李薇薇，劉先洋，劉 磊

指導(dǎo) 張國(guó)海

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

張國(guó)海系河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家李發(fā)枝教授學(xué)術(shù)繼承人、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。張師從醫(yī)30 余年，學(xué)宗內(nèi)經(jīng)，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家，治病主張方證相應(yīng)、專(zhuān)方專(zhuān)病與辨證論治相結(jié)合，擅長(zhǎng)診治內(nèi)、婦、兒科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將張師運(yùn)用李氏三合湯治療氣虛濕滯型肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)淺述于下。

1 肝硬化腹水的病因病機(jī)

肝硬化腹水是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、血吸蟲(chóng)病、藥物性肝炎等引起。腹腔內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多游離液體（＞200 ml）時(shí)稱(chēng)為腹水，臨床多伴乏力、腹脹及食欲不振，面色晦暗，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可出現(xiàn)蜘蛛痣、脾大等，部分患者有黃疸及下肢凹陷性水腫［1］。腹水是肝硬化最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是肝硬化病程進(jìn)入失代償期的標(biāo)志，如不進(jìn)行積極治療預(yù)后較差。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，是中醫(yī)四大難證“風(fēng)、癆、臌、膈”之一，其治療頗為不易。關(guān)于肝硬化腹水的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·水脹》載：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！痹诓∫虿C(jī)方面，東漢張仲景在《金匱要略·水氣病》篇中提出“血不利則為水”，為活血化瘀法治療本病奠定了理論基礎(chǔ)。隋朝巢元方《諸病源候論·水癥候》篇中提出臌脹的病機(jī)為“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”。清代喻昌在《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》中指出“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”，至此對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更加全面，其病機(jī)“氣、血、水”的病理觀(guān)最終確立下來(lái)?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)認(rèn)為其病因有感受濕熱疫毒、飲食不節(jié)、嗜酒無(wú)度、疲倦過(guò)度、精神因素等，其病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)、肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)、腎不化水，以致氣血瘀滯、壅結(jié)腹中遂成腹水。本病臨床以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征［2］。張國(guó)海老師認(rèn)為肝硬化腹水之病機(jī)為肝、脾、腎三臟受病，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，肝郁脾虛，氣血瘀滯，水濕內(nèi)停，以致腹部日漸脹大而成臌脹。而疏肝健脾、理氣祛濕切中肝硬化腹水之病機(jī)，通過(guò)培補(bǔ)人體正氣、調(diào)整臟腑升降平衡和氣血津液代謝來(lái)達(dá)到標(biāo)本兼治的目的?！陡斡不顾嗅t(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2011年，海南）》［1］指出肝硬化腹水病因治療是關(guān)鍵，而“本虛標(biāo)實(shí)”是本病的基本特征，治則當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)，切忌濫攻濫補(bǔ)，慎用峻下逐水藥物。頑固性腹水應(yīng)采用西醫(yī)結(jié)合治療，病情緩解后應(yīng)注意培固正氣。

2 對(duì)于合方的認(rèn)知

合方是指由兩首或兩首以上的成方組合后進(jìn)行應(yīng)用，針對(duì)的是臨床上病因病機(jī)及證候錯(cuò)綜復(fù)雜、難以用單一方劑治療的疾病。合方后不僅可以拓展方劑的治療范圍，也可以產(chǎn)生新的治療作用。合方之法自古就有，如張仲景所著《傷寒論》中的桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯，分別是桂枝湯與麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯的合方。董振華教授［3］指出后世也有典型的合方應(yīng)用，如八珍湯為四君子湯與四物湯的合方，用以治療氣血兩虛之證；滋水清肝飲是丹梔逍遙散與六味地黃丸的合方，用以治療陰虛肝郁之證；這些都是合方運(yùn)用的典范?，F(xiàn)代中醫(yī)大家焦樹(shù)德教授在《方劑心得十講》關(guān)于“方劑加減變化要有方法”中提出“合方就是根據(jù)治則要求把兩個(gè)或三個(gè)、四個(gè)藥方合并成一方、有輕重主次的結(jié)合起來(lái)應(yīng)用”，指的就是合方治病的方法。其中焦老分別在1987 年《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志》、1989年《中醫(yī)雜志》上分享了治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)方三合湯（良附丸、百合湯、丹參飲）及四合湯（三合湯合失笑散）實(shí)則為中醫(yī)治病的“合方”形式，焦老認(rèn)為每方各有其特長(zhǎng)，把三個(gè)或四個(gè)藥方合為一方，可取其所長(zhǎng)，并互糾其短，發(fā)揮它們治療的協(xié)同共濟(jì)作用［4-5］。

