胡文昕，胡文虎，劉秀麗，劉 博，田 洋*，胡 妍

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長(zhǎng)春 130021）

肱骨髁間閉合性骨折是具有代表性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱為肱骨髁上“T”字形或“Y”字形骨折，多見于青壯年，為嚴(yán)重肘部損傷之一，發(fā)病率較低。肱骨髁間閉合性骨折為肘部嚴(yán)重?fù)p傷，傷后患肘腫脹、疼痛、活動(dòng)受限均較嚴(yán)重，伴有皮下青紫瘀斑，肘部畸形、鷹嘴部突出。肘關(guān)節(jié)呈現(xiàn)半屈位，前臂旋前，肘后骨性標(biāo)志紊亂，壓痛劇烈，可觸及明顯骨擦音。治療時(shí)應(yīng)在治療前后檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)及手部的感覺、溫度、顏色和活動(dòng)功能，注意血管、神經(jīng)損傷以及有無(wú)合并癥。X 線檢查可明確診斷及骨折類型。胡黎生教授是國(guó)家第一批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省中醫(yī)終身教授，“胡氏正骨”第六代傳承人[1]，醫(yī)術(shù)精純，造詣高深，治骨強(qiáng)調(diào)“精確辨證、靈活施治”，吸納醫(yī)理，勇于創(chuàng)新，其接骨特點(diǎn)以胡氏手法整復(fù)、夾板固定技術(shù)為長(zhǎng)，療效顯著，損傷小，對(duì)關(guān)節(jié)功能修復(fù)極為有利[2]?，F(xiàn)整理胡黎生治療肱骨髁間閉合性骨折經(jīng)驗(yàn)探析共鑒。

1 骨折分型

對(duì)于肱骨髁間骨折的治療要求做到復(fù)位準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)面平整、光滑，外固定要穩(wěn)妥可靠，并早期即開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸功能活動(dòng)。肱骨髁間骨折根據(jù)損傷機(jī)理可分為伸直型和屈曲型。

伸直型：多為間接暴力所致，患者跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈伸直位或半屈位，手掌觸地，由地面向上的傳達(dá)暴力經(jīng)前臂至肘部，將肱骨髁推向后方，尺骨半月切跡作用于滑車溝后側(cè)，形成上劈的力量；由上向下的重力沖擊，將肱骨干近端推向前方，同時(shí)，由近端伴隨向兩髁下劈的力量，上下力同時(shí)作用將肱骨髁劈開，并向后移位，造成肱骨髁間骨折。

屈曲型：多由直接暴力造成。病人跌倒時(shí)肘部呈屈曲位，肘后側(cè)著地，或肘部接受碰撞打擊，暴力作用于尺骨鷹嘴，使鷹嘴向上頂，造成兩髁部縱行劈裂和髁上部位橫形折斷，骨折近端向后方移位，劈裂的骨折遠(yuǎn)端向前移位。

手法整復(fù)前，要認(rèn)真閱讀研究放射線片，確定骨折的分型，移位方向，擬定復(fù)位的具體手法。

2 接骨手法

2.1 牽引矯正重疊旋轉(zhuǎn)，抱髁合攏兩髁分離 患者仰臥位，肩部外展，前臂中立位，兩助手分別握患肢上臂及前臂，在肘關(guān)節(jié)半屈位下，沿上臂縱軸行對(duì)抗拔伸牽引，應(yīng)徐徐拔伸，充分牽引，以使重疊移位完全牽開，旋轉(zhuǎn)移位糾正同時(shí)，術(shù)者雙手抱髁，四指在前，拇指在后，對(duì)向推擠，使分離的內(nèi)外兩髁合攏，縱形骨折線嵌合，并矯正內(nèi)或外翻畸形。

2.2 牽引搖晃糾正側(cè)方移位 在維持牽引下，術(shù)者一手拿捏握住內(nèi)外兩髁，另一手握傷肢前臂中上段，患肢屈肘90°牽拉，并輕輕搖擺骨折遠(yuǎn)端髁部，糾正側(cè)方移位。

2.3 提按屈曲矯正前后移位 在維持牽引下，術(shù)者雙拇指置于肘后，提推骨折遠(yuǎn)端向前，其余四指環(huán)握骨折近端向后拉按，同時(shí)，助手在牽引下，徐徐屈肘，至患手搭肩。若為屈曲型骨折，術(shù)者握住骨折遠(yuǎn)端的肱骨髁部向后推壓，另手將骨折近端向前提端，即可復(fù)位。

