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        胃腸腫瘤圍術期患者心率變異研究

        2021-03-28 12:40:54支夢偉江志偉戴新娟許珊珊
        中國醫(yī)藥導報 2021年5期
        關鍵詞:手術研究

        支夢偉 江志偉 戴新娟 許珊珊

        1.南京中醫(yī)藥大學護理學院,江蘇南京 210023;2.江蘇省中醫(yī)院普外科,江蘇南京 210029;3.江蘇省中醫(yī)院護理部,江蘇南京 210029

        目前,全球胃癌發(fā)病率居第5 位,死亡率位居第3 位;結直腸癌發(fā)病率居第3 位,死亡率位居第2 位[1]。我國胃腸腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。手術是消化道惡性腫瘤的主要治療手段。外科手術會使患者產(chǎn)生應激反應,使自主神經(jīng)平衡遭到破壞,導致心血管系統(tǒng)發(fā)生劇烈波動[3]。心率變異度(HRV)是指逐次心跳間期之間的微小差異,可用于無創(chuàng)評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能及平衡狀態(tài),是評估壓力、應激水平的常用工具[4]。本研究旨在觀察研究腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者圍術期HRV 變化情況。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019 年4 月—10 月于江蘇省中醫(yī)院擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者76 例。所有研究對象均經(jīng)病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準[5],患者自愿參與研究并簽署同意書。研究對象中男53 例,女23 例;年齡33~80 歲,平均(58.92±10.54)歲;體重指數(shù)(22.53±2.89)kg/m2;病理分期:Ⅰ期10 例,Ⅱ期37 例,Ⅲ期29 例。納入標準:①年齡25~80 歲;②經(jīng)病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準;③腫瘤分期在T3及以下;④擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術;⑤意識清晰,可完整表達者。排除標準:①合并心、腦、肺、腎等嚴重疾病者;②有腹部復雜手術史者;③腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移者。

        1.2 圍術期處理措施

        所有患者均由同一個團隊進行治療,圍術期實施加速康復外科(ERAS)相關措施[6]。術前:采用人體成分分析儀評估患者營養(yǎng)狀況;多模式健康宣教;術前1 d 正常飲食,不常規(guī)進行機械性腸道準備;手術前夜20:00 口服碳水化合物800 mL,術前2 h 口服碳水化合物400 mL。術中:麻醉科護士監(jiān)督執(zhí)行限制性補液;術后:采用多模式鎮(zhèn)痛;術后不常規(guī)放置胃腸減壓管;鼓勵術后24 h 內(nèi)下床活動;患者麻醉清醒后,即可少量飲水,進食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加;術后24 h內(nèi)拔除導尿管。

        1.3 研究設備

        使用TES010 穿戴式心電傳感器與TER010 穿戴式動態(tài)心電記錄儀(主機,蘇械注冊20172210546)進行24 h 動態(tài)心電監(jiān)測,將穿戴式心電傳感器呈倒三角形貼于心前區(qū),對心電信號進行采集。使用無線數(shù)據(jù)終端(BG8000)接收記錄主機數(shù)據(jù),并將數(shù)據(jù)實時發(fā)送至云端。使用索思多參數(shù)監(jiān)護系統(tǒng)及分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。于術前1 d 進行HRV 監(jiān)測,手術過程中持續(xù)監(jiān)測,至術后第5 天結束監(jiān)測。穿戴式心電傳感器可持續(xù)監(jiān)測120 h,當使用時間超過120 h 時,由研究人員進行更換。

        1.4 觀察指標

        觀察患者術前1 d(T0)、術后第1 天(T1)、術后第2 天(T2)、術后第3 天(T3)、術后第4 天(T4)、術后第5 天(T5)的HRV 參數(shù)(0:00~24:00)。HRV 參數(shù)[7]:①時域法:全部竇性心搏RR 間期的標準差(SDNN)、NN 間期總個數(shù)除以NN 間期直方圖的高度(三角指數(shù))、相鄰NN 之差>50 ms 的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比(pNN50);②頻域法:低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率/高頻功率(LF/HF)。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布或經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示,重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        整體分析發(fā)現(xiàn):不同時間點LnSDNN、Ln 三角指數(shù)和LnLF/HF 比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.01),提示手術前后SDNN、三角指數(shù)和LF/HF 出現(xiàn)變化;進一步兩兩比較,與T0時比較,LnSDNN 在T1~2時下降(P <0.01),Ln 三角指數(shù)在T1、T2、T5時下降(P <0.05),LnLF/HF 在T1~4下降(P <0.01)。整體分析發(fā)現(xiàn):不同時間點LnpNN50、LnLF 和LnHF 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),提示手術前后pNN50、LF、HF 變化并不明顯。見表1。

