王喜軍

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣西南寧530000

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)屬于是一種微創(chuàng)治療方法，能幫助患者開通靜脈通道，為臨床急救贏得寶貴時(shí)間，且在嚴(yán)重外傷、休克等人群中使用較多[1]。同時(shí)，頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)亦可用于各種心血管手術(shù)、非體外循環(huán)手術(shù)人群中，能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[3]：頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)用于嬰幼兒人群中保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、輸液種類較多、補(bǔ)液速度快，能避免對(duì)嬰幼兒進(jìn)行反復(fù)穿刺，亦可稀釋藥物，減輕刺激性藥物、黏稠藥物對(duì)于血管產(chǎn)生傷害。但是，頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)亦具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，圍術(shù)期操作不當(dāng)、動(dòng)脈損傷等，均會(huì)引起手術(shù)失敗，均會(huì)對(duì)患者治療效果、預(yù)后產(chǎn)生影響[4-5]。因此，該研究將以頸內(nèi)靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)為起點(diǎn)，分析嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)選擇頸內(nèi)靜脈的原因，探討頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺中的應(yīng)用，應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 頸內(nèi)靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)及選擇頸內(nèi)靜脈的原因

1.1 頸內(nèi)靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)

從人體解剖學(xué)來(lái)說(shuō)，頸內(nèi)靜脈屬于人體最大的靜脈干，且該血管相對(duì)較粗。臨床研究表明[6]，頸內(nèi)靜脈多位于頸動(dòng)脈外側(cè)，且稍靠前；行到甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好處于胸鎖乳突肌后側(cè)。如就那個(gè)鎖骨作為底邊、胸鎖乳突骨端外側(cè)、鎖骨緣的內(nèi)源側(cè)等則構(gòu)成三角形，頸內(nèi)靜脈達(dá)到該三角形頂部時(shí)位置將會(huì)變淺，向下能達(dá)到鎖骨后方，并匯入鎖骨下靜脈。同時(shí)，在匯入鎖骨下靜脈前，頸內(nèi)靜脈將會(huì)在三角形內(nèi)，由稍靠外逐漸移動(dòng)并稍向內(nèi)[7]。因此，頸總動(dòng)脈伴氣管而行，位置偏向深部，位于臂叢神經(jīng)下行部位，處于鎖骨下靜脈之間，被斜角肌分離；而隔神經(jīng)位于前斜角肌前側(cè)[8]。

1.2 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)選擇頸內(nèi)靜脈的原因

①由于頸內(nèi)靜脈具有特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其位置較為固定，穿刺時(shí)能獲得明顯的體表解剖標(biāo)志，如胸骨上凹、鎖骨等在多數(shù)患者體表能直接摸到[9]。②右頸內(nèi)靜脈到達(dá)上腔靜脈距離較短，再加上血管相對(duì)較直，能提高手術(shù)成功率[10]。同時(shí)，選擇頸內(nèi)靜脈進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)能避免穿破胸導(dǎo)管引起淋巴液漏的危險(xiǎn)，能提高手術(shù)安全性，穿刺成功率能達(dá)到90.0%～99.0%[11]。③頸內(nèi)靜脈位于患者頭部，便于麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其中心靜脈壓（CVP），能提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

2 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在兒科中的應(yīng)用效果

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)臨床使用時(shí)穿刺點(diǎn)多選擇在右側(cè)，一方面與醫(yī)生的工作習(xí)慣有關(guān)，另一方面由于右側(cè)頸靜脈相對(duì)較直，分支亦相對(duì)較少，血管較粗[13]。對(duì)于行手術(shù)治療患者，不會(huì)對(duì)患者頭部活動(dòng)產(chǎn)生影響，患者低頭時(shí)能避免胸導(dǎo)管損傷。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[14]，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管選擇的入路方式相對(duì)較多，能適應(yīng)不同的醫(yī)生。從解剖學(xué)來(lái)看結(jié)合頸內(nèi)靜脈與胸乳突肌的關(guān)系能從不同的方位進(jìn)針，臨床應(yīng)根據(jù)患兒情況，結(jié)合醫(yī)師喜好選擇合適的進(jìn)針?lè)椒ǎ唧w如下。

2.1 胸鎖乳突肌前路法

胸鎖乳突肌前路法臨床使用時(shí)患兒取去枕平臥位，頭頸部呈正中位或稍偏向左側(cè)，頭低10～15°。穿刺前進(jìn)行常規(guī)碘酊消毒，并給予乙醇脫碘完成3次消毒，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾，常佩戴無(wú)菌手套，并且在環(huán)狀軟骨到右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣劃線，醫(yī)生左手食指在該線近胸鎖乳突肌內(nèi)緣處觸到頸動(dòng)脈波動(dòng)，并以頸動(dòng)脈波動(dòng)最為明顯部位作為穿刺參考點(diǎn)，從該點(diǎn)向右側(cè)旁0.5～1.0 cm部位作為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚呈30～40°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界部位進(jìn)針[15]。同時(shí)，回抽注射器形成負(fù)壓，對(duì)于抽吸到血液，說(shuō)明針尖到達(dá)頸內(nèi)靜脈。對(duì)于進(jìn)針2 cm左右尚未抽吸到血液者，則應(yīng)該停止繼續(xù)進(jìn)針，緩慢待負(fù)壓退針，直到回吸到血液為止；穿刺成功后借助導(dǎo)絲鋼絲置管（頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)管深度12～15 cm為宜）[16]。

