羅 淦 夏引芳 黎瑞紅 葛文賢 韓玉琴 鄭麗妹

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院護(hù)理部，上海 201499；3.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院科教科，上海 201499；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，上海，201499；5.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201499

糖尿病飲食被定義為針對糖尿病患者的飲食調(diào)整，旨在減少對胰島素或口服降血糖藥的需求，以避免血漿葡萄糖水平的廣泛波動(dòng)，并通過調(diào)整熱量和碳水化合物的攝入量來控制體重[1]。糖尿病飲食通常包含低血糖指數(shù)的食物，其蛋白質(zhì)、復(fù)合碳水化合物、纖維和不飽和脂肪酸的含量與普通大眾的食物相似。然而，2019 年ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)[2]指出，對于大多數(shù)糖尿病患者，理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入量比例尚不存在，當(dāng)前流行的飲食模式并不通用，建議提倡個(gè)性化定制飲食。本文通過聚類分析的方法挖掘糖尿病飲食主題的研究熱點(diǎn)，討論當(dāng)前糖尿病飲食研究的現(xiàn)狀和趨勢。

1 資料與方法

根據(jù)PubMed MeSH 確立主題詞為“diabetic diet”，檢索2000 年1 月—2019 年12 月PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的文獻(xiàn)。檢索式為（diabetic diet[MeSH Major Topic]）AND（“2000/01/01”[Date-Publication]：“2019/12/31”[Date-Publication]）。利用BICOMB[3]建立高頻主題詞矩陣，利用gCLUTO[4]進(jìn)行可視化雙向聚類分析。聚類方法采用重復(fù)二分法，相似性函數(shù)采用余弦相似函數(shù)，判別函數(shù)采用I2聚類標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)，得到主題詞聚類分類和可視化圖，并采用Tableau 2019.2 軟件展示結(jié)果。同時(shí)，結(jié)合UciNet 6.2 對BICOMB 高頻主題詞共詞矩陣進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，再通過NetDraw 發(fā)現(xiàn)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的核心主題，確定研究熱點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病飲食文獻(xiàn)分布特征

共納入文獻(xiàn)1010 篇，年均刊載文獻(xiàn)約51 篇。2008—2009 年文獻(xiàn)最多，此后發(fā)文量相對下降，統(tǒng)計(jì)得出文獻(xiàn)分布于233 本期刊，期刊數(shù)量隨發(fā)文量波動(dòng)（圖1）。各雜志刊載量占比（圖2，見封四）較高的前3 位依次為《Diabetes Self-Management》（20.61%）《Diabetes Forecast》（19.23%）《Diabetes Education》（5.05%）。在文獻(xiàn)語種分布（圖3，見封四）上，英文文獻(xiàn)占比超4/5，其次為德文（4.16%）、法文（2.78%）和俄文（1.39%），中文文獻(xiàn)占比較低（0.30%）。

2.2 高頻主要主題詞

通過BICOMB 進(jìn)行主題詞頻次排序，統(tǒng)計(jì)得到主要主題詞563 個(gè)，參考齊普夫第二定律高低詞頻分界公式[5]，得到頻次閾值為24，統(tǒng)計(jì)得出23 個(gè)高頻主要主題詞，累計(jì)占65.22%。同時(shí)，通過BICOMB 共提取出23 個(gè)高頻主要主題詞。見表1。

2.3 高頻主題詞社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

圖1 2000—2019 年糖尿病飲食主題年發(fā)文量及期刊量

圖2 期刊占比(%)

圖3 語言占比(%)

共詞網(wǎng)絡(luò)分析通過確定代表性術(shù)語之間的概念圖譜或知識(shí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，詳細(xì)描述某一學(xué)科領(lǐng)域的主題[6]。NetDraw 是網(wǎng)絡(luò)分析集成軟件UciNet 里用于一維與二維數(shù)據(jù)分析的工具，矩陣運(yùn)算能力較強(qiáng)[7]。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入NetDraw 后得到詞與詞間的共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)后進(jìn)一步分析。

2.3.1 點(diǎn)中心度 點(diǎn)中心度表示節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)的核心性，用于衡量各節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的地位[8]。表2 顯示“Diabetic Diet”的點(diǎn)中心度為1588，表明處于該網(wǎng)絡(luò)的核心。平均點(diǎn)中心度為228.087，“Diabetes Mellitus，Type 2”“Diabetes Mellitus”和“Diabetes Mellitus，Type 1”3 個(gè)詞大于平均點(diǎn)中心度，處于次中心位置，為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