2.4 梳理手法 上述手法完成后，骨折可獲復(fù)位。最后，術(shù)者一手握緊髁部，另一手在髁上再次對(duì)向擠按，維持?jǐn)?shù)秒，以使骨折端緊密靠攏，有利于滑車關(guān)節(jié)平整。

3 夾板固定

3.1 夾板制備 在手法復(fù)位前，將上臂的前側(cè)，內(nèi)外側(cè)夾板預(yù)制好，制成超肘屈伸夾板。另備繃帶數(shù)卷，紗布?jí)簤|數(shù)個(gè)，膠布適量。取三層膠合板五塊，內(nèi)側(cè)板由腋下至肱骨內(nèi)髁下方，外側(cè)板自肩峰下方至肱骨外上髁，前側(cè)板由肱骨上段至肘窩，超肘屈伸夾板用上臂夾板之后側(cè)板與前臂之背側(cè)板，在上下對(duì)接的肘關(guān)節(jié)處用膠布粘貼連接牢固。夾板的寬度均以略窄于患肢的橫徑為宜，不可過寬，修剪四角邊緣呈圓邊，用繃帶包纏。

3.2 紗布?jí)簤| 伸直型骨折，前側(cè)墊安放在骨折近端，后側(cè)墊置于骨折遠(yuǎn)端；屈曲型骨折，前側(cè)墊應(yīng)放骨折遠(yuǎn)端，后側(cè)墊則壓在骨折的近端部位。內(nèi)外側(cè)的紗布?jí)|分別放置在上臂內(nèi)、外側(cè)夾板的下端，恰好起到環(huán)抱肱骨髁部，對(duì)向擠壓的作用。紗布?jí)簤|應(yīng)分別用膠布粘貼在夾板的相應(yīng)位置。

3.3 夾縛固定 手法整復(fù)成功后，術(shù)者仍緊握內(nèi)外髁部，在維持牽引下，第三助手行夾板外固定。先將超肘屈伸夾板放置好，然后安放上臂前、內(nèi)、外側(cè)夾板。用繃帶依次纏縛包扎固定穩(wěn)妥，再用寸帶將上臂夾板加固。外固定完成后，屈肘90°前臂中立位懸托于胸前。夾板固定4～6 周左右。

4 功能鍛煉

肱骨髁間閉合性骨折的功能鍛煉更為至關(guān)重要，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，貫穿于骨折治療的全過程。于整復(fù)固定后，即開始患手用力握拳、指伸外展功能活動(dòng)。同時(shí)，在可靠的外固定保護(hù)下，隨著腫脹的消退和骨折的纖維性連接，逐漸加大肘關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)幅度。練功要在“無(wú)痛”的情況下進(jìn)行，切勿移動(dòng)損處，并要切忌暴力被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)。

5 要點(diǎn)釋義

肱骨髁間閉合性骨折后關(guān)節(jié)面被破壞，分離骨塊移位復(fù)雜，不僅整復(fù)不易，更因外固定不可靠，骨折往往發(fā)生再移位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。手法整復(fù)時(shí)要牢記以下幾點(diǎn)：1）關(guān)節(jié)面的平整是保持關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的必要條件，因此，肱骨髁間閉合性骨折在治療上要求及早進(jìn)行準(zhǔn)確的手法復(fù)位，力爭(zhēng)做到一次復(fù)位成功。恢復(fù)正確力線和平整的關(guān)節(jié)面，予以穩(wěn)妥可靠的外固定，同時(shí)早期即開始進(jìn)行功能鍛煉，力求骨折在良好的對(duì)位中愈合，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。2）手法整復(fù)時(shí)，應(yīng)在術(shù)者雙手抱髁并向中心推擠，保護(hù)兩髁穩(wěn)定的同時(shí)進(jìn)行，牽引要充分，緩緩拔伸，不可猛力牽拉，必須將重疊完全牽拉開后再整復(fù)側(cè)方和前后移位。3）運(yùn)用胡氏夾縛固定法妥實(shí)、牢靠固定傷肢，利用繃帶纏縛和夾板對(duì)患肢的約束力、紗布?jí)簤|對(duì)向擠壓對(duì)骨折端的壓力，不僅可有效地防止遠(yuǎn)側(cè)分離骨塊在活動(dòng)中的旋轉(zhuǎn)分離，又可限制遠(yuǎn)近骨折端在活動(dòng)中的移位。外固定作用要求夾板縛固既不易松動(dòng)又要有一定的彈性，一方面能使骨折保持良好對(duì)位，得到順利愈合，另一方面在骨折初期患肢腫脹過程中不會(huì)造成過度擠壓。4）每次調(diào)整夾板時(shí)，均應(yīng)在術(shù)者握住髁部及維持牽引下進(jìn)行。同時(shí)，術(shù)者用力扣握髁部以防止骨折發(fā)生再移位，保持骨折的復(fù)位效果，矯正骨折的殘余移位，使內(nèi)外兩髁緊密靠攏，骨折斷端密切對(duì)合，以達(dá)到理想的復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的平整、光滑。5）肱骨髁間閉合性骨折運(yùn)用胡氏超肘屈伸夾板外固定，患肢前臂同時(shí)懸托，并早期開始進(jìn)行功能鍛煉，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，使傷肢腫脹盡快消退。且前臂中立位同步夾縛，能松弛其旋前、旋后肌，外固定后患肢成為一體，更有利于保持骨折的正確對(duì)位，促進(jìn)骨折早期愈合，是治療肱骨髁間骨折獨(dú)具特色的治療方法。

