高薇，王莉，李雪梅，相悅麗，周雪，胡藝嘉

實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量提升和健康結果公平一直是學術界和醫(yī)療服務領域的焦點話題。然而，優(yōu)質(zhì)高效地遞送醫(yī)療服務和費用升高存在高度相關性。醫(yī)療管理實踐中，一直缺乏有效的理念和方法以同時滿足提升質(zhì)量與降低服務費用的訴求。為解決同時滿足提升質(zhì)量與降低服務費用的悖論問題，需要新的理念和實踐。本質(zhì)而言，醫(yī)療服務遞送本應努力追求以最低或最合理的服務成本獲得健康及最佳的客觀結果和患者對診療過程的良好主觀體驗[1]。基于此，價值醫(yī)療理念與實踐模式開始興起。價值醫(yī)療代表著醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的底層邏輯，試圖重構一套對醫(yī)療保健服務全新的認知體系、操作體系以及治理體系，以價值為引導的改革理念，將在基本醫(yī)療體系、支付方式、醫(yī)療質(zhì)量促進、成本控制、醫(yī)療結果評估、藥物依從性以及衛(wèi)生政策等方面進行全鏈條的實踐再造[2]。新型的價值導向倡導整合型衛(wèi)生健康服務體系，將以適宜的成本改善患者的療效、優(yōu)化生命和健康產(chǎn)品及服務，獲得更好的患者體驗和積極情感反饋。在中國的衛(wèi)生政策實踐中，價值醫(yī)療(value-based healthcare)這一概念于2016年被正式提出。中國政府聯(lián)合世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)布了“三方五家”醫(yī)改報告，提出《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設基于價值的優(yōu)質(zhì)服務提供體系》。至此，建構基于價值導向的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系這一國際性理念被正式納入我國醫(yī)改的政策敘事內(nèi)。然而，在我國，價值醫(yī)療的內(nèi)涵和實現(xiàn)路徑仍然處于初步探討和摸索階段。雖然價值醫(yī)療理念試圖消解醫(yī)療成本和質(zhì)量二者間的悖論問題，但將其由理念轉化成政策實踐的過程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)。本文嘗試借助ROCCIPI技術框架，識別和剖析價值醫(yī)療發(fā)展困境，以期為衛(wèi)生政策實踐與醫(yī)療管理和運營實踐提供參考。

1 價值醫(yī)療的內(nèi)涵

價值醫(yī)療最早由邁克爾·波特于2006年提出，是基于競爭和業(yè)務策略的早期管理理論而建立的概念、框架和實踐[3]。其核心理念源于實踐者追求高性價比的醫(yī)療服務，即以較低或合適的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化，因此亦被稱為“最高性價比的醫(yī)療”[4]。價值醫(yī)療的“價值”是衡量健康結果與交付所消耗成本之間的關系[5]。價值醫(yī)療倡導一種“因人制宜”的醫(yī)療服務模式并按價值付費，并力求醫(yī)療服務遞送由“以疾病為中心”向“以人為中心”的轉變。一言以蔽之，價值醫(yī)療是指醫(yī)療服務側重關注患者的整體性需求，目的在于提高醫(yī)療質(zhì)量和效果、改善患者就醫(yī)體驗、減少不必要的醫(yī)療費用，通過按價值付費的方式，實現(xiàn)服務供給側與需求側的利益平衡[6]。此外，通過相對較小的醫(yī)療成本收獲更佳的治療依從性、健康結果、服務質(zhì)量并保證患者安全，是當前全球醫(yī)療領域的共同愿景，也逐漸被納入“價值醫(yī)療”理念的核心要義[7]。

