīng)用度77%,有4 例患者由于閉塞遠(yuǎn)端血管直徑較細(xì)小,因此無(wú)法使用。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)過(guò)度灌注、動(dòng)脈損傷以及腦出血。術(shù)后1 例患者因基底動(dòng)脈血栓而引發(fā)死亡。頸動(dòng)脈慢性閉塞血管內(nèi)進(jìn)行開(kāi)通術(shù)治療時(shí),不僅治療效果良好同時(shí)并發(fā)癥較低,整體安全性較高。

有學(xué)者對(duì)8 例患者進(jìn)行血管再通治療,為患者進(jìn)行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描時(shí)證實(shí)閉塞頸動(dòng)脈同側(cè)腦組織有嚴(yán)重血流障礙患者存在,進(jìn)行抗血小板聚集治療的同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)再通治療后,可有效控制反復(fù)發(fā)作的腦缺血癥狀［7］。開(kāi)通手術(shù)時(shí)主要方式為：近端球囊保護(hù),通過(guò)微導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)行配合,首先開(kāi)通閉塞血管近端,之后使用遠(yuǎn)端球囊保護(hù)裝置,將其置于閉塞段遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),可有效防止血管成形術(shù)時(shí)斑塊脫落。手術(shù)成功率可達(dá)88%以上,閉塞頸動(dòng)脈一般放置4 枚支架。

也有學(xué)者對(duì)15 例慢性癥狀頸動(dòng)脈閉塞血管患者進(jìn)行血管內(nèi)再通術(shù),其中有10 例患者有血流動(dòng)力學(xué)障礙［8］。術(shù)中采用近端球囊保護(hù)裝置進(jìn)行治療,手術(shù)成功率為93.3%,僅有1 例患者在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞。術(shù)后隨訪26 個(gè)月,患者未出現(xiàn)再狹窄問(wèn)題,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也得到有效改善。

也有學(xué)者對(duì)在血管內(nèi)通術(shù)治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析,研究中所有患者術(shù)前均出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀和局部灶性缺血［9］?；颊呓邮苤委煏r(shí)間距離發(fā)病時(shí)間均較短,術(shù)后隨訪3 個(gè)月后,患者臨床治療成功率可達(dá)65%左右,其中僅有3 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,主要為頸動(dòng)脈海綿竇瘺。

血管內(nèi)治療與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合的復(fù)合手術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的慢性頸動(dòng)脈閉塞再通治療的一種新技術(shù),利用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開(kāi)通因頸動(dòng)脈閉塞段近端病變鈣化或纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致血管內(nèi)介入治療無(wú)法開(kāi)通的部位,同時(shí)使用血管內(nèi)介入治療技術(shù)開(kāi)通頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞病變,兩者聯(lián)合應(yīng)用可更有效的促進(jìn)患者頸動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞開(kāi)通,獲得更高的再通率,并且降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

采用介入技術(shù)開(kāi)通閉塞頸動(dòng)脈,可能引發(fā)的并發(fā)癥主要分為缺血和非缺血兩大種類。缺血性風(fēng)險(xiǎn)也可依據(jù)癥狀分為無(wú)癥狀和有癥狀。有學(xué)者提出4%的患者會(huì)在圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)腦缺血癥狀,術(shù)后出現(xiàn)腦缺血癥狀主要原因和慢性頸動(dòng)脈閉塞血管病變性質(zhì)與血栓機(jī)化程度、保護(hù)裝置的應(yīng)用有關(guān)［11］。

有學(xué)者提出,過(guò)度灌注為頸動(dòng)脈開(kāi)通術(shù)可能引發(fā)的重要問(wèn)題以及主要并發(fā)癥［12,13］。對(duì)各種研究報(bào)告進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),腦梗死出現(xiàn)3～4 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),過(guò)度灌注發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高,特別是大面積腦梗死和進(jìn)展性腦梗死。術(shù)后血壓的嚴(yán)格管理可以降低過(guò)度灌注的發(fā)生率,對(duì)于有高血壓、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者,術(shù)后血壓控制<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),其余患者<140/90 mm Hg。其他相關(guān)并發(fā)癥主要為腹股溝血腫、視網(wǎng)膜出血、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

也有學(xué)者提出［14-16］,頸動(dòng)脈慢性閉塞患者采用血管內(nèi)介入方法進(jìn)行再通治療,雖然可能出現(xiàn)一定的術(shù)后并發(fā)癥,但經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估篩查合適的病例進(jìn)行手術(shù),一般開(kāi)通率高,治療效果良好,少部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,及時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥治療多數(shù)可得到改善。

頸動(dòng)脈閉塞血管介入治療主要適應(yīng)證為：影像學(xué)證實(shí)存在頸動(dòng)脈閉塞；疾病反復(fù)發(fā)作且和閉塞頸動(dòng)脈缺血狀況相關(guān)；存在客觀的閉塞側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)障礙。依據(jù)以上分析認(rèn)為,慢性期頸動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)或聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)復(fù)合再通術(shù)具有較高安全性,可行性高且預(yù)期效果良好。

4 小結(jié)

高危頸動(dòng)脈慢性閉塞患者采用血管內(nèi)再通術(shù)或血管內(nèi)介入聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療,不僅可改善閉塞側(cè)血管血流動(dòng)力學(xué)障礙,降低同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),并且并發(fā)癥少,具有較高的手術(shù)有效性和安全性。但應(yīng)于術(shù)前嚴(yán)格根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查進(jìn)行手術(shù)利弊的綜合評(píng)估,篩選出血管內(nèi)介入再通率高、安全性高的病例進(jìn)行血管內(nèi)再通術(shù)治療。術(shù)前對(duì)手術(shù)預(yù)案詳細(xì)設(shè)計(jì),術(shù)中需嚴(yán)格分析治療技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn),以提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段多數(shù)分析研究依然有較多問(wèn)題,主要問(wèn)題為納入病例較少,樣本數(shù)少、血流動(dòng)力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足。因此希望在今后研究中針對(duì)此問(wèn)題,納入足夠病例數(shù)及樣本數(shù)量,設(shè)計(jì)統(tǒng)一的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),提升研究的科學(xué)性、全面性。