常昕楠 荀培軍 顧晨晨 沈 嵐 晉 永 劉 力

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，上海 201203

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和信息技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展、藥房管理和藥學(xué)服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生較大變化。為了提高飲片調(diào)配的速度和精準(zhǔn)度，傳統(tǒng)散裝中藥飲片被小包裝中藥飲片所替代，飲片辨識難度提高[1]；信息技術(shù)在中藥調(diào)劑和管理中應(yīng)用，藥房管理日趨智能化[2-3]；中藥臨床藥學(xué)學(xué)科興起，合理用藥替代藥品供應(yīng)成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和藥事管理核心內(nèi)容[4]，尤其是新醫(yī)改實行后對藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型與醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展提出了新的要求。但是中醫(yī)藥高等院校本科階段教育大多以培養(yǎng)藥房調(diào)劑藥師或藥企制藥工人為方向，鮮有中藥臨床藥學(xué)方向[5]，傳統(tǒng)的醫(yī)院實踐課程也以培養(yǎng)中藥調(diào)劑、驗收技能為主[6]，未涵蓋藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容，學(xué)生畢業(yè)后進入醫(yī)療機構(gòu)無法勝任藥學(xué)服務(wù)等中藥臨床藥學(xué)相關(guān)工作[7]。在此背景下，順應(yīng)藥師職業(yè)能力培養(yǎng)要求，調(diào)整中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程教學(xué)內(nèi)容，納入中藥臨床藥學(xué)、醫(yī)院藥房信息化建設(shè)等內(nèi)容，提高飲片辨識學(xué)習(xí)深度，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，形成完整的醫(yī)院實踐課程教學(xué)體系，從而提升學(xué)生崗位勝任力就顯得尤為重要。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院是上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐基地，同時是上海市中醫(yī)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)基地[8]。藥學(xué)部依托在多年帶教工作中積累的教學(xué)經(jīng)驗，對中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程的教學(xué)內(nèi)容和方法進行重新梳理和設(shè)計，以適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)院藥學(xué)工作實際。本文從崗位勝任力的視角對課程教學(xué)設(shè)計進行探討，并就如何提升教學(xué)效果提出建議。

1 教學(xué)設(shè)計

1.1 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，形成3 條教學(xué)主線

傳統(tǒng)的醫(yī)院實踐課程教學(xué)內(nèi)容由中藥飲片辨識和中藥飲片、中成藥調(diào)劑實踐兩個部分組成，均為實踐課，無集中理論授課，知識點較零散。因此，對教學(xué)內(nèi)容進行調(diào)整和優(yōu)化，緊扣時下藥師崗位工作需求，形成3 條教學(xué)主線（表1）：中藥飲片辨識、藥學(xué)服務(wù)和信息化建設(shè)下的中藥房處方調(diào)劑全流程。每條教學(xué)主線均由實踐課和理論課串成，實踐課在原有基礎(chǔ)上進行擴充，增加精制飲片、標(biāo)本飲片辨識和藥學(xué)服務(wù)實踐，采用不同的教學(xué)方法，并注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。理論課增加常用中藥飲片辨識要點（含易混淆飲片）、藥學(xué)服務(wù)簡述和技巧以及信息技術(shù)在中藥房處方調(diào)劑中的應(yīng)用等內(nèi)容。以實踐課為主體，實踐課前增加集中理論授課作為補充，能幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)重點，提升教學(xué)效果。

1.2 采用教師標(biāo)準(zhǔn)化患者（TSP）教學(xué)法，培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)能力

藥學(xué)服務(wù)（PC）的概念最早由美國的Hepler 和Strand 提出，是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾（包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)[9]。研究表明，藥學(xué)服務(wù)能夠促進用藥安全[10]，提高臨床療效，降低醫(yī)療成本[11]，改善患者生存質(zhì)量[12]。國家衛(wèi)生健康委在2018 年發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出“要求醫(yī)療機構(gòu)加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提高藥學(xué)服務(wù)水平。從以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樵诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。一項對藥學(xué)專業(yè)藥師崗位勝任力核心因素的調(diào)查研究結(jié)果所示[13]，藥學(xué)服務(wù)能力在一級指標(biāo)核心能力中所占權(quán)重最高。因此，高校在藥師職業(yè)能力培養(yǎng)上應(yīng)與時俱進，注重培養(yǎng)學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)理念和能力。有學(xué)者認為[14]，醫(yī)院實踐課程是培養(yǎng)學(xué)生藥學(xué)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)，新醫(yī)改政策下課程模式的轉(zhuǎn)變應(yīng)與藥學(xué)服務(wù)接軌，建議將用藥教育納入醫(yī)院實踐課程。用藥教育和用藥咨詢是藥師面向患者的主要藥學(xué)服務(wù)形式，是窗口調(diào)劑藥師和臨床藥師均必須具備的專業(yè)技能，學(xué)生掌握這項技能能盡快勝任藥師崗位工作。

