焦勇強(qiáng)，馬樹偉，劉艷成，胡永成，馬英杰，楊智慧

0 引言

脊柱腫瘤患者有神經(jīng)壓迫、脊柱不穩(wěn)定或頑固性疼痛時，一般選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療是通過直接切除腫瘤組織或姑息性后路椎板切除術(shù)間接進(jìn)行減壓，目的是保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，恢復(fù)或改善下床活動并減輕疼痛[1-2]。大量失血是脊柱腫瘤手術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，識別預(yù)測廣泛出血可能性的危險因素對于預(yù)測哪些患者需要術(shù)中和術(shù)后大量輸血以及哪些患者需要通過術(shù)前栓塞來控制出血至關(guān)重要[3-4]。大量失血被定義為估計失血量大于患者總血量的25%[3]。

在脊柱腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，大量出血可影響手術(shù)視野，加大手術(shù)的難度，增加損傷脊髓的可能性或致腫瘤不能完全被切除，影響手術(shù)切除效果[4]。為避免大量失血帶來的相關(guān)風(fēng)險，臨床上有多種術(shù)前評估腫瘤血供及腫瘤周圍血管分布的方法；這些方法都有自身的適應(yīng)證及優(yōu)缺點。有多種術(shù)前及術(shù)中減少腫瘤手術(shù)出血的治療手段。本文針對脊柱腫瘤血供評估及減少手術(shù)出血量的方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，匯總并分析脊柱腫瘤血供狀態(tài)的評估方法，是否能讓患者避免術(shù)前的有創(chuàng)血管造影檢查就能明確腫瘤血供狀態(tài)；并分析各種減少手術(shù)出血量方法的實用性。

1 脊柱腫瘤血供評估的方法

外科手術(shù)干預(yù)在脊柱腫瘤的治療中起著至關(guān)重要的作用，隨著外科技術(shù)和儀器的發(fā)展，脊柱腫瘤患者在手術(shù)治療的過程中能獲得更好的結(jié)果，然而由于脊柱腫瘤的豐富血液供應(yīng)，在脊柱腫瘤手術(shù)中大量失血仍然是手術(shù)醫(yī)生需要面對的巨大挑戰(zhàn)。術(shù)中失血的預(yù)測是術(shù)前計劃中不可缺少的一部分，準(zhǔn)確的預(yù)測有助于術(shù)中和術(shù)后的管理[5-6]。目前臨床上有多種術(shù)前評估腫瘤血供及腫瘤周圍血管分布的方法，像動態(tài)增強(qiáng)CT、動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）、數(shù)字減影血管造影。這些方法對術(shù)前評價手術(shù)風(fēng)險、制定手術(shù)計劃及止血措施如何實施有很大作用。

1.1 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography,DSA）的基本原理是將注入造影劑前后拍攝的X線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入圖像計算機(jī)，通過減影、增強(qiáng)和再成像過程來獲得清晰的純血管影像，同時實時地顯現(xiàn)血管影。早在1923年，Berberich和Hirsh首次將造影劑注入血管內(nèi)，成功地利用X射線實施了人體四肢動靜脈造影。1980年DSA由美國威斯康星大學(xué)的Mistretta小組和亞利桑納大學(xué)的Nadelman小組首先研制成功并投入臨床使用[5]。此后，DSA得到了進(jìn)一步研究，在機(jī)器性能、成像方式、方法和速度，圖像的存取、處理與顯示，組織器官的形態(tài)和功能的定性分析，自動化和智能化程度等方面都取得了明顯的進(jìn)展。DSA具有對比度分辨率高、檢查時間短、造影劑用量少，濃度低、患者X線吸收量明顯降低以及節(jié)省膠片等優(yōu)點[7]。數(shù)字減影血管造影作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與傳統(tǒng)血管造影相比具有侵襲性小，X線曝光量少等特點，能夠清楚地顯示腫瘤的血供程度、血管侵蝕范圍、新生的腫瘤血管等。一般根據(jù)腫瘤的DSA染色，每個病灶都被賦予1個血供等級（1～3級）。判定血供的標(biāo)準(zhǔn)是：1級為乏血供病變，沒有染色或僅有微弱的染色；2級為中等血供即中等染色，比鄰近椎體染色稍明顯；3級為富血供，病灶有豐富的染色[8]。當(dāng)DSA在區(qū)別腫瘤良惡性時大量腫瘤新生血管匯集即為腫瘤細(xì)胞分化程度低，惡性程度相對較高，腫瘤新生血管較少處則惡性程度相對較低。