2.3.2 接近中心度 接近中心度指該點(diǎn)與圖中所有其他節(jié)點(diǎn)的最短距離之和，用于衡量網(wǎng)絡(luò)中某一節(jié)點(diǎn)不受其他節(jié)點(diǎn)控制的能力，該值越小，越說明該點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)的核心點(diǎn)。從表3 可知，“Diabetic Diet”“Diabetes Mellitus”的接近中心度的值并列最小，表明兩點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中并列核心地位。其中“Type 2 Diabetes Mellitus，”“Type 1 Diabetes Mellitus”“Dietary Carbohydrates”等詞的接近中心度小于平均接近中心度，應(yīng)將其補(bǔ)充至研究熱點(diǎn)中。

表2 糖尿病飲食高頻主要主題詞節(jié)點(diǎn)中心度

表3 糖尿病飲食高頻主要主題詞接近中心度

2.3.3 中間中心度 中間中心度指某一節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)在其他節(jié)點(diǎn)之間的最短路徑的個(gè)數(shù)。表4 顯示，“Diabetic Diet”和“Diabetes Mellitus”的中間中心度的值并列最大，“Type 2 Diabetes Mellitus”“Type 1 Diabetes Mellitus”“Dietary Carbohydrates”“Blood Glucose”和“Energy Intake”的中間中心度均大于平均中間中心度，表明這些詞以中心節(jié)點(diǎn)為橋梁和核心節(jié)點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)系。綜上，表4 所示10 個(gè)高頻主要主題詞為近二十年糖尿病飲食研究熱點(diǎn)詞。

表4 糖尿病飲食高頻主要主題詞中間中心性

2.4 高頻主要主題詞雙向聚類分析

將確定的高頻主要主題詞導(dǎo)入gCLUTO 進(jìn)行雙向聚類分析。23 個(gè)高頻主要主題詞被劃分為4 個(gè)類群后通過山丘圖（圖4，見封四）呈現(xiàn)。山丘圖用于描述預(yù)設(shè)條件下的關(guān)聯(lián)類群，峰頂間距離表示集群的相對相似性，山丘高度與類群內(nèi)相似性呈比例，體積與類群包含的對象數(shù)量成比例[4]。山丘顏色表示類群對象內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)偏差，紅色表示低偏差，藍(lán)色表示高偏差，唯峰頂顏色有意義[4]。圖4 所示23 個(gè)高頻主要主題詞分別聚集在編號從0 到4 的5 個(gè)峰頂，按類群析出高頻主要主題詞表于右側(cè)（主題詞表列出的23 個(gè)高頻項(xiàng)聚集在代表5 個(gè)類群的峰頂，編號從0～4 一一對應(yīng)）。

圖4 高頻主要主題詞和糖尿病飲食研究山丘圖

3 討論

3.1 糖尿病飲食主題熱點(diǎn)分析

在過去近20 年里，糖尿病飲食研究數(shù)量呈現(xiàn)波動(dòng)，2010—2019 年發(fā)文量較2000—2009 年下降約24%，后10 年期刊數(shù)量較前10 年下降約48%。其中，后10 年臨床研究較前10 年減少約22%，綜述減少約67%，但隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）增加32%，提示近10 年來RCT 為熱門研究類型。本文根據(jù)高頻主要主題詞的概念、詞義與詞之間的語義關(guān)系，將近20 年糖尿病飲食研究細(xì)分為以下5 個(gè)主題：糖尿病飲食食譜（包括蔬菜和肉類）[類群0]；節(jié)假日烹飪與膳食脂肪（類群1）；飲食習(xí)慣、攝入量、限制飲食與肥胖（類群2）；低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)飲食（聯(lián)合降糖藥）對血糖及胰島素的影響（類群3）；1 型糖尿?。═1DM）、2 型糖尿?。═2DM）患者的飲食護(hù)理（包括自護(hù)行為、健康教育、依從性）[類群4]。

3.2 糖尿病食譜（包括蔬菜和肉類）

類群0 的代表性文獻(xiàn)如Webb[9]和Stanley[10]。過去20 年間，諸如Stanley[10]和Robyn[11]醫(yī)學(xué)專業(yè)人士制訂的糖尿病食譜實(shí)用性極強(qiáng)，內(nèi)容不僅涵蓋從葷素搭配角度配置飲食套餐（如家常燉菜、野餐沙拉烹調(diào)細(xì)則），亦有從降低成本角度配置食材的具體方案（如城鎮(zhèn)和郊區(qū)人群挑選食材的方法）。糖尿病食譜應(yīng)參考各國指南，在醫(yī)務(wù)人員的評估和指導(dǎo)下，融合當(dāng)?shù)仫嬍澄幕詽M足該區(qū)域糖尿病人群的需求。如氣候濕熱地區(qū)可加入當(dāng)?shù)爻Ｓ门腼兿懔弦酝怀鎏厣L(fēng)味[12]，靠海地區(qū)人群可增加魚類攝入[13]，均有助于改善健康代謝。

