張 敏 張紅霞 李永平 文明明 尤 紅

甘肅省人民醫(yī)院中法神經(jīng)康復(fù)科，甘肅蘭州 730000

隨著我國人口老齡化的到來，腦白質(zhì)?。╓MLs）患者明顯增加[1-3]。WMLs 可引起患者平衡及步態(tài)功能異常，甚至使患者發(fā)生跌倒，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力（ADL）和生存的質(zhì)量[4-6]。已有研究證實(shí)[7-12]視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中、帕金森病患者平衡功能的改善作用。本研究旨在探討利用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)進(jìn)行視覺反饋平衡訓(xùn)練對WMLs 患者平衡功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年11 月—2019 年11 月在甘肅省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中法神經(jīng)康復(fù)科住院的40 例WMLs 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80 歲，神志清楚，生命體征平穩(wěn)；②頭顱核磁共振（MRI）檢查符合WMLs 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]：腦白質(zhì)斑點(diǎn)狀或斑片狀非特異性T1 加權(quán)像（T1WI）低信號，T2 加權(quán)像（T2WI）及液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號；③伯格平衡量表（BBS）[15]評分＜40 分；④患者和家屬均同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原因引起的各種平衡功能障礙；②患有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；③伴其他影響步行的骨關(guān)節(jié)及肌肉病變和神經(jīng)系統(tǒng)疾患；④患有視力和/或聽力障礙；⑤存在中重度認(rèn)知障礙，不能完成相關(guān)信息交流并配合指令：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分＜22 分。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成治療組及對照組，各20 例。治療組：男14 例，女6 例；單側(cè)WMLs 變8 例，雙側(cè)12 例；平均年齡（66.90±4.42）歲。對照組：男15 例，女5 例；單側(cè)WMLs 變9 例，雙側(cè)11 例；平均年齡（67.55±4.94）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許和完成臨床試驗(yàn)注冊。

1.2 方法

兩組患者均采用以加強(qiáng)肌力、坐站位變換、下肢重心轉(zhuǎn)移等常規(guī)平衡訓(xùn)練。治療組在上述基礎(chǔ)上加用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)（意大利TecnoBody 公司，PK254）進(jìn)行視覺反饋平衡訓(xùn)練?；颊哒居谄胶庀到y(tǒng)電子傾斜板上，左足踇趾與二趾中間線對著A8 線，右足踇趾與二趾中間線對著A2 線，雙足跟并攏與A5 線。訓(xùn)練方法：①靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練：將平衡系統(tǒng)自帶的四個(gè)固定鎖置于電子傾斜板下方，患者雙足站立電子傾斜板上，選取平衡系統(tǒng)內(nèi)置的“穩(wěn)定性評估”“負(fù)重”等模塊進(jìn)行訓(xùn)練，患者通過身體重心的移動(dòng)來調(diào)控電腦顯示器上的光標(biāo)位置。②動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練：移去電子傾斜板下的固定鎖，患者將一足放于電子傾斜板上，另一足在地面上，雙手叉腰盡量保持軀干上部不動(dòng)，根據(jù)電腦顯示器上光標(biāo)的指引，做背跖屈、內(nèi)外翻等動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。每組患者訓(xùn)練20 min/次，2 次/d，5 d/周，周期為4 周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

采用BBS、Pro-Kin 平衡系統(tǒng)評定平衡能力，采用功能性移動(dòng)分級（FAC）[16]評定步行能力，采用Barthel指數(shù)（BI）[17]評定ADL，同時(shí)采用BBS 評定跌倒風(fēng)險(xiǎn)。①BBS：共14 項(xiàng)，每項(xiàng)0～4 分，總分56 分，分值越高，表明平衡能力越好。②Pro-Kin 平衡系統(tǒng)：采用平衡系統(tǒng)內(nèi)的“平衡測試”模塊對患者睜、閉眼狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)軌跡長度和運(yùn)動(dòng)軌跡面積進(jìn)行測定，具體測定方法：首先患者站立于電子傾斜板上，雙眼注視前面墻體上的標(biāo)志線，盡量保持身體穩(wěn)定，時(shí)間為30 s；其次讓患者閉上眼睛，盡量保持身體穩(wěn)定，時(shí)間為30 s。每位患者測定2 次，取其平均數(shù)值。運(yùn)動(dòng)軌跡長度代表身體重心移動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)軌跡總長度，運(yùn)動(dòng)軌跡面積代表身體重心移動(dòng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)軌跡所圍成的面積。兩者的值越小，表明平衡能力越好。③FAC：共分0～5 級，對應(yīng)0～5 分，分值越髙，表明步行能力越好。④BI：共10 項(xiàng)，總分100 分，分值越髙，表明ADL 能力越好。⑤跌倒風(fēng)險(xiǎn)：通過BBS 進(jìn)行評定，BBS＜40 分，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BBS、FAC、BI 評分比較