2 ROCCIPI技術框架

ROCCIPI技術框架源自Seisman制度立法理論，它最早在立法研究中應用，隨后被廣泛應用于社會政策評價與分析之中[8]。ROCCIPI為七個技術核心框架首字母的縮寫：Rule代表規(guī)則、Opportunity代表機會、Capacity代表能力、Communication代表交流、Interest代表利益、Process代表過程、Ideology代表意識，其共同構成了診斷與評價一項新興的社會行動或公共政策的分析框架。醫(yī)療主體為公眾提供價值醫(yī)療服務是中國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的一項全新舉措和行業(yè)行動，也可被視為開啟了一項新型的公共政策。ROCCIPI技術尤其適用于提前預見并綜合分析新制度或新公共政策的運行阻力和潛在困境。因此，ROCCIPI技術對評價“以提供價值醫(yī)療服務為改革內(nèi)容”的公共政策具有重要意義。本文將借助ROCCIPI的七個技術框架解構價值醫(yī)療及其發(fā)展中的困境與挑戰(zhàn)，綜合分析價值醫(yī)療的政策問題，探討價值醫(yī)療在中國衛(wèi)生政策與管理中的應用和實現(xiàn)。

3 七個技術框架下價值醫(yī)療發(fā)展的困境識別與綜合分析

3.1 價值醫(yī)療發(fā)展的規(guī)則分析

價值醫(yī)療發(fā)展的規(guī)則是指醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)政府、醫(yī)院、患者、醫(yī)保、醫(yī)藥等多個主體應共同遵守的條例、規(guī)范、規(guī)章和制度。價值醫(yī)療的最大難點是抽象度高且實踐操作性弱，缺乏可以落地的規(guī)則和制度則是潛在的原因之一。長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要依靠擴大服務體量和增加生產(chǎn)投入來拉動增長，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。若要發(fā)展價值醫(yī)療，醫(yī)療機構需要從粗放型發(fā)展向精益化管理轉型，注重醫(yī)療服務的效果，并且構建醫(yī)療精益管理體系[9]。標準化、規(guī)范化及制度化是價值醫(yī)療的重要前提，醫(yī)院要為患者提供“最適合”“剛剛好”的醫(yī)療服務，實現(xiàn)多方資源優(yōu)化組合，打造常規(guī)疾病的規(guī)范診療中心，走向規(guī)范、統(tǒng)一、標準、常態(tài)、制度化是發(fā)展價值醫(yī)療的必經(jīng)之路。價值醫(yī)療規(guī)則的建設包括兩種取徑，第一是有規(guī)則的優(yōu)化，例如，降低醫(yī)療成本、優(yōu)化支付方式的規(guī)則；第二是新規(guī)則的探索，建立新規(guī)則和制度以鼓勵數(shù)字醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新性質(zhì)、新形態(tài)、新模式的醫(yī)療服務內(nèi)容。

3.2 價值醫(yī)療發(fā)展的機會分析

價值醫(yī)療發(fā)展的機會是指解決阻礙價值醫(yī)療發(fā)展問題的機遇、拓展空間和有利條件。盡管價值醫(yī)療還未融入服務實踐，但已步入積極探索階段，并已被政策所吸納，深刻影響了政策倡議聯(lián)盟的認知體系。價值醫(yī)療以人民健康為服務目標，具有創(chuàng)新性、精細化、可及性、整合性以及信息化等特征，推進價值醫(yī)療、提供服務的高性價比將有助于實現(xiàn)醫(yī)療公益性，進而建構和諧的醫(yī)患關系[10]。其中，醫(yī)保支付方式的改革在價值醫(yī)療中發(fā)揮著基礎性作用。2019年，我國疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)付費試點邁出了關鍵一步，進一步通過支付方式改革助推醫(yī)院發(fā)展價值醫(yī)療[6]。未來，云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療和智慧醫(yī)療等信息化建設亦將助力醫(yī)院“換道超車”，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)引入新要素，促進各要素的互聯(lián)互通與重組，降低醫(yī)療服務成本，給患者全新的就醫(yī)體驗，逐漸實現(xiàn)價值醫(yī)療。