表1 中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程教學(xué)內(nèi)容

因而，借鑒藥學(xué)專業(yè)本科生醫(yī)院藥房實踐課程教學(xué)安排[15]，教學(xué)設(shè)計時將藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)納入中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程。理論課講授藥學(xué)服務(wù)的概念、用藥教育和用藥咨詢的內(nèi)容、與患者溝通的技巧、藥學(xué)服務(wù)規(guī)范用語及人文關(guān)懷等并作教學(xué)演示。實踐課則采用TSP 教學(xué)法。TSP 教學(xué)法是由教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者，將患者實際臨床問題準(zhǔn)確表現(xiàn)的教學(xué)模式，通過“準(zhǔn)真實”的情景激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生語言溝通及解決臨床問題的能力[16]。TSP 教學(xué)法近年來逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)領(lǐng)域[17-18]，而藥學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較少。選取具有代表性的中西藥物，指導(dǎo)學(xué)生自主查閱藥物用法用量、藥理學(xué)和藥動學(xué)特征、不良反應(yīng)、特殊人群注意事項以及禁忌證等文獻資料，最后與學(xué)生進行一對一實踐。學(xué)生借助標(biāo)準(zhǔn)化患者自由、反復(fù)地進行問診，從而有效提升臨床思維及語言表達、溝通能力，有利于規(guī)范藥學(xué)服務(wù)行為，并培養(yǎng)應(yīng)對臨床復(fù)雜情況的能力。教師采用TSP 教學(xué)法能夠逼真復(fù)制真實臨床情況和藥學(xué)服務(wù)需求，引導(dǎo)學(xué)生傾聽患者訴說，用標(biāo)準(zhǔn)用語給予患者解答，幫助學(xué)生掌握藥學(xué)服務(wù)要點，從而在師生互動中提高學(xué)生藥學(xué)服務(wù)和臨場應(yīng)變能力。

1.3 三步法教學(xué)，促進自主學(xué)習(xí)，提高飲片辨識學(xué)習(xí)深度

中藥飲片辨識課程通常采用課堂講授理論知識結(jié)合實踐的教學(xué)方法，使枯燥的知識變得更加生動有趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和教學(xué)質(zhì)量[19]。同時中藥飲片辨識又是一門應(yīng)用性課程，對實踐經(jīng)驗依賴較高，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力要求較高[20]。以往較多地采用“以教師為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)中較為被動，忽視了學(xué)生自主探索、獨立思考、建構(gòu)知識能力的培養(yǎng)，課程結(jié)束后知識點容易遺忘，不利于中藥飲片辨識能力的培養(yǎng)。另一方面，上海使用小包裝中藥飲片，部分飲片特征不明顯[21]，飲片辨識難度增大對中藥師的專業(yè)能力提出了更高要求。由此，對中藥飲片辨識的教學(xué)內(nèi)容進行重新梳理，以提高飲片辨識學(xué)習(xí)深度、促進自主學(xué)習(xí)為目的，設(shè)計教學(xué)方法和教學(xué)手段，為學(xué)生將來從事飲片調(diào)劑和驗收工作打下良好基礎(chǔ)。

結(jié)合飲片辨識學(xué)習(xí)的一般規(guī)律，創(chuàng)建了中藥飲片辨識三步教學(xué)法，循序漸進開展教學(xué)。第一步：理論講授。實踐前增加集中理論授課，按照“突出重點，層次分明”的教學(xué)理念[22]，將教學(xué)大綱要求學(xué)習(xí)的飲片進行分層，選取辨識難度較大、具有典型特征或易混淆的飲片作重點講解，其余飲片簡單講解或安排自學(xué)，同時對需要特殊煎煮調(diào)劑的中藥飲片、中藥飲片處方應(yīng)付、毒性飲片管理等內(nèi)容進行講授。理論課起到梳理知識點，明確學(xué)習(xí)重點的作用，為后續(xù)自主學(xué)習(xí)作鋪墊。第二步：示范講解。借助醫(yī)院精制飲片[23]藥房和中藥飲片標(biāo)本室中的優(yōu)質(zhì)飲片資源，選取性狀特征明顯的精制飲片和標(biāo)本飲片作為教學(xué)工具，采用直觀教學(xué)法[24]，教師作示范和講解，引導(dǎo)學(xué)生對飲片進行觀察、觸摸、鼻嗅、口嘗、水試等，獲取感性認識，建立與理論知識的聯(lián)系，從而掌握飲片的辨識方法和要點。第三步：歸納總結(jié)。將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組，以小包裝飲片作為學(xué)習(xí)工具，引導(dǎo)學(xué)生將前兩步學(xué)習(xí)積累的理論知識和實踐經(jīng)驗應(yīng)用于小包裝飲片辨識，舉一反三，自主歸納總結(jié)小包裝飲片和易混淆飲片的辨識難點和要點并作交流匯報。通過理論講授-示范講解-歸納總結(jié)三步教學(xué)法，提高飲片辨識學(xué)習(xí)深度，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，在培養(yǎng)中藥飲片辨識能力的同時，也培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、建構(gòu)知識的能力。