DSA的醫(yī)源性并發(fā)癥風(fēng)險是臨床醫(yī)師在診斷及治療脊柱疾病患者時的重要考慮因素。脊柱DSA存在神經(jīng)并發(fā)癥的高風(fēng)險性，并使患者長時間暴露于危險劑量的輻射中的可能性。術(shù)前栓塞質(zhì)量對術(shù)中出血量的影響并不顯著。未來的前瞻性隨機(jī)對照研究可能更好地描述脊柱腫瘤術(shù)前栓塞的益處。

首先DSA可顯示腫瘤的血供、腫瘤與重要血管的關(guān)系、尤其是顯示臨近有無脊髓節(jié)段性營養(yǎng)動脈，為手術(shù)方案的制訂提供幫助。其次，外科醫(yī)師通過血管造影可以了解腫瘤病灶所造成的血管移位。第三，通過造影導(dǎo)管可以行脊髓脊神經(jīng)根動脈閉塞試驗，高分辨率的數(shù)字減影血管造影是識別脊髓脊神經(jīng)根動脈和脊髓動脈所必需的。雖然通過主動脈造影可找到血管腫瘤染色和獲得供血動脈的概況，但主動脈造影一般沒有必要，除非肋間動脈或腰動脈選擇性插管未能實現(xiàn)。短暫的主動脈造影對脊柱血管顯示不理想，而且需要使用更多的造影劑，會加重腎功能的損害。數(shù)字減影血管造影的缺點是有創(chuàng)操作，對一些乏血供腫瘤不需要進(jìn)行栓塞治療的患者會造成傷害。

1.2 動態(tài)增強(qiáng)CT

動態(tài)增強(qiáng)CT是一種快速數(shù)據(jù)采集成像技術(shù)，使用造影劑（如釓劑或碘化劑）作為示蹤劑，然后對興趣區(qū)進(jìn)行快速連續(xù)掃描[8-9]。在CT中碘造影劑濃度和組織圖像強(qiáng)度之間的關(guān)系是線性的，CT圖像強(qiáng)度在一個成像體積內(nèi)是均勻的，并且CT強(qiáng)度測量值是標(biāo)準(zhǔn)化的，便于在多個成像系統(tǒng)之間進(jìn)行比較[6,9]。1979年，Axel率先倡導(dǎo)從動態(tài)增強(qiáng)CT資料中了解組織的血流灌注情況，開創(chuàng)了功能性CT成像的先河。CT灌注成像（CT perfusion imaging,CTPI）是一種功能成像方法，于1991年由Miles首先提出的，指在靜脈團(tuán)注對比劑時，對選定的感興趣區(qū)域（region of interest,ROI）進(jìn)行連續(xù)多次同層掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線（time-density curve,TDC），來反映對比劑在器官內(nèi)的濃度變化，間接反映了組織器官灌注量的變化。目前臨床常用三維重建的CT血管造影圖像可以提供類似于手術(shù)解剖的視圖，幫助診斷和術(shù)前規(guī)劃，在進(jìn)行復(fù)雜脊柱手術(shù)前比較常使用[6]。

