張廣華，申貝貝，楊鈺沛

（新密市中醫(yī)院，河南新密452370）

經方，即《傷寒雜病論》之方，因組方嚴謹，療效確切，后世稱為“醫(yī)方之祖”。合方，是兩首或兩首以上固有方劑相合而組成的方劑。合方使用不僅能使功效增加，還能拓寬其使用范圍，尚能適應患者的體質與病證，更能體現(xiàn)中醫(yī)因人制宜、辨證論治的精髓［1］。同樣的疾病，因社會、環(huán)境及個體因素的影響，其癥狀表現(xiàn)也復雜多樣。疾病因其發(fā)展轉化而有合病、并病、傳變之謂。經方藥少而效專，藥味雖精簡卻有其局限性。經方合方則是利用經方各自辨治優(yōu)勢與特長因復雜多變的病證而隨機應變合用的方劑，既具有取長補短、補偏救弊的特點，又具有集中優(yōu)勢、兼顧彼此的特點［2］?！秱s病論》中多合方之范例，如桂枝麻黃各半湯為桂枝湯與麻黃湯的合方、桂枝二越婢一湯為桂枝湯與越婢湯的合方、大青龍湯為麻黃湯與越婢湯的合方，其他如柴胡桂枝湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等。根據(jù)仲景合方使用思維，臨證運用經方合方治療咳嗽，效如桴鼓?，F(xiàn)筆者將經方合方辨治咳嗽醫(yī)案介紹于下。

1 小青龍湯合枳實薤白桂枝湯辨治感冒后咳嗽

患者，女，58歲，2020年7月15日初診，主訴：反復咳嗽3個月?；颊?個月前因受涼后出現(xiàn)感冒，經抗菌消炎治療后感冒病癥基本痊愈，卻遺咳嗽一癥，每日晨起、天氣轉涼及下雨時咳嗽加重，咳嗽時憋悶，伴有少量白痰。行血常規(guī)+C反應蛋白、胸部CT、肺功能測定等檢查結果均未見異常?；颊邽榭人运啵嗬^輾轉求醫(yī)，治而不效，經介紹來診?；颊哂诩蛹绑w力勞動時易心慌，但查心電圖并無異常。舌質偏暗，舌苔薄黃，左手寸脈較澀，關脈略弱，尺脈尚可，右手寸脈細小，關脈滑利，尺脈尚可。診斷為“咳嗽”，辨證屬外寒內飲，陽郁不達；治以小青龍湯及枳實薤白桂枝湯合方化裁：麻黃9 g，桂枝9 g，細辛9 g，生白芍9 g，五味子12 g，清半夏12 g，干姜9 g，枳實6 g，薤白12 g，厚樸9 g，全瓜蔞18 g。7劑，每日1劑，水煎服。7月23日患者復診反饋，僅服藥一周，晨起及天涼時咳嗽便明顯減輕，現(xiàn)已痊愈。

按：小青龍湯治療咳嗽的辨證要點為外寒引動內飲而出現(xiàn)的咳嗽氣喘。枳實薤白桂枝湯功效為通陽散結、祛痰下氣，雖為胸痹心痛而設，卻以治氣塞氣逆為要點。患者咳嗽晨起及受涼時加重，早晨陽氣微弱，無力驅趕寒邪，受涼時外寒加劇，陰寒與微陽齊聚引動體內水氣而發(fā)咳嗽?？忍瞪?，內有飲邪，為寒無疑，舌質偏暗，左寸脈澀，咳嗽時憋悶，此為陽氣郁而不達以致脈象滯澀不利，胸陽不通。故處以小青龍湯驅寒逐飲，枳實薤白桂枝湯通陽豁痰。

