王康樂

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）麻醉科，福建廈門 361001

麻醉是通過藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)與（或者）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，此類抑制的主要特點為感覺喪失，尤其是痛覺的喪失。 因此，將麻醉藥物應(yīng)用于患者臨床手術(shù)治療過程中， 可減輕患者的疼痛，提高患者對手術(shù)治療的耐受程度。 值得注意的是，小兒麻醉由于小兒的年齡、生理解剖均特殊，因此對于小兒麻醉專業(yè)人員來說，需對小兒解剖、生理、藥理等特點加以了解， 通過有針對性的麻醉方法及適合的監(jiān)測，使患兒安全渡過手術(shù)麻醉關(guān)。 此外，近年來國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢突出，效果顯著，可使麻醉效果增強，并提高麻醉的安全性[1-2]。 因此，為了對超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用效果有深入地了解， 該次圍繞超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用進展進行分析探究具備一定的價值意義。

1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢作用概述

首先，對于超聲來說，主要對聲波穿透性、分辨率加以應(yīng)用，從而實現(xiàn)有效成像。 其中，對于波長、頻率特定波，均具備特有的穿透性及分辨率。 其中，波的聲波越長，則穿透性越好，穿透能力越理想。 從現(xiàn)狀來看，臨床通常采取的超聲波頻率在2.0～50.0 MHz； 在頻率不斷增加的條件下，聲波分辨率不斷升高，且圖像清晰度提升，穿透性降低，換而言之即其穿透性和分辨率之間呈反比的關(guān)系。 因超聲波在遇到障礙的情況下，會呈現(xiàn)衰減的狀態(tài)。 因此，采取超聲引導(dǎo)下降信息神經(jīng)阻滯麻醉過程中，有必要以神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)，對超聲波頻率進行合理選取，例如：對于淺表神經(jīng)，通常選擇頻率偏高的超聲波；而對于深處神經(jīng)，則采取頻率比較低的超聲波。

對于小兒而言，因身體各器官處于發(fā)育時期，各類神經(jīng)的走行與分布和成年人存在較大的差異。 且表淺位置明顯， 如果采取常規(guī)的解剖標記方法與觸摸血管定位方法， 則會存在很大的誤差， 進而會引發(fā)安全隱患。 對于超聲技術(shù)而言，具備自身技術(shù)的鮮明特征，比如直觀、安全、可靠等；基于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，能夠基于可視條件下進行， 清晰地分辨小兒的周圍血管等結(jié)構(gòu)；與此同時，基于麻醉藥物注入過程中，能夠看見局部麻醉藥物的擴散情況。 如此能夠使盲探操作導(dǎo)致患兒局部結(jié)構(gòu)損傷得到有效避免， 并且可以使操作時間縮短，使局麻藥物的用量減少，進一步增強麻醉阻滯效果。

值得注意的是，小兒麻醉，指的是對＜14 歲患兒的麻醉，由于小兒生理解剖特點與成年人存在差異，因此在麻醉處理方面需具備針對性及科學(xué)性。 值得注意的是，對于＜1 歲，尤其是＜4 周的新生兒，麻醉方式需更加重視。 而對于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉來說，指的是基于超聲引導(dǎo)下基于神經(jīng)干、 叢、 節(jié)的周圍注射局部麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。從我國來看， 現(xiàn)狀下在小兒神經(jīng)阻滯過程中通常使用的麻醉藥物主要有：羅哌卡因、布比卡因等；其中，羅哌卡因的濃度適宜控制在0.2%～0.5%，布比卡因的濃度適宜控制在 0.25%～0.50%， 且總?cè)萘坎荒埽?.5 mL/kg，以此確保小兒耐受[3]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢作用突出， 需根據(jù)小兒麻醉的具體特點要求， 合理選擇超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯方式方法，以此確保小兒麻醉的療效及安全性。

2 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用進展分析

根據(jù)最新研究進展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒上肢、下肢、軀干等位置應(yīng)用廣泛，并且不同的位置其神經(jīng)阻滯的方式方法不同，需合理科學(xué)掌握，以此提高小兒神經(jīng)阻滯麻醉的效果及安全性。 總結(jié)起來，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的具體應(yīng)用進展如下。

2.1 小兒上肢神經(jīng)阻滯麻醉方式方法

上肢神經(jīng)麻醉， 是小兒上肢手術(shù)過程中常用的麻醉方式之一，可以從腋路、鎖骨下、鎖骨上以及肌間溝注入，且都可以獲得較為理想的效果。 但是，近年來，相關(guān)研究表明，和鎖骨下入路比較，針對實施前臂手術(shù)的2 例患兒，基于麻醉過程中采取超聲引導(dǎo)下肋鎖徑路臂叢神經(jīng)阻滯，在操作上更加簡單，并且麻醉起效速度更快[4]。 值得注意的是，基于小兒上肢神經(jīng)阻滯當中，臂叢神經(jīng)應(yīng)用廣泛，主要的方法為：①腋路臂叢神經(jīng)阻滯；②肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯；③鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯；④鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。 在實施常規(guī)盲探或者神經(jīng)刺激儀法過程中，考慮到胸膜避免受到穿破，進而避免氣胸的發(fā)生，通常會選擇腋路法。 但是，基于超聲引導(dǎo)條件下，上述神經(jīng)阻滯方法均適用，且效果顯著，能夠降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 具體表現(xiàn)如下。

