李又佳 韓小妍 黃 燕 羅宋寶 黃根林 黃惠琴 陳 瑩 吳振梅

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東肇慶 526000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是神經(jīng)科常見疾病，具有高致殘率和高致死率，中國(guó)腦梗死的發(fā)病率為每年246.8/10 萬(wàn)人，死亡率為每年114.8/10 萬(wàn)人[1]。盡早對(duì)ACI 患者進(jìn)行客觀有效的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)在臨床工作中有重要意義。目前相關(guān)研究多集中于入院時(shí)炎癥因子和影像學(xué)表現(xiàn)[2-5]，動(dòng)態(tài)指標(biāo)變化的研究較少，有必要進(jìn)一步開展研究。

基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）激活時(shí)參與降解形成血腦屏障（blood brain barrier，BBB）基膜的主要成分，與ACI 出現(xiàn)腦水腫密切相關(guān)[6]。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）對(duì)神經(jīng)元發(fā)育分化和神經(jīng)生長(zhǎng)再生起維持促進(jìn)作用，與損傷后神經(jīng)恢復(fù)相關(guān)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)MMP-9 和BDNF 水平變化與患者預(yù)后相關(guān)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—6 月在廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診，確診為ACI 并完成3 個(gè)月隨訪的患者42 例為研究組，同期體檢健康人群40 名為對(duì)照組。本研究為前瞻性研究，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）或核磁共振（MRI）證實(shí)；②初次發(fā)??；③24 h 內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患腫瘤、嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全。

對(duì)照組為無(wú)心腦血管相關(guān)重大疾病，且無(wú)腦梗病史的健康人群。

研究組42 例，男22 例，女20 例；平均年齡（56.8±10.2）歲。對(duì)照組40 例，男20 例，女20 例；平均年齡（57.2±11.4）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

按改良Rankin（mRS）量表[10]評(píng)分將研究組分為預(yù)后良好組24 例，預(yù)后不良組18 例。

1.2 方法

研究組行藥物治療，入院后根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間給予尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號(hào)：190502）或重組人組織型纖溶酶原激活劑（德國(guó)勃林格殷格翰公司，批號(hào)：708765）治療，口服阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防血栓，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。并結(jié)合患者情況給予降壓、降糖等治療和生活指導(dǎo)。

研究組所有研究對(duì)象均于入院第1 天（T1）以及入院第2 天（T2）、第5 天（T5）分別抽取晨起空腹靜脈血3 mL。對(duì)照組體檢時(shí)抽取空腹靜脈血3 mL。抽取血液靜置30 min 后，3000 r/min 離心10 min，離心半徑13 cm，取上清200 μL 分裝，-80℃冰箱凍存。

囑患者出院后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月門診隨訪病情，不適隨時(shí)復(fù)診，未及時(shí)門診隨訪者電話隨訪。在第3 個(gè)月隨訪時(shí)行mRS 量表[10]進(jìn)行評(píng)分。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

取凍存血清，使用人MMP-9 酶活試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司，批號(hào)：ML058617M）和人BDNF酶活試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司，批號(hào)：EH0043），采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，按說明書進(jìn)行操作，酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度，計(jì)算MMP-9 和BDNF 濃度。

mRS 量表判讀標(biāo)注[10]：判斷ACI 患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況屬于哪個(gè)級(jí)別，則記錄為該級(jí)別。需注意：僅考慮疾病發(fā)生后的情況；如果患者可自行借助輔助裝置行走，視為獨(dú)立行走；如果兩個(gè)級(jí)別對(duì)患者同樣適用，按指導(dǎo)意見無(wú)法區(qū)分，以較為嚴(yán)重的為準(zhǔn)。0～2 級(jí)為預(yù)后良好，≥3 級(jí)為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，對(duì)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組T1 時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組體檢時(shí)的血清MMP-9和BDNF 水平比較

在T1時(shí)間點(diǎn)，研究組血清MMP-9 和BDNF 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 研究組T1 時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組體檢時(shí)血清MMP-9和BDNF 水平比較（ng/mL，）