2 射干麻黃湯合甘麥大棗湯辨治久咳不愈

患者，女，56歲，2020年7月17日因“反復咳嗽50余年”來診。訴幼時患有百日咳，經多方求治后，咳減大半，卻未根治，晨起咳嗽，咳時喉中可聞及嘶嘶聲、有窒塞感，多為干咳，偶伴白黏痰。一直自行服用甘草片及咳特靈等藥，可暫緩一時，多年以來，多方求治，未能獲效。觀其體型瘦弱，聽其聲音洪亮，問其食欲睡眠，食量偏大，長期入睡困難，甚至徹夜不眠，但第二天工作依然精力充沛。舌質暗淡，苔薄白帶黃，寸脈弱小，關脈流利，尺脈稍弱。診斷為“咳嗽”，辨證屬肺寒氣逆，陰血暗耗；處以射干麻黃湯與甘麥大棗湯合方化裁：麻黃9 g，桂枝9 g，細辛9 g，生白芍9 g，五味子12 g，清半夏12 g，射干12 g，款冬花12 g，紫菀12 g，生甘草12 g，生姜15 g，紅棗30 g，小麥30 g。7劑，每日1劑，水煎服。一周后患者復診，面有喜色，說其自身并未明顯感覺，但旁人訴說聽其咳嗽與前相比有減輕，故信心倍增，欲續(xù)服，將咳嗽徹底治愈。吾察其舌脈變化不大，告其繼服前方，并加干姜5 g。半月后患者告知只寥咳數(shù)聲。

按：“咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之”?！八u聲”用來形容喉中痰鳴之聲。射干麻黃湯與小青龍湯均治咳嗽，射干麻黃湯辨證要點為咳嗽，氣逆而上，有痰。久咳不愈，晨起咳重，喉中嘶嘶聲，有窒塞感，痰礙其氣，氣觸其痰，氣道被阻而未全阻，雖無可見之痰，卻有被痰阻之實證，故處以射干麻黃湯散肺之久寒，針對其喉中嘶嘶聲，降上逆之氣，開喉之痹結。甘麥大棗湯為治氣血虛弱之臟躁而設。患者雖無悲傷欲哭、憂郁不解之癥，但長期失眠，暗耗陰血，故其食量偏大以補陰血之虧。以紅棗、小麥補益中焦，顧護后天脾胃，使氣血生化有源。苔薄白帶黃，寒濕郁久有化熱之勢，甘草用生，一為補脾安神，一為清泄郁熱。兩方合用，散寒之中少佐清化，以達散寒降逆、養(yǎng)血安神之功。

3 四逆散合理中湯及越鞠丸辨治氣郁咳嗽

患者，男，60歲，2020年7月20日初診，主訴：咳嗽10余天?；颊咴V近10日晨起便咳嗽連連，咳吐白痰，牽引兩脅不舒，形體瘦削，食欲不振，平素不喜冷食，食多則胃脘部痞滿不消，稍食生冷即胃脘拘急腸鳴，瀉下方休。舌質淡紅，苔舌尖薄白、舌根黃厚膩。脈左手一派弦硬之象，右手寸脈不利，關脈弱小，尺脈尚可。問其家人患者脾氣秉性，家人說其脾氣急躁，稍有不遂，便生氣動怒。診斷為咳嗽，辨證屬中焦虛寒、肝氣郁結；處以四逆散、理中湯及越鞠丸合方：黨參10 g，白術10 g，干姜10 g，柴胡12 g，枳實12 g，生白芍12 g，香附10 g，川芎10 g，蒼術10 g，梔子6 g，神曲18 g，炙甘草12 g。3劑，每日1劑，水煎服。藥后咳減納增。

按：患者形體瘦削，食欲不振，食生冷即腹瀉腸鳴，當屬中焦脾胃虛寒，運化無力致痰飲內生，飲邪因寒在陰時而發(fā)，故晨起咳嗽，偶伴清痰?？梢?，患者咳嗽與太陰病的病變密切相關［3］?；颊咂剿仄饧痹?，易生氣動怒，左手之脈弦硬有力，右手關脈弱小。思其病機應為肝旺克土侮肺而致咳嗽?！督饏T要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”。理中湯，溫其中，實其脾土，使肝無所傳；四逆散，疏其肝，順其調達之性；越鞠丸，解其氣、食之郁。三方合用，不治咳而咳癥自失。

