陽婷婷，譚敬，汪博，宋珂珂

近年來，醫(yī)患關系日漸緊張，醫(yī)患糾紛愈演愈烈[1]，2017年有學者對全國260家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國有60%以上醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打辱罵醫(yī)務人員，甚至在醫(yī)院擺設花圈、燒紙錢、設置靈堂等醫(yī)鬧事件[2]。醫(yī)患關系緊張不僅導致醫(yī)務人員面對較大的工作和心理壓力，不利于正常醫(yī)務工作的開展；并且也會產(chǎn)生醫(yī)務人員在診療過程中的“逆向選擇”。因此，營造和諧互信的醫(yī)患關系，對于提高醫(yī)護人員職業(yè)積極性和榮譽感，提高患者就診質(zhì)量、促進醫(yī)療事業(yè)健康快速發(fā)展有著重要意義。在解決醫(yī)患關系緊張方面，目前研究多集中于加大醫(yī)療財政投入、提高醫(yī)護人員素養(yǎng)、加強醫(yī)療科普宣傳、完善法治手段建設等方面[3-5]。區(qū)塊鏈(一種去中心化的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫)和可穿戴醫(yī)療設備(一種醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段)，這兩種底層技術手段，為解決醫(yī)患關系緊張?zhí)峁┝诵碌乃悸泛头椒ā１疚恼撌隽嘶趨^(qū)塊鏈技術在實現(xiàn)以患者為主體醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式的優(yōu)勢，分析了可穿戴醫(yī)療設備在提高患者數(shù)據(jù)采集能力上的價值，為降低醫(yī)患間信息不對稱提供技術參考。

1 醫(yī)患關系緊張的重要原因

醫(yī)療服務是專業(yè)化很強的服務類型，醫(yī)療服務的“供方”(醫(yī)務人員、醫(yī)療單位)與“需方”(病人及其家屬)之間存在著明顯的知識差距。并且當前醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲管理和使用主體均為醫(yī)療機構(gòu)，客觀上也加大了患者在掌控醫(yī)療數(shù)據(jù)上的弱勢地位，導致醫(yī)患間信息不對稱問題。隨著醫(yī)學技術的迅速發(fā)展及醫(yī)療服務的日趨專業(yè)化，醫(yī)患間的信息不對稱問題將更加嚴重[6]。

醫(yī)患間信息不對稱導致了“逆向選擇”[7]，表現(xiàn)為醫(yī)生為減輕自身責任、減少醫(yī)療糾紛，傾向于選擇醫(yī)療風險小、患者易理解和接受的治療方案，或者醫(yī)生會根據(jù)患者及家屬的就醫(yī)態(tài)度等無關因素選擇醫(yī)療方案，而不會采納有風險但對病人更有利的方案[8]；并且由于患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲和管理使用上的弱勢地位，也使得患者缺乏對診療活動合理有效的監(jiān)督方式。上述原因加重了醫(yī)患間的不信任、促使患者采取更加激進的方式面對和解決醫(yī)患矛盾。

2 區(qū)塊鏈技術與可穿戴醫(yī)療設備概述

區(qū)塊鏈本質(zhì)上是一個去中心化的數(shù)據(jù)庫，有別于數(shù)據(jù)中心(包括存儲用戶醫(yī)療數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu))集中存儲，區(qū)塊鏈技術可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分散存儲，并且保證數(shù)據(jù)的安全性和可靠性?？纱┐麽t(yī)療設備是指可以直接穿戴在身上的便攜式醫(yī)療或健康電子設備，可以作為一種長期、實時的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段。

2.1 區(qū)塊鏈技術的特點

區(qū)塊鏈技術作為一種數(shù)據(jù)庫技術具有去中心化、不可篡改的特點[9]。去中心化，即數(shù)據(jù)的存儲和驗證由分布在不同地方的多個節(jié)點共同完成，而且每一個節(jié)點都記錄的是完整數(shù)據(jù)內(nèi)容或數(shù)據(jù)內(nèi)容標記。區(qū)別于傳統(tǒng)的中心化數(shù)據(jù)存儲方案，沒有任何一個節(jié)點可以單獨記錄數(shù)據(jù)，從而避免了數(shù)據(jù)丟失或被篡改。不可篡改，以比特幣系統(tǒng)為例，其采用工作量證明的方式達成共識并避免數(shù)據(jù)篡改，理論上，篡改者只有控制了全網(wǎng)超過51%的節(jié)點的情況下，才有可能篡改數(shù)據(jù)庫內(nèi)容。當加入?yún)^(qū)塊鏈的節(jié)點足夠多的時候，這基本上是不可能的。