治療前，兩組BBS、FAC、BI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組BBS、FAC、BI評分均較治療前明顯提髙，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后睜閉眼下運(yùn)動(dòng)軌跡長度和面積比較

治療前，兩組睜閉眼下的運(yùn)動(dòng)軌跡長度及面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組在睜閉眼下的運(yùn)動(dòng)軌跡長度及面積均較治療前明顯減小，且治療組小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組治療前后的運(yùn)動(dòng)軌跡長度及面積均為睜眼小于閉眼。見表2。

2.3 兩組治療前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)BBS 評分比較

治療前，兩組患者的BBS 評分均＜40 分，均存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；通過4 周治療后，對照組有3 例患者BBS＞40 分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)下降15%；治療組有8 例患者BBS＞40 分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)下降40%。治療后，治療組BBS 評分明顯低于對照組，治療組下降程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者治療前后BBS、FAC、BI 評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后BBS、FAC、BI 評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較。BBS：伯格平衡量表；FAC：功能性移動(dòng)分級；BI：Barthel 指數(shù)

3 討論

人體姿態(tài)的穩(wěn)定性有賴于完好的平衡功能，平衡失調(diào)易引起跌倒，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。WMLs 常見于中老年人，病變可引起平衡、步態(tài)功能異常，進(jìn)而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5-6,19-21]。WMLs 患者平衡功能異?？捎啥喾N原因引起，尤其是感覺信息輸入不正常，包括本體感覺、前庭感覺和視覺等。許多學(xué)者研究表明[8,10-12,22]，沒有視覺刺激的參與，大腦中樞平衡協(xié)調(diào)功能感知差，所以平衡控制的過程中視覺可能發(fā)揮了重要作用，同時(shí)使用視覺反饋平衡系統(tǒng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練后，患者平衡能力得到改善。本研究結(jié)果也顯示兩組WMLs 患者治療前后睜眼時(shí)平衡能力指標(biāo)均好于閉眼。因此，WMLs 患者平衡失調(diào)狀態(tài)修正過程中視覺信息的輸入起著關(guān)鍵作用。

表2 兩組患者治療前后睜閉眼下運(yùn)動(dòng)軌跡長度和面積比較（）

表2 兩組患者治療前后睜閉眼下運(yùn)動(dòng)軌跡長度和面積比較（）

注：t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較

表3 兩組治療前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)BBS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)BBS 評分比較（分，）

注：BBS：伯格平衡量表

本研究就是在常規(guī)平衡訓(xùn)練的基礎(chǔ)上利用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)對WMLs 患者進(jìn)行視覺反饋平衡訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練后兩組患者的平衡、步行能力、ADL 均較治療前提髙，且治療組更優(yōu)于對照組。因?yàn)镻ro-Kin平衡系統(tǒng)是利用視覺反饋對人體平衡功能進(jìn)行評定和訓(xùn)練的一套系統(tǒng)，患者通過視覺信息輸入增加和平衡系統(tǒng)對姿勢搖擺的各種動(dòng)態(tài)信息進(jìn)行反饋，激活大腦中樞綜合感知和調(diào)控運(yùn)動(dòng)的感覺，調(diào)整身體對重心的控制，使患者的平衡失調(diào)狀態(tài)得到修正[23-24]，患者步行速度和穩(wěn)定性得到提高，ADL 也獲得提升；同時(shí)與常規(guī)平衡訓(xùn)練比較，Pro-Kin 平衡系統(tǒng)視覺反饋平衡訓(xùn)練方法的應(yīng)用改變了常規(guī)訓(xùn)練的單調(diào)、枯燥、無量化標(biāo)準(zhǔn)等不足，平衡能力明顯改善[25]。

采用BBS 評定WMLs 患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對照組跌倒風(fēng)險(xiǎn)下降了15%（3/20），治療組采用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)視覺反饋平衡訓(xùn)練后跌倒風(fēng)險(xiǎn)下降了40%（8/20），提示利用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)視覺反饋平衡訓(xùn)練能更明顯地降低WMLs 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。主要是考慮Pro-Kin 視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠增加視覺信息輸入，促進(jìn)大腦中樞平衡協(xié)調(diào)功能的重建，提高WMLs 患者軀干和下肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制，改善身體重心分布對稱性，平衡失調(diào)狀態(tài)得到針對性的調(diào)整，使步行能力及ADL得到改善，從而減少跌倒的發(fā)生[22,26]。

綜上所述，采用Pro-Kin 平衡系統(tǒng)視覺反饋平衡訓(xùn)練能夠更有效地提髙WMLs 患者的平衡能力，改善患者的步行能力和ADL，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而更好地促進(jìn)WMLs 患者生活質(zhì)量的改善，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究入選患者較少，研究時(shí)間相對短，且未針對WMLs 部位、分級進(jìn)行分析，后續(xù)還需要更進(jìn)一步的研究。