麥海超

廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院磁共振室，廣西梧州543001

近年隨著核磁共振在檢查中的逐漸普及，核磁共振增強掃描能分辨軟組織病變性質(zhì)及早期病變，為臨床診斷提供了依據(jù)。高壓注射器快速將一定劑量的釓特酸葡胺輸入靜脈內(nèi)，通過調(diào)整馳豫導致的信號差異，根據(jù)病變部位的影像資料，提高診斷準確率。增強掃描需要應用離子型對比劑釓特酸葡胺，離子型對比劑滲出血管外導致化學性靜脈炎發(fā)生，發(fā)生率0.44%～2.5%[1]。因注射對比劑量少，因此對比劑外滲情況比較少見，但一旦發(fā)生外滲，便會造成嚴重的后果，造影劑“釓特酸葡胺”造成的刺激性大，之后進入皮下間隙，會導致微循環(huán)小靜脈痙攣，導致血液中液體滲入組織間隙中，誘發(fā)局部組織水腫，并壓迫血管，導致血液瘀滯，甚至會出現(xiàn)上肢靜脈血栓，嚴重者會因造影劑壓力作用、直接毒性作用而誘發(fā)骨筋膜室綜合征。為降低嚴重不良反應發(fā)生率，臨床認為需明確外滲發(fā)生的原因，并針對性提出護理干預，但國內(nèi)核磁共振對比劑外滲引發(fā)靜脈炎缺乏相關文獻報道?，F(xiàn)將對比劑外滲引發(fā)靜脈炎的護理綜述如下。

1 國內(nèi)核磁共振增強檢查護理現(xiàn)狀

增強檢查應用對比劑釓特酸葡胺，對比劑注射工具選擇不規(guī)范：選用靜脈鋼針、普通留置針、耐高壓留置針、深靜脈留置針如PICC、CVC。對比劑外滲處理方法缺乏循證依據(jù)。醫(yī)院缺乏對比劑質(zhì)量監(jiān)控。國內(nèi)無對比劑注射指南。由此發(fā)生的化學性靜脈炎、護理不良護理事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增加。

2 篩查靜脈炎發(fā)生的危險誘因

2.1 患者因素

老年、溝通障礙患者、腫瘤、糖尿病患者，此類患者血管彈性差、血管通透性強，高速高壓推注對比劑，對比劑容易滲出血管外造成靜脈炎。煩躁患者不配合，留置針因患者煩躁會造成留置針針管部分滑出血管外。循環(huán)異常的下肢血管注射、外周血管硬化性疾病、微血管病變、結(jié)締組織病、靜脈血栓或閉塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術后。

2.2 留置針選擇

選擇靜脈鋼針、非耐高壓的留置針，留置針直徑大、靜脈小，穿刺留置針時，易損傷血管內(nèi)膜致靜脈炎發(fā)生幾率增大。

2.3 操作者因素

選擇腕部掌側(cè)管壁薄脆的靜脈、足部、踝部穿刺放置留置針。下肢血管，肢端細小靜脈，如指端靜脈、趾端靜脈穿刺，活動度大的肘窩及關節(jié)處置管、容易致留置針滑出血管。同一靜脈多次穿刺，滲液在另一穿刺點滲出；易滑動的血管。穿刺后止血帶未松開，使用原有留置針或使用原有留置針的留置時間大于24 h，或使用靜脈鋼針。

2.4 其他因素

患者情緒緊張，外界溫度低，藥液溫度低。血管因外界及藥液的低溫，患者緊張情緒，均可導致靜脈的收縮，藥液易滲出血管外，發(fā)生靜脈炎。

3 對比劑外滲的預防

3.1 留置針的選擇

重新穿刺留置針，禁止應用原有留置針。因原有留置針存在血栓、藥液殘留或針頭部分滑出血管外的可能性，高壓高速靜脈團注對比劑易導致化學性靜脈炎的發(fā)生。應選用管徑小留置針，如24G耐高壓的留置針。避免選用管徑大的留置針，因此類留置針靜脈穿刺對血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦損傷，高壓注射容易發(fā)生靜脈炎。選擇耐高壓的留置針，壓力大于300 psi,，禁止在CVC、PICC壓力為25 mpsi等深靜脈管道高壓注射，因管道壓力低、對比劑高壓注射會導致管道的破裂。