2.2 可穿戴醫(yī)療設備的特點

可穿戴醫(yī)療設備其真正意義在于植入人體、綁定人體、識別人體的體態(tài)特征、狀態(tài)。時刻監(jiān)測人體的身體狀況、運動狀況、新陳代謝狀況，還會讓人體動態(tài)、靜態(tài)的生命、體態(tài)特征數(shù)據(jù)化[10]。

未來可穿戴設備會向著功能更豐富、體積更小和功耗更低的方向發(fā)展，功能上也會從較為常見的監(jiān)測步數(shù)、脈搏、體溫，升級為新穎的隨身“紋身”，實現(xiàn)監(jiān)測人體血糖、飲酒量、血氧等[11]。

3 區(qū)塊鏈技術和可穿戴醫(yī)療設備在降低醫(yī)患信息不對稱中的價值

3.1 區(qū)塊鏈技術在降低醫(yī)患信息不對稱中的價值

3.1.1 以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式對降低醫(yī)患信息不對稱的作用醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式按照存儲主體的不同可分為：以醫(yī)療機構(gòu)、患者和第三方為主體。首先，以醫(yī)療機構(gòu)為主體的存儲模式是指各醫(yī)療機構(gòu)存儲本院就診患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，不同醫(yī)療機構(gòu)之間數(shù)據(jù)通常不共享[12]。其優(yōu)點是效率高，易統(tǒng)籌管理，但卻使醫(yī)療數(shù)據(jù)完全由醫(yī)療機構(gòu)掌控，加重了醫(yī)患間信息不對稱程度。第二，以第三方為主體的存儲模式是指患者在不同醫(yī)療機構(gòu)就診所產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳至第三方的數(shù)據(jù)中心存儲。其優(yōu)點是減弱醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療信息控制上的壟斷地位。但醫(yī)療數(shù)據(jù)本身的隱私屬性，使集中存儲對安全性和可靠性要求極高，要確保第三方數(shù)據(jù)中心在各種情況下數(shù)據(jù)不丟失、不被竊取和篡改，成本高且法律責任重。第三，以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式是指患者在就診完成后，醫(yī)療機構(gòu)將其個人醫(yī)療數(shù)據(jù)交由患者本人存儲，優(yōu)點是能夠發(fā)揮患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)生成過程中監(jiān)督作用，降低醫(yī)患間信息不對稱程度，也有利于患者本人全生命周期醫(yī)療數(shù)據(jù)的集中存儲，但由于患者從軟硬件水平上不具備對全生命周期醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲能力，目前該模式可行性較差。

3.1.2 區(qū)塊鏈對實現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式的作用區(qū)塊鏈技術為彌補患者在數(shù)據(jù)存儲能力上的不足提供了技術支撐。首先，借助區(qū)塊鏈去中心化和分散存儲的特點，可以使患者、醫(yī)療機構(gòu)、第三方數(shù)據(jù)中心等利益不相關多方共同完成區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建；第二，在數(shù)據(jù)存儲的安全性和可靠性上，借助區(qū)塊鏈的公鑰加密體制可以針對惡意攻擊者，保障數(shù)據(jù)不被竊取和篡改，而數(shù)據(jù)的分散和冗余存儲的特點可以針對地區(qū)性自然災害，保障數(shù)據(jù)不丟失；第三，可以通過構(gòu)建區(qū)塊鏈共識機制，使得參與各方共同建設和維護區(qū)塊鏈的運行并共享收益。