①腋路臂叢神經(jīng)阻滯。 對于臂叢神經(jīng)來說，基于腋頂位置較為表淺，其定位比較簡單。 常規(guī)模式下，僅依靠麻醉醫(yī)師的臨床麻醉經(jīng)驗則成功率不高， 同時還容易使動脈受到損傷，或者引發(fā)神經(jīng)內(nèi)注藥。 通過超聲輔助定位方法的應(yīng)用， 能夠?qū)⒁覆扛鹘Y(jié)構(gòu)清晰地分辨出來，并且能夠?qū)Ω鞣种нM行有效阻滯。 相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究表明：基于劑量相同局部麻醉藥物的條件下，在小兒臂叢阻滯期間，單次阻滯與分支阻滯的效果一致，但是分支阻滯的起效速度更快[5-6]。 由此可見，分支阻滯方法值得借鑒及應(yīng)用。

②肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。 基于肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯過程中，需對小兒行半臥位，手臂維持自然下垂狀態(tài)，頭轉(zhuǎn)向于對側(cè)。 因小兒的肺尖部位偏高，穿刺點處在喉返神經(jīng)周邊， 因此常規(guī)穿刺容易合并氣胸，或者導(dǎo)致喉返神經(jīng)受到阻滯影響。 而對于超聲引導(dǎo)來說，能夠?qū)㈩i部大血管、深部前中斜角肌顯示出來；基于此肌肉的肌間溝內(nèi)部， 能夠看見若干個低回聲神經(jīng)根，這個位置便為注藥的位置。 相關(guān)學(xué)者表明，基于超聲引導(dǎo)下對小兒實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯， 其阻滯效果顯著，且鎮(zhèn)痛效果維持時間能夠達到20 h 左右[7-8]。由此可見， 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法具備可行性及有效性。

③鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。 對于此類組織方法來說，對臂叢神經(jīng)產(chǎn)生的阻滯效果最為顯著，且起效快速、阻滯完善。 其探頭處在鎖骨上貼第1 肋內(nèi)側(cè)移動，能夠?qū)㈡i骨下動脈看見，由于其外上方成簇的低回聲區(qū)，便是臂叢神經(jīng)。 此外，基于超聲引導(dǎo)條件下，基于鎖骨上區(qū)穿刺位置，可以將穿刺針的進針方向、位置清晰地顯示出來，能夠?qū)⒎渭獗荛_，進而使氣胸并發(fā)癥的發(fā)生得到有效避免。

④鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。 通常情況下，鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯的作用和鎖骨上入路較為相似。 鎖骨下入路的探頭處在鎖骨下喙突內(nèi)側(cè)，且呈現(xiàn)矢狀位掃描；從淺至深能夠?qū)⑿卮蠹　?胸小肌以及腋動脈依次顯示出來。 基于腋動脈附近，存在高回聲三束橢圓結(jié)構(gòu)，即為臂叢神經(jīng)外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束以及后束。 相關(guān)臨床研究顯示，鎖骨下入路起效時間比鎖骨上入路更慢，但是在持續(xù)時間上比較長；在Horner 綜合征（因頸部交感神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致的病癥）發(fā)生率更低[9]。 所以，根據(jù)小兒的具體病情合理選擇神經(jīng)阻滯方式非常重要。

上述神經(jīng)阻滯方式方法均具備一定的應(yīng)用價值，需合理科學(xué)選擇。此外，對于小兒的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)，其位置和肌間溝、鎖骨上穿刺的位置，類似與成年人，因此容易出現(xiàn)意外阻滯的安全隱患問題；倘若出現(xiàn)相關(guān)安全隱患， 則可能導(dǎo)致小兒發(fā)生呼吸抑制或者呼吸道阻力增加，所以膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯應(yīng)用比較少。

2.2 小兒下肢神經(jīng)阻滯麻醉方式方法

對于小兒下肢神經(jīng)阻滯來說，和上肢阻滯比較，其廣泛程度更高，且能夠降低對小兒生理的干擾，并使麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果增強。 總結(jié)起來，具備坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯兩種方法，具體如下。

①坐骨神經(jīng)阻滯。 臨床研究發(fā)現(xiàn)， 基于超聲引導(dǎo)下，可以將嬰幼兒的坐骨神經(jīng)清晰地分辨出來，這主要依賴以小兒周圍肌肉組織比較薄弱。 對于坐骨神經(jīng)來說，為人體內(nèi)的粗大神經(jīng)之一，通常可以選擇臀下、腘窩作為穿刺點。 基于臀下阻滯過程中，需確保阻滯側(cè)處于上方位置，并對小兒行側(cè)臥位，維持屈膝屈髖狀態(tài)，探頭則處在坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子的連線上，坐骨神經(jīng)處在臀大肌、股二頭肌的交界位置[10-11]。 此外，對于腘窩位置的坐骨神經(jīng)，可區(qū)分成脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，探頭基于腘窩位置，可以將腘動脈顯現(xiàn)出來，且其外上方的內(nèi)側(cè)為脛神經(jīng)，外側(cè)則為腓總神經(jīng)。