        3 討論

        HRV 由Hon 和Lee 于1965 年首次提出[8],大量研究[9-11]已證明,HRV 是檢測交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感指標之一。SDNN、三角指數(shù)反映自主神經(jīng)總體功能,pNN50、HF 反映迷走神經(jīng)活性,LF 受交感和迷走神經(jīng)的共同影響,LF/HF 反映交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂在腫瘤患者中較為常見,嚴重影響患者的生活質(zhì)量及病死率[12]。Zygulska等[13]研究發(fā)現(xiàn),胃腸腫瘤患者HRV 參數(shù)(LH、HF)低于健康對照組,LF/HF 高于健康對照組,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡遭到破壞,主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度活躍,其中胃癌患者的變化最為明顯,癌癥引起的自主神經(jīng)功能紊亂還會影響到胃電活動。術前癌癥等疾病狀態(tài)將會減少患者機體的生理儲備,加重應激反應[14]。

        本研究結果表明,LnSDNN 在術后第1~2 天出現(xiàn)下降,Ln 三角指數(shù)在術后第1、2、5 天出現(xiàn)下降,LnLF/HF 在術后第1~4 天出現(xiàn)下降,這表明胃腸腫瘤患者術后早期自主神經(jīng)總體功能損害,累及交感和副交感神經(jīng)活性下降,兩者平衡失調(diào)。這與以往的研究結果相似。Haase 等[15]研究發(fā)現(xiàn),結直腸癌患者術后第1 天SDNN 下降,術后第1、2 天LF 下降,術后第3 天HRV 參數(shù)基本恢復至術前水平。影響圍術期HRV 變化的因素主要包括緊張及焦慮情緒[16-17]、手術創(chuàng)傷[18]、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用[19]、術后疼痛[20]等。擬接受手術治療的患者在住院期間往往會表現(xiàn)出緊張、焦慮等不良情緒,HRV 降低[21],交感與副交感神經(jīng)下降所導致的自主神經(jīng)功能障礙將會增加麻醉過程中血流動力學的不穩(wěn)定性,影響術后恢復,增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。有研究表明,監(jiān)測與評估術前應激水平,并于術前采取適當干預措施,實行個性化治療方案,將會有利于促進患者術后快速康復,從而縮短住院天數(shù)[22]。在術中及術后,使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物抑制交感神經(jīng)過度激活的同時,也會對副交感神經(jīng)造成一定程度上的損傷[23],Ardissino 等[24]研究發(fā)現(xiàn),與處于休息狀態(tài)下的健康對照組相比,患者在接受丙泊酚和芬太尼麻醉時,將會出現(xiàn)明顯的HRV 降低,HRV 參數(shù)SD1、SD2 均降低,這表明交感和副交感神經(jīng)活性均出現(xiàn)下降。自主神經(jīng)功能紊亂是出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥(如心動過緩、低血壓)的主要風險因素。傷害性刺激、組織損傷和炎癥反應也是交感神經(jīng)激活的主要影響因素[25]。疼痛會引起交感神經(jīng)過度激活,有研究表明HRV 參數(shù)LF、LF/HF 與疼痛數(shù)字評分(NRS)具有相關性,當LF>298 m2和LF/HF>3.1 時,提示患者出現(xiàn)劇烈疼痛(NRS>3)[20]。因此,在圍術期,應加強對患者HRV 及應激水平的監(jiān)測與評估,以期促進患者術后較快恢復。

        表1 胃腸腫瘤患者手術前后不同時間點HRV 參數(shù)比較

        既往研究表明,HRV 降低是各種病理狀態(tài)下(如心肌梗死、冠狀動脈疾?。╊A后不良的危險因素[26]。當外科腹部術后的患者出現(xiàn)吻合口瘺、傷口愈合延長、傷口感染等并發(fā)癥時,HRV 參數(shù)SDNN、三角指數(shù)會較未出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者降低,表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能下降,交感與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)[27]。同時HRV 還是長期死亡率的有力預測指標,LF/HF<2、血清肌鈣蛋白I 水平升高是行非心臟大手術患者1 年死亡率的獨立預測指標,LF/HF<2 還是術后2 年死亡率的獨立預測指標,這些研究表明HRV 可用于評估出院后患者是否恢復機體所必須的生理儲備[26]。

        綜上所述,外科手術會對胃腸腫瘤患者的HRV 產(chǎn)生明顯影響,術后早期自主神經(jīng)功能出現(xiàn)明顯下降,于術后第5 天基本恢復至術前水平。本研究使用穿戴式健康監(jiān)測設備,對胃腸腫瘤患者進行無創(chuàng)、無干擾、連續(xù)的HRV 監(jiān)測,有效評估患者在圍術期自主神經(jīng)功能和應激水平的變化情況,為患者術后恢復情況提供了客觀評估資料。本文的局限性在于研究時間的限制,樣本量較少,可能會使研究結果存在一定偏倚,這需要在后續(xù)的研究中不斷完善。

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