3.2 血管選擇

選用0級血管，避免骨隆突處，靜脈活瓣、血管硬化、腫脹及感染肢體穿刺及關節(jié)穿刺。靜脈呈條索狀、有靜脈竇、炎癥、瘢痕的部位禁止穿刺；避免肢端、關節(jié)處及靜脈瓣分支多的靜脈穿刺，如指端、趾端的細小靜脈高壓注射藥液容易發(fā)生靜脈外滲。關節(jié)處等活動度大的靜脈留置針難固定，易滑出血管。下肢靜脈，血液循環(huán)慢，藥液滯留在下肢，導致化學性靜脈炎發(fā)生。選擇靜脈管徑應大于3 mm且易固定，減少了高壓團注引起的藥液外滲。

3.3 吸藥護理

吸藥時注射器針尖斜面與安瓿瓶塞夾角與小于90°，避免安瓿膠塞不溶性微粒部分堵塞針尖部，吸藥過程中不溶性微粒連同藥液吸附在注射器側(cè)壁，在高壓靜脈團注時不溶性微粒注入靜脈內(nèi)引發(fā)靜脈炎。嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行吸藥操作，避免藥液污染及穿刺處皮膚感染發(fā)生細菌性靜脈炎。

3.4 對癥護理

情緒緊張者，護士向患者解釋檢查過程中出現(xiàn)的不良反應的癥候群，做好患者的心理護理，消除患者的緊張情緒。保持候診室暖和，對比劑與人體溫度相近，避免因寒冷刺激或精神緊張致靜脈收縮發(fā)生藥液外滲血管外現(xiàn)象。檢查前排空二便，避免患者檢查過程中二便急漲煩躁，導致留置針部分滑出血管外，對比劑滲入皮下組織，皮下組織缺血缺氧、腫脹，造成化學性靜脈炎。叮囑患者在檢查過程中若出現(xiàn)穿刺處的脹痛，是高壓注射器快速推注藥液所致，此現(xiàn)象是正常的，無需緊張，若出現(xiàn)穿刺處刺痛，應及時告知醫(yī)務人員，醫(yī)務人員及時給予處理。

4 外滲的護理

4.1 冰敷

一旦發(fā)生對比劑外滲，24 h內(nèi)予以冰敷，冰敷范圍超過腫脹面積，起到減輕藥液外滲及止痛的作用。

4.2 中醫(yī)處理

張偉英等[2-3]指出蘆薈、馬鈴薯具有消炎、修復受損組織、止痛作用。三黃軟膏有解熱祛積之功效。如意金黃散、虎杖膏、延胡索合劑具有清熱消腫、活血化瘀、止痛迅速恢復血管彈性之功效，用于預防甘露醇外滲性靜脈炎效果好，多為動物試驗。康維爾水膠透明敷貼及喜遼妥有自溶清創(chuàng)、組織再生之功效，輸注高滲性的藥物使用此貼療效好。以上藥物對靜脈炎具有良好預防作用，治療普通性靜脈炎治療有效，但對高滲性靜脈炎國內(nèi)研究標本不多，且多用于動物試驗，文獻記載量少，選擇需謹慎，療效仍需觀察[4-5]。

4.3 西醫(yī)處理

靳英輝等[6]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松軟膏減少炎癥滲出及緩解紅腫痛熱癥狀，長期使用導致色素沉著及感染等弊端。50%硫酸鎂具有高滲透性，促進滲液的吸收，降低神經(jīng)細胞的興奮性，減輕疼痛，但易析出結(jié)晶，對已受損的皮膚，因結(jié)晶而發(fā)生二次損傷。利多卡因加地塞米松，起到止痛及減輕水腫的作用。50%的葡萄糖加利多卡因加維生素B12加地塞米松濕敷能減輕化學性靜脈炎引起的疼痛[7]。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合處理

潘瓊等[8]研究指出陳醋加地塞米松加金黃散濕敷，具有消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀功效。在日間用此方案進行濕敷，晚間用50%的硫酸鎂濕敷，因金黃散晚間濕敷容易污染被褥，日夜交替應用不同藥物進行濕敷，具有促進水腫的吸收及止痛作用。用金黃散+地米+茶葉水，有消腫功效，但實踐例數(shù)不多，效果有待觀察。硫酸鎂加地米與三皇軟膏交替外敷，對化療性靜脈炎效果好，對比劑引起的靜脈炎，是否有效，需臨床進一步求證[9-10]。