3.3 價值醫(yī)療發(fā)展的能力分析

價值醫(yī)療發(fā)展的能力是指解決阻礙價值醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)有能力和權限范圍。價值醫(yī)療起源于美國，在醫(yī)療費用不斷上漲的背景下，美國、德國和芬蘭等發(fā)達國家已有部分先進醫(yī)療服務機構率先采用價值醫(yī)療模式。目前，我國面臨著同樣的困境，價值醫(yī)療逐漸成為衛(wèi)生政策領域的熱點議題，然而對其研究仍局限于學術研究領域，部分學者對于價值醫(yī)療在醫(yī)療服務改善、醫(yī)療服務購買與支付、醫(yī)療服務體系構建等方面進行了有益論述，但圍繞價值醫(yī)療中的價值衡量以及在中國的應用轉化依然需要進一步實踐。隨著醫(yī)改政策縱深發(fā)展，無論是醫(yī)療機構、醫(yī)保還是醫(yī)藥都不約而同地反映了價值醫(yī)療的各個不同切面。政府、醫(yī)療系統(tǒng)都認識到了“以人為本”的價值醫(yī)療的重要性，通過理念引導、政策推動以及科技發(fā)展，將服務向價值醫(yī)療轉型。傳統(tǒng)醫(yī)療向價值醫(yī)療的轉型意味著衛(wèi)生健康服務模式與體系的變革與重塑，這亦是一場巨大的思維與認知變革。

3.4 價值醫(yī)療發(fā)展的交流分析

價值醫(yī)療發(fā)展的交流是指價值醫(yī)療發(fā)展過程中的信息擴散、溝通交流和知識普及。價值醫(yī)療不是一個已經(jīng)存在的制度，而是處于“從0到1”的探索階段[11]。因此，這個國際前沿新詞對衛(wèi)生政策研究者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者等人群來說可能并不陌生，但廣大一線醫(yī)務人員、管理者以及居民并不了解甚至從未接觸到這個理念，也無法對價值醫(yī)療產(chǎn)生認同感。然而，“性價比”作為一個與價值醫(yī)療意涵相近的概念，則更容易被公眾所理解。當前價值醫(yī)療理念多由部分學者和高層管理者所倡導，構成了價值醫(yī)療政策的倡議聯(lián)盟。但吸引更為廣泛的群體關注價值醫(yī)療，以及增加價值醫(yī)療議題廣泛傳播的能力仍然有限。誠然，如果沒有各個利益主體的熟知和認同，價值醫(yī)療將無從實現(xiàn)。因此，對于價值醫(yī)療的敘事宣傳、知識普及尚需加強，試圖讓價值導向在社會上生成主流的敘事。

3.5 價值醫(yī)療發(fā)展的意識分析

價值醫(yī)療發(fā)展的意識是指醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)不同主體和利益集團對價值醫(yī)療的認知、態(tài)度和評價。長期以來，醫(yī)療機構和患者之間存在巨大的知識與信息鴻溝，導致了就醫(yī)無序、就醫(yī)格局錯位，醫(yī)患間溝通成本增加，間接增加了非直接醫(yī)療支出。一方面，衡量價值醫(yī)療需要政府、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者等多方行動者共同遵循“以人為本”的理念。由于缺乏價值衡量標準，患者更多關注的是就醫(yī)體驗，例如，尊嚴、保密性、自主性、及時性和基礎質(zhì)量設施等。醫(yī)療機構應意識到，價值醫(yī)療推進需解決無序競爭、粗放經(jīng)營、盲目擴大規(guī)模等傳統(tǒng)醫(yī)院運營模式，重塑自己的功能定位與重視自身優(yōu)勢稟賦，走精益發(fā)展道路。醫(yī)保支付方式的改革應從總額預算制向多元復合式轉變，并合理引入商業(yè)保險并帶入競爭意識。另一方面，也要積極探索價值醫(yī)療的中國本土化轉化，尤其在患者主觀體驗方面，重視挖掘東西方醫(yī)學觀、生命觀與文化模式的差異，重視中國本土化價值導向和價值醫(yī)療體系建構。