表1 研究組T1 時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組體檢時(shí)血清MMP-9和BDNF 水平比較（ng/mL，）

注：MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組不同時(shí)間點(diǎn)的血清MMP-9 和BDNF 水平比較

整體比較：兩組MMP-9 水平組間和交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。進(jìn)一步分析，T5時(shí)間點(diǎn)，預(yù)后不良組MMP-9 水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

整體比較：兩組BDNF 水平時(shí)間點(diǎn)和交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。進(jìn)一步分析，預(yù)后良好組T2時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平高于T1時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平，T5時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平高于T2時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；預(yù)后不良組T2時(shí)間點(diǎn)和T5時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平均低于T1時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

3 討論

ACI 是因供血不足導(dǎo)致的大腦組織缺血性壞死，常見于中老年，致死率和致殘率較高。盡早對(duì)ACI 患者進(jìn)行客觀有效的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，以采取相應(yīng)的處理措施，在臨床上有重要意義。此前臨床ACI 患者預(yù)后主要是通過對(duì)患者相關(guān)信息進(jìn)行量化，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，洛桑卒中量表等[11-12]，再結(jié)合炎癥因子、凝血功能指標(biāo)、影像學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行綜合化分析[13-14]。但是這些方法存在一定問題，量表主觀影響較大，預(yù)測(cè)價(jià)值并不理想[15]，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)隨病情變化和治療動(dòng)態(tài)波動(dòng)[16-18]。目前對(duì)于ACI 患者預(yù)后指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化研究還較為缺乏，本研究選擇了MMP-9 和BDNF 這兩個(gè)指標(biāo)開展相關(guān)研究。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組不同時(shí)間點(diǎn)的血清MMP-9 和BDNF 水平比較（ng/mL，）

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組不同時(shí)間點(diǎn)的血清MMP-9 和BDNF 水平比較（ng/mL，）

注：與本組T1 時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05；與本組T2 時(shí)間點(diǎn)比較，#P ＜0.05；與預(yù)后良好組比較，ΔP ＜0.05。MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子

MMP-9 是基質(zhì)金屬蛋白酶家族主要成員，MMP-9激活會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解，BBB 通透性升高，從而導(dǎo)致腦水腫等病理狀態(tài)[19]。多項(xiàng)研究表明MMP-9 水平與腦微循環(huán)受損程度相關(guān)，其水平升高提示ACI 患者預(yù)后差[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)MMP-9 水平變化與預(yù)后相關(guān)，T5時(shí)間點(diǎn)，預(yù)后不良組MMP-9 水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

BDNF 是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族的重要成員之一，與ACI 密切相關(guān)[8,22]。既往研究認(rèn)為患者BDNF 會(huì)代償性增高，其增高對(duì)缺血后神經(jīng)損傷有保護(hù)性作用[23]，BDNF 水平低提示患者預(yù)后差[24]。本研究顯示，BDNF水平變化與預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后良好組T2時(shí)間點(diǎn)BDNF水平高于T1時(shí)間點(diǎn)，T5時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平高于T2時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），預(yù)后不良組入院的BDNF 水平較高，之后，預(yù)后不良組T2時(shí)間點(diǎn)和T5時(shí)間點(diǎn)BDNF 水平均低于T1時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），總體與既往研究相符[23-24]。關(guān)于入院BDNF 水平，本研究認(rèn)為疾病最初期BDNF水平上升是機(jī)體對(duì)缺血性損傷的內(nèi)源性代償，其高水平提示初始缺血性損傷嚴(yán)重。

綜上所述，MMP-9 和BDNF 水平的變化與ACI預(yù)后密切相關(guān)，在發(fā)病最初期，BDNF 水平高提示預(yù)后可能不佳，在治療數(shù)日后，MMP-9 水平高，BDNF 降低提示預(yù)后不佳，對(duì)早期預(yù)測(cè)ACI 預(yù)后具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。