趙志軍，孫智敏

內(nèi)蒙古科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014010

顱骨缺損多見于神經(jīng)外科，多發(fā)于頭顱骨，部分患者由于火器性穿通傷或開放性顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致，部分患者由于顱骨病變引發(fā)穿鑿性破壞傷、去骨瓣減壓手術(shù)創(chuàng)傷或切除顱骨病損導(dǎo)致。不超過(guò)3 cm或（和）位于顳、枕肌下的顱骨缺損大多無(wú)明顯臨床癥狀，較大顱骨缺損可能會(huì)出現(xiàn)以頭痛、頭暈及注意力不集中等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的顱骨缺損綜合征，部分嚴(yán)重患者也可能出現(xiàn)腦膨出和神經(jīng)定位體征，臨床治療多以顱骨修補(bǔ)術(shù)為主要治療策略[1]。腦積水多由于顱內(nèi)腫物或顱腦外傷引起腦脊液動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而引發(fā)腦室進(jìn)行性、系統(tǒng)性擴(kuò)張導(dǎo)致，常伴頭痛、尿失禁及步態(tài)站立不穩(wěn)等典型臨床癥狀，中、重度腦積水可能出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、大小便失禁及臥床不起等臨床表現(xiàn)[2]。據(jù)有相關(guān)研究報(bào)道[3]，腦積水可引發(fā)腦萎縮，患者腦萎縮嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能障礙程度呈顯著正相關(guān)，顱骨缺損并腦積水后應(yīng)積極采取措施診治。為此該研究方便選取2017年1月—2020年1月內(nèi)蒙古科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的68例顱骨缺損并腦積水患者作為研究對(duì)象，探討顱骨缺損并腦積水治療應(yīng)用外科聯(lián)合手術(shù)方案的臨床效果，效果滿意，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取內(nèi)蒙古科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的68例顱骨缺損并腦積水患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為研究組（34例）和對(duì)照組（34例）。其中研究組男20例，女14例；年齡24～63歲，平均（43.83±11.87）歲；顱骨缺損類型：閉合性23例，開放性11例；顱骨缺損原因：交通意外事故傷22例，跌倒或高處墜落傷6例，顱骨病變導(dǎo)致的穿鑿傷4例，斗毆傷2例；腦積水程度：輕度12例，中度14例，重度8例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡23～62歲，平均（44.02±12.01）；顱骨缺損類型：閉合性22例，開放性12例；顱骨缺損原因：交通意外事故傷23例，跌倒或高處墜落傷6例，顱骨病變導(dǎo)致的穿鑿傷3例，斗毆傷2例；腦積水程度：輕度13例，中度15例，重度6例。兩組性別、年齡、顱骨缺損類型、顱骨缺損原因及腦積水程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT檢查結(jié)果顯示，腦室出現(xiàn)系統(tǒng)性擴(kuò)大，腦室間徑/頭頂間徑＞0.26；側(cè)腦室擴(kuò)張且周圍存在間質(zhì)性水腫帶，其前角表現(xiàn)突出；病程不超過(guò)3個(gè)月；顱骨缺損直徑＞30 mm；具有手術(shù)指征；分流術(shù)前顱內(nèi)壓在80～180 mmH20；臨床主要表現(xiàn)至少包括以下癥狀中任意一項(xiàng)：行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知及意識(shí)障礙、注意力不集中、發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐、括約肌功能障礙、頭痛、頭暈等；患者及家屬知曉該研究并簽署同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期女性；合并腦卒中或（和）顱腦腫瘤或（和）凝血功能障礙者；存在認(rèn)知意識(shí)功能異常；拒絕參與該研究；因諸多因素?zé)o法參與或無(wú)法全程參與該研究者。

1.3 方法

術(shù)前兩組均接受生命體征、顱內(nèi)壓、腦積水病灶情況及身體各部位是否存在感染灶等常規(guī)檢查，并根據(jù)患者術(shù)前病情檢查結(jié)果擇一手術(shù)方案，確定顱骨缺損側(cè)穿刺點(diǎn)、分流管壓力及顱骨修補(bǔ)材料等，如：腦室前角入路需于前額發(fā)際內(nèi)中線旁2.5 cm處作入路點(diǎn)，腦室后角入路需于中線旁3 cm及枕外粗隆上5～6 cm處作入路點(diǎn)，腦室三角部入路需于外耳道上方4 cm及后方4 cm處作入路點(diǎn)；根據(jù)腦CT檢查結(jié)果中顯示出的腦積水程度和顱內(nèi)壓選取相應(yīng)壓力分流管。根據(jù)患者顱骨缺損情況選擇鈦板或自己保留的顱骨作顱骨修補(bǔ)材料，并根據(jù)腦CT檢查結(jié)果中顯示出的骨窗大小制備相應(yīng)顱骨修補(bǔ)材料。