隨著動態(tài)增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)化的動力學(xué)（血流量、血量、平均通過時間）指標(biāo)已經(jīng)產(chǎn)生，可能有助于在多部位臨床研究中的應(yīng)用[9]。動力學(xué)指標(biāo)血流量和血量比正常椎體部位有明顯增大，平均通過時間比正常椎體增快即能說明該腫瘤為富血供腫瘤，增大的越多，平均通過時間越快，相對術(shù)中出血就會比較大。目前的一些研究都是基于正常椎體與腫瘤椎體的對比，來提示腫瘤是否為富血供腫瘤，將來研究可以探討血流量或者血量的具體數(shù)值可否代表腫瘤血供[10-11]。有的實驗只是比較了肌肉組織與骨腫瘤的動態(tài)增強(qiáng)CT灌注參數(shù)的差別，并沒有比較正常骨組織與骨腫瘤組織的灌注參數(shù)差別，而且樣本量相對較少[12]。進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)CT檢查不僅會讓患者增加腎臟負(fù)擔(dān)，而且因為檢查時間延長患者接受輻射也會延長，這在一定程度上限制了它的使用[11,13]。碘造影劑的禁忌證可能限制接受這些研究的患者人數(shù)，而且其僅能顯示較大血管尚不能全面評價腫瘤血供，這在一定程度上限制了應(yīng)用[14]。

1.3 動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）是分析靜脈注射造影劑（如釓劑或碘化劑）后目標(biāo)組織的時間增強(qiáng)圖樣。這是通過在沒有造影劑增強(qiáng)的情況下獲取基線圖像，然后在造影劑到達(dá)目標(biāo)組織期間和之后隨時間（通常是幾分鐘）采集一系列圖像來實現(xiàn)的 。早在1989年Erlemann等報道了通過動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像評估水溶性造影劑注射后實時顯示某個區(qū)域的信號強(qiáng)度變化，判斷骨腫瘤良惡性可能性[15]。1995年Verstraete等報道了通過動態(tài)增強(qiáng)曲線的初始增強(qiáng)率、斜率值等區(qū)分軟組織腫瘤與軟組織水腫。1997年Kawai等報道了通過動態(tài)核磁評估骨腫瘤血管分布的變化了解腫瘤對化療的敏感度。

目前DCE-MRI早已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦灌注研究，包括各種腦腫瘤的分類，如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。在顱腦以外疾病的診斷和治療中也有大量的研究揭示了DCE-MRI起到了非常大的作用，例如DCE-MRI能夠區(qū)分椎體和非椎體骨髓的良惡性病變。Tokuda等[16]通過對時間-強(qiáng)度曲線(TIC)分布的分析，評價病變椎體灌注MR成像的診斷價值。根據(jù)病變椎體TIC曲線計算增強(qiáng)的最大上升斜率、絕對最大增強(qiáng)、相對最大增強(qiáng)和到峰值增強(qiáng)時間對這些參數(shù)進(jìn)行分析比較，在骨質(zhì)疏松和病理性壓縮性骨折的鑒別中，這些都是有意義的參數(shù)。此外伴有或不伴有病理性壓縮性骨折的轉(zhuǎn)移病灶的最大上升斜率明顯高于不伴有壓縮性骨折的良性病灶，還描述了DCE-MRI監(jiān)測腫瘤對化療和放療的反應(yīng)的能力，以及在切除前檢測腫瘤范圍的能力。TIC中最大上升斜率、絕對最大增強(qiáng)、相對最大增強(qiáng)和到峰值增強(qiáng)時間這些參數(shù)都是與正常椎體進(jìn)行對比后相對的比值大小反應(yīng)腫瘤血供情況。一般大于1就提示為富血供腫瘤，比值越大提示腫瘤的血供越豐富，相對術(shù)中出血量就越大。因個體差異，每個人椎體血供在動態(tài)核磁中顯示的數(shù)值是不一樣的。通過單純的數(shù)值大小判斷該腫瘤是否為富血供腫瘤是不準(zhǔn)確的[16-17]。

