牛麗媛

哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院物理診斷科，黑龍江哈爾濱150001

在臨床上，子宮瘢痕妊娠又被稱之為子宮下段剖宮產(chǎn)以后子宮切口瘢痕位置再次妊娠，屬于臨床上發(fā)病率很低的異位妊娠，無(wú)痛性陰道出血、子宮壁異常包塊等是該病患者常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，危害主要是患者早期行早期人工流產(chǎn)時(shí)容易發(fā)生大出血等，中晚期妊娠孕婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，對(duì)患者身心健康水平及生活質(zhì)量均產(chǎn)生極為不利影響，早期診斷、及時(shí)治療是改善患者預(yù)后的重要途徑[1]。超聲是早期檢查診斷該病的常用影像學(xué)技術(shù)方法，有經(jīng)腹部、陰道檢查之分，過(guò)往針對(duì)兩種方法的診斷符合率、誤診率報(bào)道存在差異[2]。鑒于此，該研究納入2018年4月—2019年10月收治的70例子宮瘢痕妊娠患者資料加以分析，探究經(jīng)腹部彩超檢查在診斷及鑒別診斷該病時(shí)體現(xiàn)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的70例經(jīng)病理證實(shí)為子宮瘢痕妊娠患者為試驗(yàn)對(duì)象，具備基本的語(yǔ)言溝通能力，該次研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，對(duì)該次研究知情參與。排除合并精神疾病家族史、臨床資料不完整或中途退出者等。分為如下兩組：

試驗(yàn)組（n=35）,年齡22～48歲，平均為（35.37±3.69）歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均為（2.47±0.95）次；剖宮產(chǎn)和發(fā)病間隔時(shí)間為10個(gè)月～13年，平均為（5.94±1.59）年；有28例患者出現(xiàn)停經(jīng)表現(xiàn)，停經(jīng)時(shí)間為41～63 d，平均為（50.87±3.68）d；疾病分型：包塊型者19例，孕囊型者16例。

對(duì)照組（n=35）,年齡21～50歲，平均（35.48±3.85）歲；妊娠次數(shù)1～5次，平均為（2.59±1.23）次；剖宮產(chǎn)和發(fā)病間隔時(shí)間11個(gè)月～14年，平均為（6.14±1.62）年；有29例患者出現(xiàn)停經(jīng)表現(xiàn)，停經(jīng)時(shí)間為42～65 d，平均為（51.20±3.82）d；疾病分型：包塊型者18例，孕囊型者17例。兩組患者以上基本資料經(jīng)比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

儀器選定為ALOKA 7彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置腹部、陰道探頭頻率依次為3～6 MHz、6～14 MHz，具體檢查方法如下：

①對(duì)照組：采用經(jīng)腹超聲檢查：過(guò)程中協(xié)助患者維持平臥位，確保膀胱處于充盈狀態(tài)，全方位掃查下腹部橫、縱、斜三切面，并且要認(rèn)真觀察子宮內(nèi)膜厚度、子宮體規(guī)格、兩側(cè)附是否存有無(wú)包塊等，檢查切口是否存有包塊或妊娠囊。

②試驗(yàn)組：行陰道彩超檢查：檢查過(guò)程中協(xié)助患者處于截石位，正式檢查前告知患者排空膀胱內(nèi)尿液，操作者手需佩戴無(wú)菌手套，將一次性避孕套套在超聲探頭上，把其安放于患者陰道后彎窿位置，而后全方位掃查橫縱、斜等切面。結(jié)合攝到的影像學(xué)圖像，仔細(xì)觀察患者子宮瘢痕處是否存有包塊或妊娠囊，同時(shí)觀測(cè)子宮峽部是否有異?；芈暎^察妊娠囊形態(tài)、大小、著床位置等信息。

1.3 觀察指標(biāo)

將病理檢查結(jié)果設(shè)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種彩超檢查診斷的準(zhǔn)確率，并解讀超聲檢查征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組對(duì)包塊型、孕囊型瘢痕妊娠的誤診率均低于對(duì)照組，診斷符合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 包塊型瘢痕妊娠的診斷結(jié)果比較

表2 孕囊型瘢痕妊娠的診斷結(jié)果比較

3 討論

子宮瘢痕妊娠實(shí)質(zhì)上是受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)以后的子宮瘢痕位置，是一種特殊類型的異位妊娠。有大樣本資料統(tǒng)計(jì)[3-4]，剖宮產(chǎn)婦女子宮瘢痕的概率為0.15%左右，在異位妊娠樣本總量中所占比率約為6.1%。子宮瘢痕妊娠為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的異位妊娠，很可能造成孕婦出現(xiàn)子宮破裂、胎盤植入等情況，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

現(xiàn)如今，子宮瘢痕妊娠可以通過(guò)超聲檢查進(jìn)行早期診斷，能夠?qū)颊咧委熡绕涫潜Ｊ刂委熖峁┹^可靠依據(jù)，為患者臨床治療設(shè)定更為合理的時(shí)機(jī)，這是改善患者預(yù)后的重要支撐[5～8]。在該次研究中，經(jīng)腹彩超對(duì)孕囊型、包塊型瘢痕妊娠診斷的準(zhǔn)確率依次為66.67%、52.94%，而經(jīng)陰道彩超對(duì)以上兩種瘢痕妊娠的診斷率分別為94.74%、93.75%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示經(jīng)陰道超聲檢查能明顯提升子宮瘢痕妊娠臨床診斷的準(zhǔn)確率，特別是孕囊型瘢痕妊娠，可以將其作為臨床檢查診斷子宮瘢痕的首選影像學(xué)方法。