對(duì)照組接受腦室—腹腔分流術(shù)后，于術(shù)后3～6個(gè)月開展顱骨修補(bǔ)手術(shù)。研究組接受腦室—腹腔分流術(shù)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者顱骨缺損區(qū)腦膨出及顱內(nèi)壓情況，于顱骨缺損處無(wú)腦膨出且顱內(nèi)壓下降、張力不高時(shí)開展顱骨修補(bǔ)手術(shù)。兩組患者于術(shù)前和術(shù)后1～2周內(nèi)均應(yīng)用抗生素。腦室—腹腔分流術(shù)：于患者全身麻醉下實(shí)施，取仰臥體位，于手術(shù)方案確定入路點(diǎn)切開額角或者枕角腦室厄頭皮，顱骨鉆孔。于劍突下腹部正中作切口，建立皮下通道，分流管一端置于盆腔，另一端經(jīng)隧道導(dǎo)入頭部切口，連接閥門出口端，固定，于硬腦膜處作切口，確定腦室端分流管入口后入路，將閥入口端分流管與腦室段出口端連接，固定，期間可放出少量腦脊液（腦膨出明顯時(shí)可放至腦組織復(fù)位），確定分流通暢后沖洗術(shù)野，填塞骨孔后分層縫合切口。顱骨修補(bǔ)術(shù)：按原頭部手術(shù)切口入路，完全暴露骨窗，循潛在硬膜外間隙分離皮肌瓣（術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜破損需嚴(yán)密修補(bǔ)），按骨窗大小調(diào)節(jié)制備好的顱骨修補(bǔ)材料，塑形后固定顱骨，分層縫合，留置引流管，固定。術(shù)后1～2 d拔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床療效并記錄兩組感染、分流管堵塞、分流過(guò)度以及硬膜下水腫和積血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)腦CT檢查結(jié)果顯示，腦室前角低密度區(qū)消失或明顯縮小，腦室明顯縮小者視為顯效；經(jīng)腦CT檢查結(jié)果顯示，腦室前角低密度區(qū)及腦室均有所縮小者視為有效；經(jīng)腦CT檢查結(jié)果顯示，腦室前角低密度區(qū)及腦室均與術(shù)前大小無(wú)明顯變化者視為無(wú)效。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組總有效率為97.06%（33/34），其中顯效25例，顯效率為73.53%（25/34）；有效8例，有效率為23.53%（8/34）；無(wú)效1例，無(wú)效率為2.94%（1/34）。對(duì)照組總有效率為70.59%（24/34），其中顯效13例，顯效率為為38.24%（13/34）；有效11例，有效率為32.35%（11/34）；無(wú)效10例，無(wú)效率為29.41%（10/34）。兩組患者臨床療效比較，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.785，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

研究組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34），且無(wú)1例為硬膜下水腫和積血，其中出現(xiàn)感染1例，感染發(fā)生率為2.94%（1/34），經(jīng)輸液抗感染治療后好轉(zhuǎn)；分流管堵塞1例，分流管堵塞發(fā)生率為2.94%（1/34），經(jīng)疏通分流管后好轉(zhuǎn)；分流過(guò)度1例，分流過(guò)度發(fā)生率為2.94%（1/34），經(jīng)調(diào)解分流管開放壓后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥16例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%，其中感染4例，感染發(fā)生率為11.76%（4/34），經(jīng)輸液抗感染治療后好轉(zhuǎn)；分流管堵塞3例，分流管堵塞發(fā)生率為8.82%（3/34），經(jīng)疏通分流管后好轉(zhuǎn)；分流過(guò)度6例，分流過(guò)度發(fā)生率為17.65%（6/34），經(jīng)調(diào)解分流管開放壓后好轉(zhuǎn)；硬膜下水腫和積血3例，硬膜下水腫和積血發(fā)生率為8.82%（3/34），2例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)YL-1型血腫粉碎穿刺針微創(chuàng)穿刺引流后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.968，P＜0.05）。

3 討論

直接或間接受外力作用導(dǎo)致的顱腦缺損患者多出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或（和）顱內(nèi)血腫等臨床表現(xiàn)。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道[4]，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能會(huì)刺激腦膜引發(fā)無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)粘連或壞死腦組織堵塞，阻礙蛛網(wǎng)膜吸收腦脊液，阻塞腦脊液循環(huán)。而腦積水多由于腦脊液吸收障礙或循環(huán)通路受阻導(dǎo)致，少部分患者由于腦脊液分泌過(guò)多導(dǎo)致，腦積水形成后腦脊液集聚可導(dǎo)致腦室系統(tǒng)性擴(kuò)張，腦室擴(kuò)張導(dǎo)致腦脊液進(jìn)入腦室周圍組織后可引發(fā)白質(zhì)水腫，腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷[5]。早期、同期開展腦室—腹腔分流與顱骨修補(bǔ)治療顱腦缺損合并腦積水對(duì)臨床療效的改善具有重要意義。

該研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為97.06%，對(duì)照組總有效率為70.59%，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，提示顱骨缺損并腦積水治療應(yīng)用外科聯(lián)合手術(shù)方案臨床療效顯著。考慮外科聯(lián)合手術(shù)方案治療顱腦缺損并腦積水時(shí)，利用腦室—腹腔分流術(shù)放出適量腦脊液、降低顱內(nèi)壓、緩解腦膨出、促進(jìn)腦組織復(fù)位后開展顱骨修補(bǔ)術(shù)，不僅更有利于調(diào)節(jié)腦積水引發(fā)的骨窗腦膨隆，也更有助于塑形顱骨修補(bǔ)材料[6]。該研究發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率為97.06%，對(duì)照組總有效率為70.59%，相較于對(duì)照組，研究組總有效率明顯更高（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。提示顱骨缺損并腦積水治療應(yīng)用外科聯(lián)合手術(shù)方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。推測(cè)可能在于外科聯(lián)合手術(shù)方案更能有效減少腦組織及腹腔暴露，顱骨修補(bǔ)術(shù)更便于原手術(shù)切口利用和盡量減少硬腦膜損傷，而且大大縮短治療時(shí)間可更有效方便分流管理[8]。既往也有研究報(bào)道[7]，接受同期腦室—腹腔分流術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%低于接受先行腦室—腹腔分流術(shù)后擇期開展顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率42.8%（P＜0.05），與該研究結(jié)果類似。

綜上所述，外科聯(lián)合手術(shù)方案治療顱骨缺損并腦積水的臨床療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。