3 李氏三合湯成方溯源

李氏三合湯為河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院李發(fā)枝教授命名，由《金匱要略》的當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯及《證治準(zhǔn)繩》的雞鳴散三方加減而成。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。當(dāng)歸芍藥散具疏肝健脾、養(yǎng)血活血、理氣祛濕之功效，主治女子妊娠腹中痛及其他腹中諸疾痛?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》云“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。防己黃芪湯具健脾益氣、祛風(fēng)濕之功效，主治風(fēng)水或風(fēng)濕之表虛證，癥有惡風(fēng)汗出、身重、小便不利、脈浮。雞鳴散由檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、紫蘇葉、桔梗、生姜、姜皮組成，具有祛濕化濁下氣之效［6］，臨床主要用于治療濕腫“腳氣病”疼痛，見(jiàn)足腫脛重?zé)o力、麻木冷痛、惡寒發(fā)熱或攣急上沖甚至胸悶泛惡等癥。

4 方藥分析及臨證應(yīng)用

三合之方皆具祛濕濁、通血絡(luò)之功效，卻各有偏重，當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成，其中當(dāng)歸、芍藥、川芎入肝為血分藥，重在養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉入脾為氣分藥，以健脾滲濕，諸藥共奏滋肝健脾、活血養(yǎng)血、氣血兩和、血水同治之功，虛實(shí)兼顧故為主方［7］。防己黃芪湯由黃芪、防己、白術(shù)、甘草、生姜、大棗組成，重用黃芪50～60 g，意在益氣健脾；雞鳴散由檳榔、木瓜、吳茱萸、陳皮、紫蘇葉、桔梗、生姜、姜皮組成，組方時(shí)僅取三味：大腹皮（檳榔皮）、紫蘇葉、木瓜，因臌脹病位在腹，故將質(zhì)重下行的檳榔更換為大腹皮以緩腹急，大腹皮《本草綱目》曰其“降逆氣消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆，瘴瘧痞滿(mǎn)，胎氣惡阻脹悶”；木瓜酸溫歸肝、脾經(jīng)，能于土中瀉木，兼能行水；紫蘇葉《本草綱目》云其“行氣寬中，消痰利肺，和血，溫中，止痛，定喘，安胎”。三藥共用則重在行氣寬中、降氣利水［8］。諸方集疏肝理氣、健脾祛濕、補(bǔ)氣化瘀功效于一身。故對(duì)于病機(jī)屬水濕停滯而兼有血瘀、氣虛、氣滯之病癥，均可酌情用之。

本病臨床辨證要點(diǎn)：除腹水外，可見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)，下肢水腫，周身乏力，勞則重，舌淡苔白或膩，脈沉澀，多有氣虛氣滯、水停瘀阻病理因素。李氏三合湯方藥組成及常用劑量如下：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，白芍20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，黃芪50 g，防己15 g，紫蘇葉12 g，木瓜12 g，大腹皮12 g。加減運(yùn)用：若下肢腫甚則加冬瓜皮30 g，改茯苓為茯苓皮以增利水消腫之效；伴鼻衄者加大黃3～6 g 取其降氣活血以止血；若伴眩暈、惡心嘔吐者澤瀉增至40 g，并入煨葛根12 g以升清降濁；或伴胸脅隱痛、發(fā)熱者，酌情加柴胡、黃芩、清半夏，取柴胡劑之義疏肝理氣、退熱；若伴脾大加入鱉甲煎丸、生牡蠣30～50 g 以軟堅(jiān)散結(jié)。湯劑服用期間及腹水消退后均可配合服用鱉甲煎丸，對(duì)改善肝臟纖維化，阻止肝硬化繼續(xù)發(fā)展有較好治療作用，并配合香砂六君子丸顧護(hù)后天脾胃之氣。