既往有研究表明[9]，若患者體型肥胖，腹部瘢痕干擾及膀胱過(guò)度充盈，則很可能不能清晰的呈現(xiàn)出孕囊周遭的血流狀況，經(jīng)腹彩超檢查過(guò)程中很容易把孕囊型瘢痕妊娠誤診為流產(chǎn)，特別是在孕囊中無(wú)胎芽胎心時(shí)。但是若行經(jīng)陰道彩超檢查，則將會(huì)排除以上諸多因素的影響，可以獲得清晰度很高的圖像，并且因?yàn)樘筋^頻率略有增加，彩色程量下降，則更容易探查到血流信號(hào)，進(jìn)而更為準(zhǔn)確地探尋到孕卵著床具體位置[10]。另外，當(dāng)孕囊形體較大而容易誤診為宮內(nèi)孕時(shí)，僅需要利用彩色血流便能確定著床位置；孕囊形體較小時(shí)因周遭尚未形成滋養(yǎng)血管，血流呈現(xiàn)效果偏差，則很難準(zhǔn)確確定孕卵的具體著床位置，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)以最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度診斷為流產(chǎn)[11]。

納入對(duì)照組的35例患者中，因?yàn)橛?2例無(wú)確切的停經(jīng)史，以致經(jīng)腹彩超檢查把子宮峽部的包塊錯(cuò)誤的診斷成為子宮肌瘤與切口處子宮內(nèi)膜異位癥，隨后經(jīng)陰道超聲檢查確定了包塊部位，這提示婦科醫(yī)生以上2例患者有瘢痕妊娠的可能[12]。試驗(yàn)組中有1例疤痕妊娠患者經(jīng)陰道彩超檢查診斷成為滋養(yǎng)葉腫瘤，婦科醫(yī)生因血-HCG沒(méi)有顯著增高而否認(rèn)作出的滋養(yǎng)葉腫瘤診斷結(jié)果，后期因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч芳讯谐訉m，歷經(jīng)臨床病理檢查后確診為瘢痕妊娠?；仡櫾摯窝芯恐腥脒x患者的超聲圖像，可以觀察到瘢痕妊娠時(shí)子宮體積偏大、包塊較大、局部包塊位于宮腔，包塊中的血流信號(hào)較為豐富，認(rèn)真觀察后發(fā)現(xiàn)子宮肌層局部受牽累，其他肌層回聲勻稱[13]。故而該研究認(rèn)為，針對(duì)較大的、血流信號(hào)豐富的包塊型瘢痕妊娠，超聲檢查若難以做出明確診斷時(shí)，應(yīng)參照血-HCG檢測(cè)結(jié)果。呂雪[11]在研究中指出，子宮瘢痕妊娠的超聲回聲主要有包塊型與孕囊型兩種，前者主要表現(xiàn)為子宮下段切口存有血流豐富的回聲團(tuán)塊，雜亂無(wú)章排列，回聲紊亂；子宮下段切口存有典型孕囊聲像是孕囊型的主要影像學(xué)表征，且豐富程度和妊娠時(shí)間長(zhǎng)短之間存在正相關(guān)性[14]。

許長(zhǎng)松等[15]為探明經(jīng)陰道彩超檢查在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中的價(jià)值，選擇50例經(jīng)臨床病理證實(shí)為子宮瘢痕妊娠患者，均接受經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道彩超檢查。將病理結(jié)果設(shè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種影像學(xué)診斷方法的準(zhǔn)確度。結(jié)果表明，包塊型34例，孕囊型16例，經(jīng)腹超聲診斷準(zhǔn)確率為80.0%（其中包塊型、孕囊型分別有29例、11例）；經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率為96.0%（包塊型、孕囊型依次有33例、15例），經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率顯著高于經(jīng)腹超聲。故而，許長(zhǎng)松等認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中有較高臨床價(jià)值，準(zhǔn)確率較高，故而值得推廣。

在該次試驗(yàn)研究中，試驗(yàn)組對(duì)包塊型、孕囊型瘢痕妊娠的誤診率分別為5.26%、6.25%，均低于對(duì)照組的33.33%、47.06%；試驗(yàn)組對(duì)以上兩分型瘢痕的符合率分別為94.74%、93.75%，均高于對(duì)照組的66.67%、52.94%（P＜0.05）。在超聲特征上，該研究做出如下總結(jié)：入組患者子宮峽處理切口位置包括或孕囊回聲顯著，并且子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，兩種瘢痕妊娠類型朝政表象有：①回聲團(tuán)塊基本集中在子宮下段切口處，內(nèi)部血液流動(dòng)阻力下降，血流信號(hào)豐富化，切口與肌層之間未形成清晰界限，回聲紊亂，正常子宮肌層消退或者表現(xiàn)為菲薄樣。②孕囊型：可以觀察到典型孕囊聲像處于子宮下段切口處理，包括了胎心搏動(dòng)、卵黃囊以及胚芽等狀況，超聲檢查提示子宮下段前壁肌層是周遭血液的供應(yīng)始源，并且伴隨妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)、肌層血液流動(dòng)量增多，內(nèi)部血流信號(hào)日漸豐富，典型的滋養(yǎng)層血流特征是主要臨床表現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)陰道彩超檢查診斷子宮瘢痕妊娠，不僅能精確呈現(xiàn)出妊囊與子宮切口所處方位，并且利用陰道彩超在直觀性、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、低微輻射性及診斷準(zhǔn)確性等諸多方面均占據(jù)優(yōu)勢(shì)。