2 對中藥學(xué)醫(yī)院實踐課程教學(xué)的思考

在實踐課程開始前，對學(xué)生開展了關(guān)于臨床藥學(xué)、臨床藥師知曉度的初步調(diào)研，調(diào)研結(jié)果顯示，80%的學(xué)生了解臨床藥學(xué)，但是追問之下對于臨床藥學(xué)的內(nèi)涵和臨床藥師的工作內(nèi)容卻知之甚少。受中藥學(xué)本科教育課程結(jié)構(gòu)設(shè)置的限制，學(xué)生普遍缺乏臨床知識，不具備直接參與臨床查房、處方點評、藥物不良反應(yīng)上報等臨床藥學(xué)常規(guī)工作的能力。但是藥學(xué)服務(wù)中的用藥教育和用藥咨詢主要應(yīng)用藥學(xué)知識，相對于復(fù)雜龐大的臨床知識而言學(xué)生需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容更單一，有藥品說明書等資料作參考，在短期內(nèi)更容易掌握。因此，教學(xué)設(shè)計時加入了面向患者的藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)學(xué)生對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向有所了解，對臨床藥師這一職業(yè)充滿了向往，為了增加藥學(xué)服務(wù)實踐的真實感，教學(xué)中探索運用TSP 教學(xué)法，這種教學(xué)形式新穎有趣，師生互動多，學(xué)生職業(yè)體驗感強，學(xué)習(xí)積極性高，取得了較好的教學(xué)效果，值得進一步深入開展。

醫(yī)院現(xiàn)有小包裝飲片藥房、精制飲片藥房和中藥飲片標(biāo)本室，飲片品種繁多、資源豐富，有較好的實踐教學(xué)條件。精制飲片和標(biāo)本飲片多選自道地藥材，為散裝飲片，相對于小包裝飲片，片型更大、更完整，性狀特征更明顯。小包裝飲片由于裝量包裝需要通常片型小而碎，部分性狀特征不易辨識。因此，使用精制飲片和標(biāo)本飲片作為教學(xué)工具更合適，而小包裝普通飲片作為學(xué)習(xí)工具和考核工具，考核方式較靈活，教師可以控制考核難度，有利于考察學(xué)生對飲片性狀特征的掌握程度。對飲片辨識的考核方式也進行了調(diào)整，除常規(guī)的認藥筆試考核外，增加了小組PPT 匯報環(huán)節(jié)，既考察學(xué)生自主學(xué)習(xí)的成效，又促進學(xué)生綜合能力（包括飲片辨識能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊合作能力等）的提升。

自主學(xué)習(xí)是通過教師預(yù)設(shè)案例或問題，引導(dǎo)學(xué)生積極主動參與學(xué)習(xí)，從而在學(xué)習(xí)活動中積極主動地建構(gòu)知識、理解知識和應(yīng)用知識的一種教學(xué)模式，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，培養(yǎng)學(xué)生探索問題和解決問題的能力[25]。自主學(xué)習(xí)已在中藥學(xué)、臨床中藥學(xué)等課程的教學(xué)中通過文獻調(diào)研、PPT 制作、課堂討論等不同形式開展[26-27]，受到學(xué)生的認可。出于醫(yī)療安全和法律法規(guī)要求等因素，醫(yī)院實踐課以往仍然較多地采用“以教師為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，實踐也是“淺嘗輒止”，沒有充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)。藥學(xué)部在研究生課程《中藥臨床藥學(xué)導(dǎo)論》中運用自主學(xué)習(xí)教學(xué)手段已有多年，取得了較好的教學(xué)效果，因此探索運用到中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程教學(xué)中，在藥學(xué)服務(wù)實踐和中藥飲片辨識實踐教學(xué)過程中，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。再者，自主學(xué)習(xí)能力是崗位勝任力的組成部分，具備良好的自主學(xué)習(xí)能力的人，將來在工作中能夠不斷提高自己的崗位勝任力。從考核和教學(xué)滿意度調(diào)研結(jié)果來看，這樣的教學(xué)方式取得了令人滿意的教學(xué)效果。

3 小結(jié)

從藥師崗位勝任力出發(fā)，以社會需求和現(xiàn)有醫(yī)院實踐課程的不足為切入點，將藥學(xué)服務(wù)實踐引入中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程，提升飲片辨識教學(xué)深度，是對醫(yī)院實踐課程教學(xué)的一次嘗試。TSP 教學(xué)法、三步教學(xué)法取得了較好的教學(xué)效果，受到學(xué)生歡迎和肯定，值得進一步深入開展和推廣。結(jié)合學(xué)生的需求，在今后的醫(yī)院實踐課程中，建議加入臨床查房等其他臨床藥學(xué)相關(guān)實踐課程，豐富中藥學(xué)本科生醫(yī)院實踐課程教學(xué)內(nèi)容，在自主學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上完善以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，多角度培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力，促使中藥學(xué)本科教育實踐課程能夠適應(yīng)社會實際需求，為學(xué)生勝任工作崗位，實現(xiàn)個人全面發(fā)展奠定基礎(chǔ)。