2.2 胸鎖乳突肌中路法

胸鎖乳突肌中路法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中患兒保持去枕平臥狀態(tài)，且頭部偏向左側(cè)（角度控制在45～60°）。手術(shù)前給予酒精對(duì)穿刺皮膚常規(guī)完成消毒，完成后進(jìn)行鋪巾。醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中所有操作均必須保證無(wú)菌操作。鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭與胸骨頭形成三角區(qū)，保證頸內(nèi)靜脈位于該三角的中心位置（距離鎖骨上緣3～5 cm）；選擇該點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針干預(yù)皮膚保持30°，與中線平行直接指向足端[17]?；爻樽⑸淦餍纬韶?fù)壓，對(duì)于抽吸到血液說(shuō)明針尖到達(dá)頸內(nèi)靜脈，控制頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)管深度為12～15 cm。

2.3 胸鎖乳突肌后路法

在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中下1/3交點(diǎn)，約鎖骨上5 cm部位進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針軸保持水平位，針尖在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡（針尖不宜過(guò)度向內(nèi)側(cè)深入，避免損傷頸總動(dòng)脈或穿入氣管中）。

3 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺中注意事項(xiàng)

3.1 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺常見并發(fā)癥

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)臨床使用盡管具有了更好的效果，但是手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性、創(chuàng)傷性，臨床使用時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高。①氣胸。是頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患兒中常見的并發(fā)癥，主要是由于穿刺時(shí)針干的角度與針尖的方向不一致引起[18]。同時(shí)，頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)為了避開頸總動(dòng)脈，針尖指向過(guò)于偏歪，亦可穿破胸膜與肺尖。對(duì)于氣胸較重患兒，則會(huì)形成張力性氣胸，影響手術(shù)效果。②血胸。頸內(nèi)靜脈置管穿刺時(shí)，如進(jìn)針深度過(guò)大容易損傷鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)立即撤針并從鎖骨上進(jìn)行壓迫止血，對(duì)于撓破胸膜患兒亦可引起血胸。臨床研究表明頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)容易損傷動(dòng)脈，增加血胸發(fā)生率；③空氣栓塞。穿刺前未指導(dǎo)患兒保持頭低位，如患兒處于持續(xù)低血容量狀態(tài)時(shí)，當(dāng)穿中靜脈后撤掉注射器并與大氣相通時(shí)，則會(huì)因襲空氣栓[19]。④折管。對(duì)于導(dǎo)管質(zhì)量相對(duì)較差，術(shù)后患兒躁動(dòng)或頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁時(shí)，容易引起導(dǎo)管根部折斷。⑤感染。主要由于導(dǎo)管消毒不徹底、穿刺過(guò)程中未遵循無(wú)菌操作、導(dǎo)管留置過(guò)久等。

3.2 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)注意事項(xiàng)

為了提高頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制訂相應(yīng)的措施干預(yù)。①預(yù)防出凝血。置管前應(yīng)檢查患兒的出、凝血時(shí)間，對(duì)于正常者給予置管，對(duì)于血液處于高凝狀態(tài)者，不宜進(jìn)行操作；操作時(shí)盡可能一次成功，避免反復(fù)穿刺；②預(yù)防導(dǎo)管堵塞。輸液完畢后給予肝素鹽水5 mL進(jìn)行正壓封管；將針頭斜面流在肝素帽內(nèi)，封管液剩余0.5～1.0 mL時(shí)邊退針邊推藥液，保證正壓封管。輸液時(shí)采用0.9%氯化鈉注射液10 mL通關(guān)后接輸液器；對(duì)于肝素帽內(nèi)具有血凝塊者應(yīng)及時(shí)更換；輸液不通暢時(shí)可采用注射器回抽，避免強(qiáng)行沖管；③預(yù)防導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管外翼小孔與皮膚要縫合緊密，避免脫落，更換敷貼時(shí)盡可能動(dòng)作輕柔，消毒時(shí)代消毒液干后方可進(jìn)行操作。④局部皮膚過(guò)敏。因個(gè)體差異所致，發(fā)生過(guò)敏時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥，局部可以使用皮膚輕松、皮炎平軟膏等干預(yù)，盡可能避開皮膚破損部位[20]。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)屬于是一種微創(chuàng)干預(yù)方法，用于嬰幼兒中能幫助患兒迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救，亦可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量，能為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。但是，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)亦具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性、創(chuàng)傷性，用于嬰幼兒人群中并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)可能的因素制訂有效的措施干預(yù)，提高患者治療耐受性、依從性。