DCE-MRI的優(yōu)勢在于它提供了關(guān)于腫瘤病變的解剖學(xué)、生理學(xué)和血流動力學(xué)信息。已有的研究采用敏感性效應(yīng)（T2*法）或馳豫效應(yīng)（T1法）測定造影劑一次性注射后局部腦血容量（rCBV）的變化，得出使用T1 DCE-MRI灌注技術(shù)在評估腫瘤血供方面敏感度和特異性更高[17]。

血管造影作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”，既具有診斷性又具有治療性（與栓塞術(shù)結(jié)合使用），而且通常被認(rèn)為是安全的，但它的缺點是耗時，昂貴，也有一定風(fēng)險。比較動態(tài)增強(qiáng)磁共振（DCE-MR）灌注和DSA在確定脊柱腫瘤血管分布方面的作用及相關(guān)性是有意義的。Mazura等[18]回顧性分析10例患者11個病變椎體，行DCE-MR灌注檢查后行DSA檢查。處理后的MR數(shù)據(jù)用于計算血流量比，比較病變和相鄰正常椎體的血流量。這個高度的相關(guān)性是非常讓人欣喜的,這項技術(shù)可以讓患者避免使用血管DSA造影就能明確腫瘤血供情況，但進(jìn)一步更大樣本量的對比研究還是有必要的，以確定兩種技術(shù)是不是對等的。

使用DCE-MRI還可以確定微血管功能的相關(guān)參數(shù)，對客觀評價血管性疾病患者有重要意義。該方法具有無與倫比的潛力，可以無創(chuàng)地同時測量多個相關(guān)參數(shù)，隨后研究疾病病理生理學(xué)，客觀地評估疾病的嚴(yán)重程度以及新治療策略的有效性，但DCE-MRI在臨床應(yīng)用的過程中需要更高的標(biāo)準(zhǔn)化、更深入的驗證、更多的重復(fù)性實驗以及更短的測量時間[19-20]。

2 減少術(shù)中出血量的方法

手術(shù)是治療脊柱腫瘤的一個重要方法，術(shù)中出血是影響手術(shù)操作及治療效果的一個重要影響因素。目前臨床幾種減少術(shù)中出血的方法如：經(jīng)動脈椎體腫瘤血管栓塞、經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA（Covidien,Medtronic,Dublin,Ireland/N-butyl cyanoacrylate）、抗纖溶藥物的應(yīng)用、控制性蓄意低血壓等方法。這些方法對術(shù)中控制出血都有非常大的作用，可以提高手術(shù)切除效果，改善患者的術(shù)后。

2.1 經(jīng)動脈椎體腫瘤血管栓塞

栓塞治療可以定義為將一種物質(zhì)引入血管或血管床，以阻塞或減少流向某個區(qū)域或器官的血流。術(shù)前栓塞是治療脊柱腫瘤的有效方法，它可以減少術(shù)中失血，減輕疼痛，改善神經(jīng)癥狀，栓塞的目標(biāo)是完全栓塞所有供應(yīng)腫瘤的供血動脈[21]。Dawbarn等早在1904年對治療性栓塞進(jìn)行描述，并在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》發(fā)表了將石蠟和凡士林注射入腫瘤動脈的描述，以減少手術(shù)前腫瘤的血液供應(yīng)。1953年Seldinger技術(shù)出現(xiàn)，隨之介入放射學(xué)科開始出現(xiàn)并發(fā)展。今天使用的各種各樣的栓塞治療方法在20世紀(jì)60年代和70年代開始發(fā)展[22]。