4 半夏瀉心湯合瓜蔞薤白半夏湯辨治食管反流性咳嗽

患者，女，40歲，2020年10月11日初診。主訴：間斷咳嗽、氣短1年余，加重1周。癥見：咳嗽，氣短，無痰，胸悶，口苦澀，食不知味，食則脹滿，舌紅苔黃膩，脈沉澀。1年余前患者因氣短至縣級醫(yī)院行冠脈血管造影未見異常。曾至省級西醫(yī)院查肺CT、冠脈造影等無均未發(fā)現(xiàn)異常，行無痛胃鏡檢查顯示反流性食管炎，遂口服抑酸藥改善癥狀，病程期間間斷出現(xiàn)咳嗽、氣短、燒心，無痰，一直口服抑酸藥對抗反流，停藥后癥狀復發(fā)，1周前咳嗽、氣短加重，夜間明顯，晨起后聲音嘶啞，胸悶，食涼稍舒，食后則咳嗽連連，因咳嗽而致寐差。胃食管反流為慢性咳嗽的常見病因之一［4］。此例患者咳嗽、氣短、聲嘶雖為食管反流所致，但患者主訴是咳嗽，氣短。故診斷為咳嗽，辨證屬胃氣上逆，肺失宣肅；處以半夏瀉心湯合瓜蔞薤白半夏湯合方加減：姜半夏10 g，黃芩12 g，黃連18 g，丹參30 g，瓜蔞30 g，薤白24 g，厚樸24 g，陳皮24 g，干姜6 g，炙甘草12 g。6劑，每日1劑，水煎服。服完藥后患者夜間咳嗽、晨起喑啞減輕，食不知味好轉。2020年10月17日二診，諸癥大減，效不更方，守方繼服6劑，后飲食調理半個月而愈。

按：口苦澀，舌紅苔黃膩，辨為濕郁化熱；食涼引發(fā)咳嗽為有寒；食不知味，食則脹滿，為中焦運化不利，氣機不降；氣短，為痰飲阻滯肺氣；脈沉澀，為陽氣被痰飲阻滯不能外達。半夏瀉心湯和胃降逆，平調寒熱，為治寒熱錯雜痞證之經典方劑。瓜蔞薤白半夏湯通陽化痰、開胸順氣。去黨參之滋補，女子以血為先天，加丹參既可補血活血，也可除煩安神。加陳皮燥濕化痰、健脾行氣，使中焦重新恢復斡旋氣機之功。兩方合用調腸胃、暢胸陽，故咳嗽減輕。

5 討論

中醫(yī)以患者臨床癥狀表現(xiàn)作為中醫(yī)疾病命名方式，咳嗽既為癥狀表現(xiàn)，又為單獨疾病?？人圆∫虿C復雜，臨床表現(xiàn)各異，既有寒、熱、燥、濕之異，又有痰火、陰虧、氣逆、肝火之別，外感和內傷咳嗽之間存在相互關聯(lián)，有時難于截然分開。以上四例皆患咳嗽，而治不相同?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆恼w觀念入手，不可見咳即止，應究其屬本臟自病，還是他臟波及。結合五行生克制化理論，一臟有病可波及他臟，他臟有病也可傳至本臟。肺位胸中，與心同居陽位，胸陽不展，心陽不振均可波及到肺；按五行相生理論，脾土生肺金，母病及子，中焦虛寒、實熱均可影響到肺；按五行相克理論，肺金克肝木，肝木太過侮肺金，亦可致肺病。有成法而無成方，治療咳嗽不必拘泥于一法一方，只要病機對應，即便不用桔梗、貝母、杏仁、枇杷等常用止咳之藥，也可咳止痰消?，F(xiàn)代醫(yī)學側重從疾病的病因和病理生理形態(tài)，對疾病進行本質上的判斷［5］，而中醫(yī)則從六經、八綱、臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血等處入手，有同病異治，異病同治之不同。偶有白色黏痰，為痰飲之佐證；喉間“水雞聲”雖不見有形之痰，亦為痰飲之征；氣短，為痰飲阻滯肺氣所致，可為痰飲之佐證。干咳未必是無痰［6］，需詳參有無痰飲之佐證，臨證中斷不可因干咳而一律都用養(yǎng)陰潤肺止咳之藥。痰易致咳，痰多為飲邪侵肺，痰飲性寒，無論寒自外來還是寒從內生，均需溫化，故辛溫藥在肺病諸方中占有較大比重。久咳頑咳多寒熱并見，虛實夾雜，而市售治咳嗽之中成藥多為清熱之品，處方選藥，必須依疾病之寒熱，體質之虛實，不可一味清熱［7］。寒熱錯用，攻補誤施，將貽誤病機，變證遂生。