4.5 其他方法

艾灸具有通經(jīng)活絡、消腫散結(jié)作用。紅外線、高頻電療、上述治療方案對普通藥物引起靜脈炎效果良好，對比劑外滲引發(fā)的化學性靜脈炎沒有相關文獻報道。外滲嚴重者出現(xiàn)筋膜間隔綜合征予以手術切開引流處理。

5 專業(yè)知識培訓

在職的護理人員應熟練掌握下述知識要點。

5.1 血管等級評估

0級：成人常見表淺血管、明顯固定的血管、能觸摸到的粗血管；1級：成人常見表淺小血管、滑動中的血管、能觸摸到的中小血管；2級：成人常見手足血管、滑動中不清晰的血管。

5.2 靜脈炎的評估

零級：無壓痛及腫脹；一級：有壓痛無腫脹；二級：壓痛、伴局部腫脹發(fā)紅；三級:壓痛、腫脹、發(fā)紅、靜脈呈條索狀；四級：壓痛、腫脹、條索狀，出現(xiàn)滲液。

5.3 靜脈炎治愈率定義

靜脈炎的癥狀或體征完全消失，如局部組織紅腫壓痛消失，血管壁變軟，彈性恢復，血管通暢，沿靜脈走向的條索狀紅線消失。

5.4 人員培訓

向患者發(fā)放靜脈炎宣傳手冊，手冊圖文并茂，通俗易懂。并發(fā)放靜脈炎問卷調(diào)查表，了解患者對靜脈炎知識知曉率。護理部定期對護士進行靜脈炎相關知識的培訓及考核。制定靜脈應用對比劑后的巡視單包括用藥后1 d及3 d內(nèi)的穿刺處皮膚狀況的追蹤觀察。護士根據(jù)對比劑藥物說明書、培訓內(nèi)容與個人理解對化學性靜脈炎患者進行護理[11]。

5.5 靜脈炎危險因素的循證護理

確立靜脈炎危險因素這個循證問題、檢索文獻、實證支持。靜脈炎發(fā)生原因作為循證問題，查閱相關滲出性靜脈炎文獻，對臨床有指導意義的權威文獻予以引用，并經(jīng)醫(yī)院靜脈委員會審議通過后制定一套護理措施并執(zhí)行。存在爭議的文獻經(jīng)研究者或醫(yī)院委員會審核通過后執(zhí)行。護理措施實施后仍達不到預期效果進行原因分析，再次通過查閱相關文獻結(jié)合臨床經(jīng)驗予以總結(jié)，并經(jīng)靜脈委員會再次審核，有效繼續(xù)執(zhí)行，無效取消，如此完成一個循證循環(huán)過程[12]。

6 討論

6.1 預防對比劑外滲的臨床意義

核磁共振增強檢查通過病變與周圍組織的密度對比度，達到分辨病變的目的，能診斷軟組織早期微小病變及對病變性質(zhì)作出診斷。增強檢察需要應用對比劑，對比劑釓特酸葡胺為離子型造影劑，粘稠度大，滲透壓高。高滲透壓是靜脈炎的高發(fā)危險因素，藥物的高滲透壓導致細胞脫水。機械自動控制高壓高速率團注對比劑對血管壁造成較大壓力，甚至由于高壓注射形成反作用力，留置針滑出血管外。電動高壓注射器以2～4 mL/s流速注射對比劑，高壓高速注射高滲透壓的對比劑易造成藥液的滲出，發(fā)生化學性靜脈炎。外界因素如藥液及人體溫度低是化學性靜脈炎誘因[13]。藥液溫度小于7℃可引起血管痙攣及局部疼痛，藥液滲出血管外導致靜脈炎發(fā)生。候診室內(nèi)溫暖，患者肢體溫暖，藥液溫度與體溫相近，血液在肢體內(nèi)流速快，血管擴張，加速靜脈回心血量，使藥物沉積于血管壁的機會減少，對血管壁的刺激減少，減少靜脈炎的發(fā)生率。老年患者及慢性病、基礎疾病患者發(fā)生靜脈炎后愈合時間慢表現(xiàn)為局部組織腫脹疼痛及對比劑滲出血管外時間超過3 d以上者。個別患者出現(xiàn)嚴重靜脈炎癥狀，表現(xiàn)為組織的壞死、肢體功能障礙，筋膜間隔綜合征[14]。此類患者由于身心痛苦，護理人員同樣承受心理壓力。因此，盡早預防靜脈炎的發(fā)生，一旦發(fā)生靜脈炎，及時給予處理方案，把靜脈炎對組織的損傷程度降至最低。在護理上從預防入手，最大限度地減少靜脈炎的發(fā)生率。因此對比劑引發(fā)的化學性靜脈炎預防至關重要。但我國對比劑引發(fā)的化學靜脈炎缺乏預防監(jiān)控體系。只有建立一整外滲管理規(guī)范，確保預防措施落實執(zhí)行。