栓塞治療是讓一個范圍內(nèi)的所有動脈和靜脈閉塞，可以達(dá)到創(chuàng)傷出血停止，消除動脈瘤和假性動脈瘤，栓塞曲張的精索靜脈，栓塞子宮纖維瘤，腫瘤手術(shù)的術(shù)前栓塞等。各種永久性和臨時性栓塞材料層出不窮，有的適合大血管，有的適合小血管，新的栓塞劑也不斷開發(fā)。血管栓用于大血管作為永久性閉塞裝置，明膠海綿或自體血凝塊也可用于大血管作為一種更臨時的閉塞解決方案，明膠海綿作為粉末狀可用于小血管閉塞。線圈有許多不同的尺寸，有些適合大血管，有些適合小血管的閉塞。此外，在材料、形狀、柔韌性、表面性能等方面也存在許多不同的設(shè)計，各種永久性顆粒用于小血管的永久性阻塞。非球形聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）顆粒已經(jīng)使用了超過25年，最近又出現(xiàn)了一些不同的球形顆粒，如PVA微球、三烯丙基微球、水凝膠-聚乙烯微球、藥物洗脫微球或放射性微球。液體栓塞劑包括硬化劑如無水乙醇和十四烷基硫酸鈉，粘合劑如氰基丙烯酸正丁酯、凝血酶和乙烯醇[23]。

在醫(yī)學(xué)成像的基礎(chǔ)上，進(jìn)行計劃好的血管內(nèi)栓塞手術(shù)，選擇合適的微導(dǎo)管盡可能遠(yuǎn)地放置于節(jié)段性動脈的背側(cè)支，以避免非目標(biāo)栓塞。如果背側(cè)支不能置管，則盡可能遠(yuǎn)地在節(jié)段動脈內(nèi)注射顆粒，有脊髓供應(yīng)的節(jié)段性動脈不應(yīng)栓塞，顆粒被注入足夠的流量以防止回流。PVA顆?；驊腋≡诜请x子造影劑中的明膠海綿最常用于術(shù)前栓塞，有時與近端線圈栓塞聯(lián)合使用。微線圈可置于節(jié)段性動脈側(cè)支的近端，以保護(hù)這些動脈不受顆粒栓塞的影響，在栓塞過程中進(jìn)行對照血管造影，以確定有脊髓供應(yīng)的節(jié)段的血管通暢，并應(yīng)監(jiān)測患者神經(jīng)癥狀的變化。栓塞后的血管造影是用來評估和分級栓塞技術(shù)的成功與否，通過圖像觀察腫瘤血管充盈程度的降低程度。

術(shù)前栓塞是PVA顆粒和明膠海綿的應(yīng)在預(yù)定手術(shù)前0～48小時進(jìn)行，理想的手術(shù)是在栓塞后24小時內(nèi)進(jìn)行，以減少可能的腫瘤血運重建，手術(shù)延遲可能導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。總體說術(shù)前栓塞應(yīng)該是富血供性腫瘤的一種公認(rèn)的做法，有一系列的適應(yīng)證、技術(shù)和療效報告。充足的雙側(cè)血管內(nèi)栓塞和栓塞后早期手術(shù)對手術(shù)的效果起到?jīng)Q定性作用[24]。

2.2 經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA

Onyx膠是由乙烯乙烯醇聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉混合而成，NBCA（N-butyl-2 cyanoacrylate，正丁基-2-氰丙烯酸鹽）是一種液體組織粘合劑，其性狀透明，可自由流動。經(jīng)皮或者術(shù)中直視經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA是直接將Onyx或NBCA注入腫瘤，起到減少術(shù)中出血的目的[25]。為了減少術(shù)中出血，術(shù)前血管內(nèi)栓塞已被用于減少富血供性腫瘤的手術(shù)失血量，然而由于患者腫瘤的供血動脈狹窄、有動脈粥樣硬化或者供養(yǎng)動脈在解剖上是曲折的，這時就不可能對它們進(jìn)行超選擇性插管，也就不能進(jìn)行充分栓塞，術(shù)前血管內(nèi)栓塞并不總是可行的。在術(shù)前栓塞失敗的情況下為了減少腫瘤血液的供應(yīng)，可考慮經(jīng)皮或經(jīng)椎弓根將Onyx/NBCA注入腫瘤。