3.6 價值醫(yī)療發(fā)展的過程分析

價值醫(yī)療發(fā)展的過程是指傳統(tǒng)醫(yī)療向價值醫(yī)療轉型的演化過程。自2016年發(fā)布“三方五家”醫(yī)改報告以來，價值醫(yī)療的具體實踐方式是以患者需求為中心，倡導從傳統(tǒng)醫(yī)療服務向“以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務”轉型，建立優(yōu)質(zhì)高效的、價值導向下的分級診療體系[12]。各個省份不斷探索價值醫(yī)療的最佳實踐。譬如，浙江省衛(wèi)生健康委推出了醫(yī)療服務領域“最多跑一次”，一方面提升了衛(wèi)生健康服務體系的效率，另一方面優(yōu)化了良好的患者就醫(yī)體驗。浙江省于2017年底開始實施單病種付費，從成本調(diào)控側引導價值醫(yī)療的供給。江蘇省鎮(zhèn)江市在全市二級及以上醫(yī)院的腫瘤病房推廣“醫(yī)護患一體化”模式。天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院則構建了以政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者和全媒體為主要因素的“五位一體”新型醫(yī)患互動溝通新范式。上海長海醫(yī)院以病種管理為載體，實現(xiàn)了“學科-病種-路徑”一體化管理。然而，推行價值醫(yī)療的過程中，“價值”的識別與衡量體系缺乏[13]、傳統(tǒng)的支付方式難轉型[6]、醫(yī)院尚未建立精益管理體系[9]，都是價值醫(yī)療實踐落地的阻礙與難點。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系由傳統(tǒng)項目計數(shù)向價值導向轉型將是一個系統(tǒng)變遷過程，僅靠個別管理者和醫(yī)療機構推動難以實現(xiàn)價值醫(yī)療的終極目標。唯有激活整個醫(yī)療體系全部行動者認同和行為積極性、創(chuàng)造性以及依靠技術加速變革，才能真正實現(xiàn)價值共創(chuàng)、多方共贏的價值醫(yī)療。

3.7 價值醫(yī)療發(fā)展的利益分析

價值醫(yī)療設想圍繞以一定成本改善患者健康結果為共同目標實現(xiàn)多方共贏，實現(xiàn)“4 P”：支付方(payer)實現(xiàn)協(xié)作和可持續(xù)，醫(yī)護人員(physician)實現(xiàn)成長和認可，醫(yī)療服務提供方(provider)實現(xiàn)發(fā)展和公益，病人(patient)實現(xiàn)健康和滿意[14]。在我國，價值醫(yī)療的“價值”不僅僅是指健康結果和交付成果的成本之間的單一關系，還涉及到系統(tǒng)內(nèi)的每一個利益主體的“價值訴求”[14]。從理論來看，實現(xiàn)價值醫(yī)療是一項系統(tǒng)工程，必須依賴于新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，利益和價值的核算方式也必須區(qū)別于傳統(tǒng)模式。核算方式轉向主要體現(xiàn)在：由單體機構內(nèi)核算轉向多體機構的系統(tǒng)內(nèi)的價值核算；由單一的經(jīng)濟利益轉向經(jīng)濟和社會的二元價值核算；由短期核算到長期的系統(tǒng)化核算等。從實踐來看，在我國現(xiàn)有條件下，基于優(yōu)質(zhì)資源上下互通，建立行之有效的利益共享機制還有待持續(xù)探索，這也意味著我國實現(xiàn)協(xié)調(diào)各個主體利益的價值醫(yī)療體系還需要依托于衛(wèi)生健康服務體系的全面治理與利益秩序重構。

4 結論

本文闡釋了價值醫(yī)療的內(nèi)涵，采用ROCCIPI技術框架對價值醫(yī)療在我國的發(fā)展進行了困境識別與綜合分析。在全球醫(yī)療系統(tǒng)都將邁入價值導向的全新時代，探討如何以最合適的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價值，為推進中國醫(yī)改進程提供了有益的方向和思路。當前，人類正處于第四次工業(yè)革命的大時代，價值醫(yī)療的發(fā)展需要與技術進步共生演進，價值醫(yī)療不是一個“點”的蝶變，而是整個衛(wèi)生健康生態(tài)體系乃至包含非醫(yī)療機構要素存在的“體”上的系統(tǒng)躍遷，從而共同實現(xiàn)要素共演、全員共治、多方共贏、價值共創(chuàng)。