3.3 節(jié)假日烹飪與膳食脂肪

類群1 的代表性文章如Kathleen[14]、Sorkin[15]和Robyn[11]。該主題探討了節(jié)日、宴會(huì)、度假飲食對于糖尿病患者的日常管理是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，醫(yī)療保健人士已經(jīng)做出了相關(guān)的飲食手冊以指導(dǎo)用戶如何在特殊場合制備兼顧賓客和糖尿病人士的飲食。

3.4 飲食習(xí)慣、攝入量、限制飲食與肥胖

類群2 的代表性文章如Daniela 等[16]、Rehackova等[17]、Rivellese 等[18]等。飲食在保持糖尿病患者良好的血糖控制并于血管并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用，醫(yī)學(xué)界一直致力于為患者提供科學(xué)的糖尿病飲食方案。地中海飲食因其主要特征（低飽和脂肪、高單不飽和脂肪及膳食纖維）被認(rèn)為是治療糖尿病和預(yù)防心血管疾病的最佳飲食方式之一。但就熱量、飽和脂肪和纖維素?cái)z入量而言，患者對糖尿病飲食建議的依從性并不樂觀，進(jìn)一步影響血糖控制。富含乳清蛋白的早餐是控制T2DM的輔助方法，早餐時(shí)添加乳清蛋白可通過增加腸降血糖素和胰島素分泌來降低血糖。盡管極低熱量飲食可有效減輕T2DM 患者的體重，且患者依從性較高，但目前市場上以減重為主要目標(biāo)的飲食模式鼓勵(lì)限制碳水化合物攝入，增加動(dòng)物蛋白攝入，導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，從而存在增加罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在制訂和執(zhí)行糖尿病飲食方案時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：減少肥胖和超重者的總熱量及飽和脂肪的攝入，并增加所有糖尿病人群的膳食纖維攝入。

3.5 低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)飲食（聯(lián)合降糖藥）對血糖及胰島素的影響

類群3 的代表性文章如Nansel 等[19]、Davis 等[20]和Whitham[21]等。2000—2010 年，此主題研究對象集中于T1DM 群體，2010 年后集中于T2DM。由于在醫(yī)院內(nèi)外營養(yǎng)和藥物需求的差異，若患者要達(dá)到血糖目標(biāo)，通常需要在住院期間使用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法進(jìn)行個(gè)體化治療。該療法系統(tǒng)注重碳水化合物的總克數(shù)，需要多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制訂方案，實(shí)施和維護(hù)飲食處方（如標(biāo)準(zhǔn)化的低碳水化合物食譜、隨訪食譜）。相比用藥控糖患者，使用純飲食控糖的糖尿病患者其空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯更低，飲食控糖也常作為過渡至應(yīng)用口服降糖藥的可行方法。低升糖指數(shù)（glycemic index，GI）飲食被證實(shí)可顯著降低日間平均血糖，減少葡萄糖偏移。但持續(xù)食用低GI 飲食，患者出現(xiàn)輕度低血糖的頻率升高，所需胰島素劑量可能減少，故應(yīng)注意血糖監(jiān)測和胰島素劑量的調(diào)整以防止過度低血糖。

3.6 T1DM、T2DM 患者的飲食護(hù)理（自護(hù)行為、健康教育、依從性）

類群4 的代表性文章如Sullivan-Bolyai 等[22]和Breland[23]。青少年對于學(xué)習(xí)有關(guān)T1DM 管理的興趣存在差異，DM 俱樂部和同伴團(tuán)體支持的益處有限，父母育兒模式和對糖尿病自我管理的觀念都對糖尿病管理存在影響。因此，設(shè)計(jì)可行的過渡性飲食有助于優(yōu)化青少年糖尿病管理。在初級衛(wèi)生保健中引入小組教育計(jì)劃用于控制血糖的可行性和有效性已被證實(shí)，飲食管理是糖尿病護(hù)理的重要組成部分，盡管患者的飲食習(xí)慣、生活質(zhì)量均有改善，但糖尿病飲食的有效性和持續(xù)性仍待解決[24]。因此，未來的健康教育應(yīng)著重于提高飲食知識(shí)，增加對食物選擇的認(rèn)知以及提供有效的教育方案。

3.7 小結(jié)

本研究總結(jié)了糖尿病飲食研究的5 個(gè)熱點(diǎn)?？v觀過去近20 年，糖尿病飲食在改善患者病情方面仍然具有重要且持續(xù)的研究價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，以減重運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)飲食為核心的生活方式干預(yù)仍是糖尿病飲食的研究熱點(diǎn)。此外，圍繞糖尿病患者飲食護(hù)理的研究也日趨熱門。然而，由于本研究資料源于PubMed 數(shù)據(jù)庫，無法同時(shí)納入其他數(shù)據(jù)庫繼進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)集可能不完整。此外，庫內(nèi)納入文章的質(zhì)量不統(tǒng)一，研究結(jié)果可存在偏差。