劉建魁 王本孝 王俊珺

安徽皖北煤電集團總醫(yī)院神經(jīng)內科，安徽宿州 234000

急性腦梗死是神經(jīng)內科常見的疾病，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療可促進纖維蛋白降解，溶解血栓，使血管通暢[3-4]。而靜脈溶栓過程中，積極評估血管情況對預測臨床結局具有重要意義。目前臨床上常用的血管檢查手段均存在一定的不足[5-6]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）腦缺血溶栓血流分級（TIBI）是一種經(jīng)濟方便、安全性好的血管內檢查手段，在判斷主要側支循環(huán)和大腦中動脈殘端血流中作用較好[7-8]。因此，本研究通過觀察分析急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的短期預后情況，比較不同預后情況下患者的臨床資料和治療情況，旨在分析TIBI 分級和血管再通、神經(jīng)功能及短期預后的相關性，為臨床診斷提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽皖北煤電集團總醫(yī)院2018 年7 月—2019 年12 月接受靜脈溶栓的102 例急性前循環(huán)腦梗死患者為研究對象。納入標準：①符合急性前循環(huán)腦梗死診斷標準[9]，并經(jīng)溶栓后MRI 檢查證實為前循環(huán)腦梗死；②發(fā)病至溶栓時間＜4.5 h；③溶栓過程中經(jīng)TCD 檢查顯示顳窗透聲情況良好。排除標準：①合并顱內出血；②近期有腦出血情況，或合并出血性疾病，如泌尿系統(tǒng)或胃腸出血等；③近期發(fā)生過嚴重顱腦外傷或卒中。

納入研究的102 例患者中，男64 例，女38 例；年齡53～74 歲，平均（62.02±8.40）歲；發(fā)病至溶栓時間為1～4 h，平均（3.03±0.53）h；發(fā)病至首次TCD 檢查時間為0.5～4.0 h，平均（2.81±0.45）h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 預后情況評價及分組 所有患者均于治療后進行3 個月的隨訪，根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）[10]評價預后情況，其中mRS 評分結果0～2 分表示預后良好，3～5 分表示預后不良。隨訪率為100.00%。根據(jù)mRS預后評分將患者分為預后良好組（44 例）和預后不良組（58 例）。

1.2.2 TIBI 分級 于靜脈溶栓開始時接受TCD 檢查[得力凱TCD 血流分析儀9GB（德國DWL 公司）]。TIBI分級標準[10]：0 級表示無血流信號；1 級表示有十分微弱的血流信號，但舒張期無血流；2 級表示有低鈍的血流信號，存在緩慢速度上升的血流；3 級表示有較低的血流信號，檢查側血流速度高于對側30%以上；4 級表示有狹窄的血流信號，血流平均速度＞80 cm/s，且檢查側血流速度高于對側30%以上；5 級表示已擁有正常的血流信號，檢查側血流速度高于對側30%以內，兩側的頻譜檢查結果相似。

1.2.3 血管再通情況 于溶栓24 h 后接受TCD 檢查，血流灌注情況（TICI）分級[10]：0 級表示血管仍處于閉塞；1 級表示血管重度狹窄；2 級表示血管非重度狹窄，遠端有少量血流分支；3 級表示血管通暢，遠端血管分支顯影正常。

血管再通率評價方式標準包括，完全再通：TIBI分級4、5 級或者TICI 分級3 級；部分再通：TIBI 分級2、3 級或者TICI 分級2 級；血管未再通表示TIBI 分級0、1 級或者TICI 分級0、1 級?？傇偻?（完全再通+部分再通）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 神經(jīng)功能情況 以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[9]為評價工具，記錄基線、治療后14 d 時NIHSS 評分的變化，分值總共42 分，分值越高則代表神經(jīng)功能越差。

1.3 觀察指標

對兩組患者在院內治療時的基線資料進行比較，具體包括：患者年齡、性別、發(fā)病至溶栓時間、發(fā)病至首次TCD 檢查時間、既往病史（主要觀察腦卒中、高血壓及冠心病）、TIBI 分級情況、血管總再通率、NIHSS評分。并進一步行多因素logistic 回歸分析及相關性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，相關性分析采用Pearson 相關系數(shù)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者短期預后與基線資料的單因素分析