6 藥物治療

肱骨髁間閉合性骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該處為松質(zhì)骨，局部血液循環(huán)豐富，故而傷后出血多，腫脹大，瘀滯較嚴(yán)重。骨折初期，宜活血化瘀，消腫止痛，促進(jìn)瘀腫盡早消散，可內(nèi)服胡氏“三七活血丸”，外敷消腫止痛膏。如有張力性水泡則外用“生肌玉紅膏”；骨折中期內(nèi)服胡氏“接骨丹”，外敷“接骨膏”，以接骨續(xù)損，加速骨痂生長(zhǎng)；后期內(nèi)服胡氏“壯筋續(xù)骨丹”，以滋補(bǔ)肝腎，有利于筋骨損傷盡快修復(fù)。解除夾板固定后外用胡氏上肢熏洗中藥，水煎熏洗患肢，舒筋通絡(luò)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療鞏固課件獨(dú)具特色的治療方法。

7 結(jié)語(yǔ)

胡黎生教授是吉林省當(dāng)代中醫(yī)手法正骨代表性醫(yī)家之一[3]。臨床中胡黎生強(qiáng)調(diào)“中醫(yī)接骨是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中創(chuàng)傷疾病進(jìn)行防治的科學(xué)，治療關(guān)鍵在于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。骨折的愈合并非治療的終結(jié)，關(guān)節(jié)功能最后的修復(fù)方能稱之為真正愈合，故而正骨與關(guān)節(jié)功能在治療中必須并重并治”。對(duì)于骨折內(nèi)治提出“三期用藥分治”，內(nèi)服外敷，體現(xiàn)了辨證論治的治療原則。臨床時(shí)強(qiáng)調(diào)，無(wú)移位骨折或稍有前后成角移位的骨折，無(wú)需進(jìn)行復(fù)位，在拔伸牽引下應(yīng)用胡氏超肘屈伸夾板外固定，利用紗布?jí)簤|即可解決前后的輕度移位。有移位的髁間骨折，手法整復(fù)時(shí)應(yīng)先將肱骨髁部的縱行骨折予以復(fù)位，施以拔伸牽引，扣握髁部，運(yùn)用提按手法、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及研磨關(guān)節(jié)面等手法，依次酌情運(yùn)用，環(huán)環(huán)相接，絲絲入扣，為整復(fù)手法之要領(lǐng)，再以超肘屈伸夾板外固定。胡氏超肘屈伸夾板系活動(dòng)夾板，于整復(fù)固定后患肢即開始在可靠的保護(hù)下，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)那旎顒?dòng)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在夾縛固定下，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，可利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面研磨塑形，以完整的尺骨鷹嘴磨造骨折的滑車，使肱骨下端關(guān)節(jié)面光滑，骨痂于生長(zhǎng)中塑形，骨折在動(dòng)態(tài)下愈合，更能有效地防止關(guān)節(jié)囊的黏連，韌帶肌肉組織的攣縮，促使骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同步進(jìn)行。

多年來(lái)，大量臨床治愈病例驗(yàn)證[4-8]胡氏手法整復(fù)、聯(lián)合小夾板固定治療閉合性關(guān)節(jié)骨折具有獨(dú)到特點(diǎn)，治療費(fèi)用低廉，避免手術(shù)療法對(duì)關(guān)節(jié)的二次損傷，有效的保護(hù)了關(guān)節(jié)功能，極具推廣應(yīng)用價(jià)值。在此，梳理胡黎生臨床經(jīng)驗(yàn)、正骨技法及遣藥醫(yī)理，貢獻(xiàn)其六十余年臨證精髓，釋解“胡氏正骨”要領(lǐng)、技巧及學(xué)術(shù)思想，與同道共勉。