直接經(jīng)皮穿刺技術(shù)已被證明是有用的，該方法的優(yōu)點是通過直接穿刺將選定的栓塞劑打入腫瘤，繞過脊髓供養(yǎng)動脈。直接穿刺也是有風(fēng)險的，包括重要瘤周結(jié)構(gòu)的意外栓塞、肺栓塞、細(xì)胞毒性水腫、脊髓梗死和外滲導(dǎo)致脊髓受壓。通過NBCA直接注射補(bǔ)充經(jīng)動脈栓塞術(shù)來減少腫瘤的血運供應(yīng)，可以減少手術(shù)失血并增加富血供性脊柱腫瘤的手術(shù)切除的安全性和穩(wěn)定性。然后行全椎體切除術(shù)時出血明顯減少，與經(jīng)皮注射相比，這種方法的優(yōu)點是可以直接觀察椎體減壓和椎體暴露的情況。

經(jīng)皮栓塞術(shù)或經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA為術(shù)前栓塞效果不理想的患者提供了輔助，以減少失血，從而改善手術(shù)的視野和預(yù)后，大大提高術(shù)前栓塞的范圍和完整性。這項技術(shù)為降低原發(fā)和繼發(fā)多血管脊柱腫瘤的術(shù)中出血提供了一種新的方法，并可作為術(shù)前血管內(nèi)栓塞失敗病例的替代方案。

2.3 抗纖溶藥物的應(yīng)用

圍手術(shù)期靜脈注射抑肽酶、氨甲環(huán)酸（TXA）和氨基己酸（EACA）等抗纖溶藥物在一定程度上能減少術(shù)中出血。自20世紀(jì)90年代以來，抗纖溶藥物，作為一種控制出血的手段得到了廣泛的應(yīng)用，并被廣泛用于減少脊柱外科手術(shù)中的失血和輸血。在手術(shù)過程中，纖維蛋白溶解短暫增加和增強(qiáng)，導(dǎo)致脊柱手術(shù)圍手術(shù)期失血量增加?？估w溶藥物可以阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的賴氨酸結(jié)合位點，通過纖溶酶原激活劑抑制纖溶酶原的活化，從而延緩纖溶。已有研究表明抑肽酶可減少輸血需求，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但抑肽酶在脊柱手術(shù)中減少失血量的作用是確切有效的[26]。也有文獻(xiàn)通過多中心研究并校正了體重、手術(shù)節(jié)段等因素后，認(rèn)為TXA可明顯減少術(shù)中出血量。相關(guān)的文獻(xiàn)綜述分析表明，抗纖溶藥抑肽酶、TXA、EACA可有效減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期失血量和輸血量，TXA組總有效率明顯高于抑肽酶組和EACA組，而且其中的文獻(xiàn)只報道了8例血栓栓塞事件，2例發(fā)生在服用抗纖溶藥物的患者身上，另外6例發(fā)生在服用安慰劑的患者身上。因此使用抗纖溶藥物并不是不良事件的危險因素，尤其是血栓栓塞[27]。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，通過競爭性阻斷纖溶酶和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。TXA可以明確減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的失血量及輸血率，減少因輸血帶來的相關(guān)并發(fā)癥，有利于保護(hù)血液資源，抑制炎性反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療成本?？估w溶劑能夠減少圍手術(shù)期失血量和脊柱手術(shù)的輸血需求，TXA比抑肽酶和EACA更有效，沒有證據(jù)表明在脊柱手術(shù)中使用抗纖溶藥物是血栓栓塞的危險因素。靜脈使用抗纖溶藥物可以減少脊柱手術(shù)出血量、引流量，有利于保護(hù)血液資源，降低大出血和輸血引起的并發(fā)癥。但是對于是否減少脊柱手術(shù)輸血量，由于研究對象的年齡、性別、手術(shù)方式、樣本量、用藥劑量等差異，導(dǎo)致結(jié)論存在爭議，因此，需要開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。

