支夢偉 江志偉 戴新娟 許珊珊

1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院護理部，江蘇南京 210029

目前，全球胃癌發(fā)病率居第5 位，死亡率位居第3 位；結直腸癌發(fā)病率居第3 位，死亡率位居第2 位[1]。我國胃腸腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。手術是消化道惡性腫瘤的主要治療手段。外科手術會使患者產(chǎn)生應激反應，使自主神經(jīng)平衡遭到破壞，導致心血管系統(tǒng)發(fā)生劇烈波動[3]。心率變異度（HRV）是指逐次心跳間期之間的微小差異，可用于無創(chuàng)評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能及平衡狀態(tài)，是評估壓力、應激水平的常用工具[4]。本研究旨在觀察研究腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者圍術期HRV 變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—10 月于江蘇省中醫(yī)院擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術患者76 例。所有研究對象均經(jīng)病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準[5]，患者自愿參與研究并簽署同意書。研究對象中男53 例，女23 例；年齡33～80 歲，平均（58.92±10.54）歲；體重指數(shù)（22.53±2.89）kg/m2；病理分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期29 例。納入標準：①年齡25～80 歲；②經(jīng)病理證實并符合胃腸腫瘤診斷標準；③腫瘤分期在T3及以下；④擇期行腹腔鏡下胃腸腫瘤切除術；⑤意識清晰，可完整表達者。排除標準：①合并心、腦、肺、腎等嚴重疾病者；②有腹部復雜手術史者；③腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 圍術期處理措施

所有患者均由同一個團隊進行治療，圍術期實施加速康復外科（ERAS）相關措施[6]。術前：采用人體成分分析儀評估患者營養(yǎng)狀況；多模式健康宣教；術前1 d 正常飲食，不常規(guī)進行機械性腸道準備；手術前夜20:00 口服碳水化合物800 mL，術前2 h 口服碳水化合物400 mL。術中：麻醉科護士監(jiān)督執(zhí)行限制性補液；術后：采用多模式鎮(zhèn)痛；術后不常規(guī)放置胃腸減壓管；鼓勵術后24 h 內(nèi)下床活動；患者麻醉清醒后，即可少量飲水，進食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加；術后24 h內(nèi)拔除導尿管。

1.3 研究設備

使用TES010 穿戴式心電傳感器與TER010 穿戴式動態(tài)心電記錄儀（主機，蘇械注冊20172210546）進行24 h 動態(tài)心電監(jiān)測，將穿戴式心電傳感器呈倒三角形貼于心前區(qū)，對心電信號進行采集。使用無線數(shù)據(jù)終端（BG8000）接收記錄主機數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)實時發(fā)送至云端。使用索思多參數(shù)監(jiān)護系統(tǒng)及分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。于術前1 d 進行HRV 監(jiān)測，手術過程中持續(xù)監(jiān)測，至術后第5 天結束監(jiān)測。穿戴式心電傳感器可持續(xù)監(jiān)測120 h，當使用時間超過120 h 時，由研究人員進行更換。

1.4 觀察指標

觀察患者術前1 d（T0）、術后第1 天（T1）、術后第2 天（T2）、術后第3 天（T3）、術后第4 天（T4）、術后第5 天（T5）的HRV 參數(shù)（0:00～24:00）。HRV 參數(shù)[7]：①時域法：全部竇性心搏RR 間期的標準差（SDNN）、NN 間期總個數(shù)除以NN 間期直方圖的高度（三角指數(shù)）、相鄰NN 之差＞50 ms 的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比（pNN50）；②頻域法：低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻功率/高頻功率（LF/HF）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布或經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

整體分析發(fā)現(xiàn)：不同時間點LnSDNN、Ln 三角指數(shù)和LnLF/HF 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），提示手術前后SDNN、三角指數(shù)和LF/HF 出現(xiàn)變化；進一步兩兩比較，與T0時比較，LnSDNN 在T1～2時下降（P ＜0.01），Ln 三角指數(shù)在T1、T2、T5時下降（P ＜0.05），LnLF/HF 在T1～4下降（P ＜0.01）。整體分析發(fā)現(xiàn)：不同時間點LnpNN50、LnLF 和LnHF 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示手術前后pNN50、LF、HF 變化并不明顯。見表1。