預后良好組年齡、NIHSS 評分低于預后不良組（P ＜0.05）；預后良好組TIBI 分級和血管總再通率高于預后不良組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 患者短期預后與基線資料的多因素分析

賦值情況：0=TIBI 分級＜2 級，1=TIBI 分級≥2 級；患者年齡、血管再通率和NIHSS 評分不進行賦值直接引入。結果顯示，TIBI 分級、血管總再通率和NIHSS 評分是影響患者短期預后的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

2.3 患者預后情況與TIBI 分級情況、血管總再通率、NIHSS 評分相關性分析

mRS 評分與NIHSS 評分呈正相關（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評分與TIBI 分級、血管總再通率呈負相關（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。

表1 患者短期預后與基線資料的單因素分析

表2 患者短期預后與基線資料的多因素分析

3 討論

靜脈溶栓治療是促進血管再通的重要治療手段，有助于改善患者預后[11-12]。rt-PA 是靜脈溶栓治療的常用藥物，在溶解血栓的同時也不會造成系統(tǒng)性纖溶，治療后出血風險較低[13-14]。但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，對于急性前循環(huán)腦梗死這類大血管病變患者，靜脈溶栓的再通率較低，必要時需要早期使用影像學評價血管情況，并根據(jù)檢查結果進行及時的醫(yī)學診斷，在必要時可采取介入治療[15-16]。

目前臨床上血管影像學檢查手段較多，但均有一定局限性[17-18]。例如CTA 會對患者帶來創(chuàng)傷，且對設備的要求高，不適宜在基層醫(yī)院中應用[19]。核磁共振檢查時間較長，容易影響溶栓治療時間，數(shù)字減影（DSA）是評價腦梗死患者的金標準，但成本高、檢測難度大、對醫(yī)師的水平有較高的要求[20-21]。TCD 是一種無創(chuàng)、費用低、操作簡便的新型血管評估手段，其可通過眼動脈逆流、建立前交通動脈、后交通動脈等方式，根據(jù)血流速度特點、頻譜特點等結果，形成TIBI 分級，有助于評估顱內側支循環(huán)的血流情況[22-24]。已有研究[23]證實，TCD 在評估血管病變情況上和DSA 檢查結果一致性較高。劉娟等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，TCD 檢查對大腦中動脈的診斷價值較高，尤其是診斷大腦中動脈狹窄率≥50%的患者中，具有較高的敏感度和特異性。

而TIBI 分級作為典型的循環(huán)血流診斷指標，其在一定程度上還能反映患者接受治療后的顱內支循環(huán)恢復情況，本研究結果顯示，TIBI 分級、血管總再通率和NIHSS 評分是患者短期預后的獨立影響因素；而相關性分析顯示，mRS 評分與NIHSS 評分呈正相關（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評分與TIBI 分級、血管總再通率呈負相關（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。在臨床實踐中，借助于TCD 檢測進行TIBI 分級和血管總再通率檢查，結合中后期NIHSS 評分，能對急性前循環(huán)腦梗死溶栓治療患者的療效和預后情況作出更加全面的判斷，以及時調整后期的治療和恢復方案。何冬若等[26]研究顯示，TCD 在診斷血管再通率中價值較高，借助于TIBI 分級和NIHSS 評分能對患者的預后情況作出初步預測，且TCD 檢查具有良好的可重復性，不會對溶栓治療產(chǎn)生其他影響。因此，在急性前循環(huán)腦梗死入院治療時，可充分利用TCD 檢查評估患者TIBI 分級、血管再通情況的變化，以充分指導臨床治療。

綜上所述，急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的TIBI 分級、血管再通率和NIHSS 評分是影響患者治療后短期預后的獨立危險因素，在急性前循環(huán)腦梗死rt-PA 靜脈溶栓時進行及時的TIBI 分級、血管再通情況檢查能夠有效預測患者的神經(jīng)功能恢復情況和短期預后情況。