②股神經(jīng)阻滯。 對于腰叢而言，股神經(jīng)屬于其中最大的分支。 基于超聲引導(dǎo)條件下，股神經(jīng)阻滯在小兒下肢，特別是股骨手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中非常適合應(yīng)用。 對于超聲下股神經(jīng)，是股動脈外側(cè)的高回聲，處于二者之間的高回聲條紋膈膜，便是髂筋膜。 將髂筋膜穿破之后，便可以基于股神經(jīng)周圍將麻醉藥物注入，在此情況下，既能夠?qū)缮窠?jīng)起到阻滯作用， 又能夠?qū)赏鈧?cè)皮神經(jīng)起到阻滯作用，此外閉孔神經(jīng)也能夠起到阻滯作用，主要是由于這三大神經(jīng)均走行在髂筋膜下[12-13]。

2.3 小兒軀干神經(jīng)阻滯麻醉方式方法

對于軀干神經(jīng)阻滯來說， 能夠使下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛需求得到有效滿足。 所以，從研究現(xiàn)狀來看，超聲引導(dǎo)條件下軀干神經(jīng)阻滯大多數(shù)為復(fù)合全麻， 需注意的是作為全麻的一類輔助麻醉方法， 在手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用具備較好的效果。 下面對小兒軀干神經(jīng)阻滯麻醉方式方法進行分析，具體如下。

①髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯。 對于髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)來說，由于參與支配髖關(guān)節(jié)、大腿上部部分皮膚感覺。因此，髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯對一些骨科手術(shù)，特別是先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)患兒，其鎮(zhèn)痛效果顯著。與此同時，針對腹股溝區(qū)域手術(shù)，例如：斜疝修復(fù)手術(shù)、睪丸固定手術(shù)，其阻滯效果和骶管阻滯相似。 值得注意的是，因基于超聲引導(dǎo)條件下，二者分別阻滯存在一定的困難，所以臨床一般對髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)進行同時阻滯。 此外，基于超聲引導(dǎo)條件下進行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯， 能夠使以往盲探操作造成的股神經(jīng)麻痹、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生得到有效避免[14-15]。

②腰叢神經(jīng)阻滯。 對于腰叢神經(jīng)來說，其解剖變異大，并且位置比較深，從而使患兒的配合度受到很大影響；同時，在穿刺不合理的情況下，容易導(dǎo)致麻藥入血、血腫等問題。 而超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯則為安全有效的麻醉方式之一， 能夠?qū)π后y部手術(shù)患兒提供良好的鎮(zhèn)痛效果， 相關(guān)學(xué)者表示基于超聲下實施連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，且可以降低一系列并發(fā)癥的發(fā)生，比如睡眠障礙、惡心嘔吐等[16]。

③腹橫肌平面阻滯。 對于此類阻滯方法來說，指基于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)將局部麻醉藥物注入，從而使腹壁的傳入神經(jīng)受到有效阻滯。 并且此類阻滯方法一般只是在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用， 而現(xiàn)狀下在小兒外科手術(shù)中獲得應(yīng)用。 但需注意的是，腹橫肌平面阻滯7～12 對胸神經(jīng)， 后者對腹前外側(cè)壁的肌群支配；當中，第10 對胸神經(jīng)處在臍平面，因此對于大部分腹部手術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛及復(fù)合麻醉患兒來說， 腹橫肌平面阻滯方式具備一定的科學(xué)性及有效性[17]。 此外，基于超聲引導(dǎo)條件下腹橫肌平面阻滯以期進針位置的不同為依據(jù)， 可分成內(nèi)路和外路。對于小兒的腹橫肌平面阻滯來說，通常基于全麻之后實施，探頭位置處于髂前上棘上方，和腹外斜肌、髂脊、背闊肌前緣三者之間維持垂直關(guān)系。 對于后路，則基于超聲實時陰道條件下，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜內(nèi)阻滯， 如果穿刺針和髂前上棘緊貼，則為內(nèi)路[18]。從現(xiàn)狀來看，腹橫肌平面阻滯在新生兒麻醉阻滯中得到應(yīng)用， 所以也具備一定的應(yīng)用價值。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用效果顯著，而根據(jù)小兒的具體病情及手術(shù)方式，合理選擇神經(jīng)阻滯方式方法非常重要。 從研究現(xiàn)狀來看，小兒上肢神經(jīng)阻滯的腋路臂叢神經(jīng)阻滯、 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯、 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯， 小兒下肢神經(jīng)阻滯的坐骨神經(jīng)阻滯、 股神經(jīng)阻滯， 小兒軀干神經(jīng)阻滯的髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯均具備一定的應(yīng)用價值， 需合理科學(xué)選擇，從而達到最優(yōu)化的麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果，進一步提高麻醉組織的療效及安全性。