3 討論

HRV 由Hon 和Lee 于1965 年首次提出[8]，大量研究[9-11]已證明，HRV 是檢測交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感指標之一。SDNN、三角指數(shù)反映自主神經(jīng)總體功能，pNN50、HF 反映迷走神經(jīng)活性，LF 受交感和迷走神經(jīng)的共同影響，LF/HF 反映交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能紊亂在腫瘤患者中較為常見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及病死率[12]。Zygulska等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸腫瘤患者HRV 參數(shù)（LH、HF）低于健康對照組，LF/HF 高于健康對照組，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡遭到破壞，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度活躍，其中胃癌患者的變化最為明顯，癌癥引起的自主神經(jīng)功能紊亂還會影響到胃電活動。術前癌癥等疾病狀態(tài)將會減少患者機體的生理儲備，加重應激反應[14]。

本研究結果表明，LnSDNN 在術后第1～2 天出現(xiàn)下降，Ln 三角指數(shù)在術后第1、2、5 天出現(xiàn)下降，LnLF/HF 在術后第1～4 天出現(xiàn)下降，這表明胃腸腫瘤患者術后早期自主神經(jīng)總體功能損害，累及交感和副交感神經(jīng)活性下降，兩者平衡失調(diào)。這與以往的研究結果相似。Haase 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌患者術后第1 天SDNN 下降，術后第1、2 天LF 下降，術后第3 天HRV 參數(shù)基本恢復至術前水平。影響圍術期HRV 變化的因素主要包括緊張及焦慮情緒[16-17]、手術創(chuàng)傷[18]、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用[19]、術后疼痛[20]等。擬接受手術治療的患者在住院期間往往會表現(xiàn)出緊張、焦慮等不良情緒，HRV 降低[21]，交感與副交感神經(jīng)下降所導致的自主神經(jīng)功能障礙將會增加麻醉過程中血流動力學的不穩(wěn)定性，影響術后恢復，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。有研究表明，監(jiān)測與評估術前應激水平，并于術前采取適當干預措施，實行個性化治療方案，將會有利于促進患者術后快速康復，從而縮短住院天數(shù)[22]。在術中及術后，使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物抑制交感神經(jīng)過度激活的同時，也會對副交感神經(jīng)造成一定程度上的損傷[23]，Ardissino 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與處于休息狀態(tài)下的健康對照組相比，患者在接受丙泊酚和芬太尼麻醉時，將會出現(xiàn)明顯的HRV 降低，HRV 參數(shù)SD1、SD2 均降低，這表明交感和副交感神經(jīng)活性均出現(xiàn)下降。自主神經(jīng)功能紊亂是出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥（如心動過緩、低血壓）的主要風險因素。傷害性刺激、組織損傷和炎癥反應也是交感神經(jīng)激活的主要影響因素[25]。疼痛會引起交感神經(jīng)過度激活，有研究表明HRV 參數(shù)LF、LF/HF 與疼痛數(shù)字評分（NRS）具有相關性，當LF＞298 m2和LF/HF＞3.1 時，提示患者出現(xiàn)劇烈疼痛（NRS＞3）[20]。因此，在圍術期，應加強對患者HRV 及應激水平的監(jiān)測與評估，以期促進患者術后較快恢復。

表1 胃腸腫瘤患者手術前后不同時間點HRV 參數(shù)比較

既往研究表明，HRV 降低是各種病理狀態(tài)下（如心肌梗死、冠狀動脈疾?。╊A后不良的危險因素[26]。當外科腹部術后的患者出現(xiàn)吻合口瘺、傷口愈合延長、傷口感染等并發(fā)癥時，HRV 參數(shù)SDNN、三角指數(shù)會較未出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者降低，表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能下降，交感與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)[27]。同時HRV 還是長期死亡率的有力預測指標，LF/HF＜2、血清肌鈣蛋白I 水平升高是行非心臟大手術患者1 年死亡率的獨立預測指標，LF/HF＜2 還是術后2 年死亡率的獨立預測指標，這些研究表明HRV 可用于評估出院后患者是否恢復機體所必須的生理儲備[26]。

綜上所述，外科手術會對胃腸腫瘤患者的HRV 產(chǎn)生明顯影響，術后早期自主神經(jīng)功能出現(xiàn)明顯下降，于術后第5 天基本恢復至術前水平。本研究使用穿戴式健康監(jiān)測設備，對胃腸腫瘤患者進行無創(chuàng)、無干擾、連續(xù)的HRV 監(jiān)測，有效評估患者在圍術期自主神經(jīng)功能和應激水平的變化情況，為患者術后恢復情況提供了客觀評估資料。本文的局限性在于研究時間的限制，樣本量較少，可能會使研究結果存在一定偏倚，這需要在后續(xù)的研究中不斷完善。