2.4 控制性蓄意低血壓

控制性降壓指在手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的將平均動脈血壓（MAP）減低使手術(shù)視野出血量隨血壓降低而減少，可用于蓄意降低血壓的方法包括控制靜脈回流（例如改變患者體位）、藥理干預(yù)（例如使用揮發(fā)性麻醉藥，靜脈麻醉藥，血管擴(kuò)張藥，或β-腎上腺素受體拮抗劑）和鞘內(nèi)麻醉等。1917年，Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點，隨后其理論不斷得到充實，技術(shù)日臻完善；1946年，Cardner首先對嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的患者采用足背動脈放血降低血壓，術(shù)畢用動脈輸血回升血壓，取得了減少手術(shù)出血的效果，但有組織缺血缺氧的危險；1948年，Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，但不良反應(yīng)多，且低血壓可控性及可逆性差，掌握困難；20世紀(jì)60年代初，多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥相繼在臨床使用，因其降壓作用易于控制，且可用升壓藥對抗，一度為臨床推崇，但同時阻滯副交感神經(jīng)而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡，目前已少用；近年來控制性降壓有采用不同的方式與藥物聯(lián)合使用的趨勢，揚(yáng)長避短，優(yōu)缺點互補(bǔ)，以使該技術(shù)在臨床應(yīng)用更方便、靈活和安全[28]。

隨著新型降壓藥或降壓方法的引入，先進(jìn)監(jiān)測技術(shù)的推廣，以及其他防止出血的措施在現(xiàn)代臨床中的聯(lián)合應(yīng)用，蓄意降壓的安全性將得到進(jìn)一步提高。在臨床實踐中，蓄意性低血壓的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎，將血壓控制在患者個體情況基線的一定百分比內(nèi)似乎更合理，而不是一個具體的值，尤其是高血壓和心血管疾病患者。一般將血壓降到平常血壓的70%，但是MAP不小于60 mmHg，在進(jìn)行神經(jīng)減壓時應(yīng)將MAP維持在80 mmHg以上，以避免神經(jīng)監(jiān)測異常。一般認(rèn)為將蓄意低血壓與其他防止出血的措施相結(jié)合，可以進(jìn)一步減少異體輸血。

3 小結(jié)與展望

在評估脊柱腫瘤血供的各種方法中，數(shù)字減影血管造影仍然是該項技術(shù)作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DCE-MRI是一種成熟的技術(shù)，DCE-MRI比常規(guī)MRI更加準(zhǔn)確地鑒別富血供和乏血供脊柱腫瘤，其變化與DSA密切相關(guān)，為患者提供了一種避免術(shù)前的有創(chuàng)血管造影檢查的選擇[29]?，F(xiàn)在仍需要在更大范圍內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定DCE-MRI技術(shù)在選擇術(shù)前栓塞患者中的作用。在減少術(shù)中出血的各種方法中，術(shù)前栓塞仍然是經(jīng)過臨床證明的可靠方法。經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射onyx/NBCA為術(shù)前栓塞效果不理想的患者提供了輔助，以減少失血從而改善手術(shù)的視野和預(yù)后[23]。這項技術(shù)為降低原發(fā)和繼發(fā)性富血供脊柱腫瘤的術(shù)中出血提供了一種新的方法，并可作為術(shù)前血管內(nèi)栓塞失敗病例的替代方案?？估w溶藥物的應(yīng)用和控制性蓄意低血壓也可以在圍手術(shù)期在一定程度上減少出血。此外，由于術(shù)中出血量可能是臨床療效的微弱晴雨表，因此未來的研究應(yīng)將重點放在手術(shù)時間和是否需要輸血作為術(shù)中出血量之外的預(yù)后指標(biāo)。術(shù)前栓塞材料的選擇在術(shù)前栓塞治療中的作用還沒有得到很好的探討，這和栓塞與手術(shù)之間的最佳時間范圍一樣，是未來研究的一個潛在問題[30]。腫瘤切除術(shù)后感染和傷口愈合問題會增加脊柱腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)時間的不確定性，栓塞可能導(dǎo)致非靶區(qū)組織不同程度的缺血，可以推測這種相對缺血可能會影響愈合過程，因此將栓塞作為創(chuàng)傷愈合問題的危險因素進(jìn)行研究是很有意義的。