3.1.3 一種基于區(qū)塊鏈公鑰加密體制的個人醫(yī)療數(shù)據(jù)授權使用方法在以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲模式下，為實現(xiàn)患者授權他人使用本人醫(yī)療數(shù)據(jù)，提高患者對醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理能力，本文提出一種基于區(qū)塊鏈公鑰加密體制的數(shù)據(jù)授權使用方法。具體為：第一步，數(shù)據(jù)需求方向患者提出醫(yī)療數(shù)據(jù)需要，取得患者同意后，區(qū)塊鏈將該數(shù)據(jù)下發(fā)給患者和數(shù)據(jù)需求方，下發(fā)的數(shù)據(jù)為患者公鑰加密的密文(s1)；第二步，患者收到下發(fā)的加密數(shù)據(jù)(s1)后，利用自己的私鑰對數(shù)據(jù)進行解密獲得明文，然后利用數(shù)據(jù)需求方的公鑰對明文進行再次加密，得到密文(s2)；第三步，患者將該密文(s2)傳送給數(shù)據(jù)需求方，由其利用自己的私鑰對密文進行解密獲得數(shù)據(jù)明文；第四步，需求方將解密得到的明文利用患者的公鑰再次進行加密生成密文(s3)，并將該密文(s3)與第一步中區(qū)塊鏈下發(fā)的數(shù)據(jù)(s1)進行對比，驗證數(shù)據(jù)的正確性，完成數(shù)據(jù)授權使用。該方法的優(yōu)點是，患者本人不需要將私鑰交給其他任何一方，進而確保了私鑰的安全。

3.2 可穿戴醫(yī)療設備在降低醫(yī)患信息不對稱中的價值

相較于以醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集方式，可穿戴醫(yī)療設備的采集主體是患者本人。其次，醫(yī)療機構(gòu)所采集的醫(yī)療數(shù)據(jù)集中于就診中的某一時刻，是時間上的單點數(shù)據(jù)，而可穿戴醫(yī)療設備采集數(shù)據(jù)具有時間跨度長，采集量大的優(yōu)點，是時間上的多點數(shù)據(jù)，其在醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析上具有更高的價值[13]。

利用可穿戴醫(yī)療設備采集的個人數(shù)據(jù)，可以與醫(yī)療機構(gòu)所采集的數(shù)據(jù)進行比對，起到驗證醫(yī)療機構(gòu)所采集的醫(yī)療數(shù)據(jù)準確性和真實性的目的；也可以構(gòu)建以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段，提高患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集能力。

3.3 區(qū)塊鏈和可穿戴醫(yī)療設備的應用建議

構(gòu)建以患者為主體的醫(yī)療信息存儲模式，是降低醫(yī)患信息不對稱、促進醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展的重要途徑。隨著社會對個人信息和個人隱私保護的重視，提高患者對醫(yī)療數(shù)據(jù)掌控能力，既是保障患者法律權利基本要求，同時也有利于打破醫(yī)療機構(gòu)間數(shù)據(jù)不共享的現(xiàn)狀，促進醫(yī)療數(shù)據(jù)廣泛而規(guī)范地使用。

區(qū)塊鏈和可穿戴醫(yī)療設備能夠為實現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療信息存儲模式提供重要技術保障。區(qū)塊鏈作為患者存儲個人醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，可穿戴醫(yī)療設備作為患者醫(yī)療數(shù)據(jù)采集手段，兩者在底層技術上彌補了患者在數(shù)據(jù)存儲管理能力上的不足。

在構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈中，有效的共識機制是重點。醫(yī)療數(shù)據(jù)共識機制既是區(qū)塊鏈構(gòu)建的基礎，也是其能夠長期穩(wěn)定運行的前提。在醫(yī)療數(shù)據(jù)的生成、存儲、使用等環(huán)節(jié)中，涉及患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療藥品和器械企業(yè)等利益相關方，有效的共識機制可以確保利益各方積極參與醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈的建設和維護，并在此過程中獲取目標收益，因此至關重要。

4 結(jié)論

基于區(qū)塊鏈技術和可穿戴醫(yī)療設備，可以很好地彌補患者在醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲上能力不足，并利用可穿戴醫(yī)療設備為患者提供一種數(shù)據(jù)采集和驗證手段，進一步縮小醫(yī)患在醫(yī)療信息掌控上的懸殊差距，降低醫(yī)患間信息不對稱程度，為實現(xiàn)以患者為主體的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲和管理模式，緩解醫(yī)患關系緊張?zhí)峁┘夹g參考。