6.2 建立外滲管理規(guī)范

國內(nèi)應用釓類離子型對比劑，化學性靜脈炎常會發(fā)生，發(fā)生率為不高，但基數(shù)多，國內(nèi)缺乏對比劑滲出的風險防范意識，醫(yī)院缺乏對比劑注射質(zhì)量監(jiān)控方案。處理靜脈炎方法缺乏循證依據(jù)，導致對比劑引發(fā)化學性靜脈炎的不斷發(fā)生，護理不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增加。國內(nèi)應具備一套完整的對比劑外滲性靜脈炎的護理方案。首先做好靜脈炎危險因素的篩查，尤其注意觀察老年患者用藥后主訴及穿刺處周圍皮膚情況，老年患者血管內(nèi)膜厚度及粗糙程度增高，管壁硬度變大，脆性大，高壓注射血管承受力減少，易致對比劑外滲于血管外。在留置針、血管選擇及操作者3個方面做好預防控制。做好護士對比劑化學性靜脈炎的培訓工作。護士應掌握對比劑藥理作用和不良反應，靜脈炎的判定及處理措施，做好患者個性化心理護理，叮囑患者及家屬簽署藥物的不良反應及檢查的知情同意書，告知患者在檢查過程中出現(xiàn)的病情變化，尤其慢性病及基礎病患者，傷口愈合慢，讓患者及家屬對靜脈炎預防及治愈有充分的的心理準備。對注射部位應觀察并做記錄，包括外滲發(fā)生的時間、估算外滲量，患者主訴及局部體征等?；瘜W性靜脈炎發(fā)生后，與病區(qū)護士做好溝通及交接班，并告知病房護士外滲的劑量及部位。核磁共振室與病房護士向患者解釋靜脈炎的口徑一致，避免不必要的醫(yī)療糾紛。對比劑滲出血管外用注射器無法抽吸。應用50%硫酸鎂濕敷，類似化療藥滲出外敷作用顯著，但對比劑滲透壓高，硫酸鎂滲透壓比對比劑滲透壓低，濕敷后易引起水泡，紗布發(fā)硬導致水泡刺破引起穿刺處感染。利多卡因加地塞米松濕敷，對比劑引起化學性靜脈炎效果顯著，起到減輕疼痛及水腫的作用。中藥的濕敷文獻報道不多，例數(shù)不多，多用于動物實驗，效果有待觀察。護理時抬高患肢，高于心臟水平，雙手把滲出液向四周擠壓，以螺旋式手法輕輕暈開，促進血液回流及腫脹的消退。重癥者護士每小時觀察1次外滲情況，評估肢體腫脹消退情況及末梢循環(huán)情況、局部皮膚的色澤、溫度、彈性及肢端運動感覺、注意觀察注射部位的皮膚情況如有無出現(xiàn)色素沉著、蜂窩組織炎等。向患者圖文并茂地講解成功治愈靜脈炎的案例，增強患者治愈的信心，肢體腫脹緩解后每天進行肢體活動，靜脈炎未愈出院者設專人每天電話或上門隨訪至靜脈炎痊愈。磁體間內(nèi)應設置有外滲檢測報警監(jiān)控裝置，離子型對比劑危害大，一旦發(fā)生對比劑靜脈外滲能及時監(jiān)控和立即處理，防止化學性靜脈炎加重，把靜脈炎的危害程度降至最低。國內(nèi)應設立一套對比劑外滲引發(fā)化學性靜脈炎護理培訓程序。建立對比劑外滲危險因素篩查及預防管理制度，對比劑外滲的護理文書規(guī)范書寫、對比劑安全專業(yè)知識的護理培訓，應用對比劑安全指南，護理部設立對比劑注射質(zhì)量監(jiān)控小組，實現(xiàn)對比劑化學性靜脈炎護理質(zhì)量持續(xù)改進[15]。最大限度減少對比劑外滲的化學性靜脈炎的發(fā)生率。醫(yī)療糾紛的發(fā)生率及護理不良事件的發(fā)生率降至最低。