5 病案舉隅

患者，男，51 歲，于 2020 年 5 月 18 日來(lái)診。主訴：腹脹1個(gè)月余。患者既往因“牛皮癬”口服藥物治療，具體不詳，現(xiàn)病情已穩(wěn)定，傳染病史不明?？淘\：神志清，精神可，面色少華，面部見(jiàn)2處蟹爪紋，腹部脹大，繃急如鼓，可見(jiàn)一處脈絡(luò)顯露，勞累后則發(fā)鼻衄，僅自覺(jué)輕微腹脹，無(wú)腹痛，食欲可，無(wú)乏力，無(wú)小便不利，大便質(zhì)稀，每日1次，下肢水腫，舌濕滑苔白，脈弦、尺脈弱，近期體重增加。查體：面部可見(jiàn)兩處蜘蛛痣，鞏膜黃染，腹部膨隆，腹壁可見(jiàn)一處?kù)o脈曲張，肝脾觸診不滿(mǎn)意，叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度指凹性水腫。輔助檢查：彩超示：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性損傷；膽囊壁厚水腫，膽囊沉積物；脾大（長(zhǎng)171 mm、厚79 mm），腹腔積液（中等量）。胸及上腹部CT 平掃示：右肺中葉結(jié)節(jié)，肝硬化、脾大、腹水。生化檢查：ALT 51.5 IU/L，ALB28.1g/L，TBIL 54.7 μmol/L，間接膽紅素28.2 μmol/L，UA 175.7 μmol/L。血常規(guī)：WBC 2.31×109/L，RBC 3.73×1012/L，PLT 41×109/L。凝血功能：PT 19.6 s，PT-INR 1.72%，F(xiàn)IB 1.40 g/L。丙肝抗體測(cè)定陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水；中醫(yī)診斷：臌脹，證屬肝郁脾虛、水濕內(nèi)停、氣血瘀滯，治用李氏三合湯加減：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉40 g，黃芪60 g，防己15 g，紫蘇葉12 g，木瓜12 g，大腹皮15 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月22日二診：患者服上方后，小便增多，腹脹及下肢浮腫大減，大便前輕微腹痛，白術(shù)增至20 g，5劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月27日三診：訴服藥后體重下降約6 kg，小便量多，腹脹及下肢浮腫消失，肝肋下未觸及，脾觸及平臍，舌淡紅、苔薄白、脈沉?；颊咭騂CV-RNA 結(jié)果陽(yáng)性，欲求治于市級(jí)醫(yī)院，希望再行中藥調(diào)理。上方澤瀉調(diào)整為20 g，加柴胡12 g、黃芩10 g、大黃3 g。7劑，水煎服，每日1 劑。之后改口服中成藥調(diào)護(hù)，鱉甲煎丸每次3 g，每日3次；香砂六君子丸每次10粒，每日3 次。如無(wú)不適服用3 個(gè)月可停藥。囑軟食，不宜過(guò)勞及情緒刺激，多臥，適當(dāng)勞作，戒除煙酒，定期復(fù)查。

按：患者無(wú)明顯不適癥狀，僅覺(jué)近日衣褲漸緊，腹部膨大來(lái)診，精神狀態(tài)及體力均可，雖患者不能說(shuō)明既往有無(wú)傳染病史，但考慮病毒性肝炎是我國(guó)最常見(jiàn)的肝硬化腹水致病因素，故不能排除。完善相關(guān)檢查，西醫(yī)診斷提示“丙肝肝硬化腹水”。臨床表現(xiàn)及舌脈較為典型：腹脹如鼓，下肢水腫，腹壁靜脈曲張，面部赤縷，勞后鼻衄，舌濕滑苔白，脈弦尺脈弱，中醫(yī)辨病為“臌脹”，證屬肝郁脾虛，水停濕滯，兼瘀停。中醫(yī)認(rèn)為肝具有條暢氣機(jī)、通利三焦、疏通水道的作用，故水液的運(yùn)行與肝的疏泄功能息息相關(guān)，而水之留止，又全賴(lài)于氣，氣行則水行，氣滯則水停。此即《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中“氣與水，本屬一家，治氣即治水”的理論要旨所在?！堆C論》又云“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，《金匱要略·水氣》篇云“血不利則為水”，故治療水腫采用肝脾同治、活血利水的當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)氣健脾利水的防己黃芪湯，祛濕行氣通絡(luò)的雞鳴散治療恰合病機(jī)。二診服藥后癥減，仍有腹脹，增白術(shù)至20 g 以增健脾滲濕、利水除脹之功；三診腹脹及下肢浮腫消失，小便量多，邪氣已減，恐利水太過(guò)傷及氣陰，故減澤瀉至20 g，加柴胡、黃芩增強(qiáng)疏肝理氣功效，患者有鼻衄一癥故加大黃降逆止血，“大黃一味，既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”。