李湘藍(lán)，金小晶

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 南京 210023；2.南京市中醫(yī)院脾胃病科，南京 210001）

反流性食管炎是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致不適癥狀和（或）并發(fā)癥，且存在食管黏膜破損一種疾病[1]。中醫(yī)藥治療通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素、改善胃腸動(dòng)力、降低炎癥因子水平，減輕食管粘膜炎癥取效[2-3]。金小晶系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，治療反流性食管炎頗有心得，筆者有幸侍診，啟發(fā)良多，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 追因溯機(jī)，胃氣上逆為關(guān)鍵

反流性食管炎屬中醫(yī)“吐酸”“胸痹”“食管癉”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)胃鏡檢查，將食管歸為其病變部位，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為食管上連咽，下接胃，咽為“胃之系”，咽、食管為胃受納食物通道，參與傳化水谷精微過(guò)程。因此，多認(rèn)為本病的病位在食管和胃[4]。胃為六腑之一，因而具有“以降為順”“以通為用”的特點(diǎn)。董建華的“胃降則和，不降則滯，反升為逆”觀點(diǎn)是對(duì)胃生理、病理特點(diǎn)的高度概括[5]。金小晶結(jié)合經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為反流性食管炎總以胃失和降、胃氣上逆為關(guān)鍵，其病因復(fù)雜，多因飲食不節(jié)、情志不暢而出現(xiàn)食積、氣滯、寒凝等病理表現(xiàn)，從而導(dǎo)致胃氣壅滯，臟腑氣機(jī)不通，不通則氣逆，氣逆則愈不通，使本病纏綿難愈。其發(fā)病臟腑，不外乎脾胃、肝、大腸。

2 通字立法，辨證論治

金小晶以“通”字立法恰中病機(jī)，其倡導(dǎo)的通法不拘泥于“通下”一法，審證求因，或溫通，或疏通，或通降，并合用消導(dǎo)，且結(jié)合兼夾癥，量體裁方，法正機(jī)圓，使食積、寒邪、氣滯等病理產(chǎn)物消除，氣血津液運(yùn)行通暢，臟腑功能調(diào)和，達(dá)到腑通胃降、推陳出新的目的。

2.1 溫通補(bǔ)虛，助胃納脾運(yùn)之健 此系脾氣虧虛或脾陽(yáng)不足，運(yùn)化不及，氣滯、濕阻、食積礙胃，臨床多見(jiàn)反酸、反食、泛吐清水等表現(xiàn)。金小晶以吳茱萸湯加減補(bǔ)氣健脾，溫中助運(yùn)，用藥如太子參、炒白術(shù)、附片、高良姜、吳茱萸、炙桂枝、陳皮、法半夏。方中太子參補(bǔ)氣健脾，復(fù)脾土升清之機(jī)；吳茱萸、高良姜、炙桂枝溫中散寒，解寒凝氣滯之弊；若寒像較甚者，更為附片、肉桂、小茴香溫陽(yáng)散寒；陳皮、法半夏理氣健脾。如此脾胃得火而無(wú)寒凝之虞，氣血通達(dá)則胃納脾運(yùn)自健，水谷得化。正如張景岳言：“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽(yáng)氣不衰而健運(yùn)如常，何酸之有?”若兼痰濕內(nèi)停者，予茯苓、蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等健脾燥濕消痰使通；若兼納差者，予焦山楂、焦神曲、砂仁、白豆蔻等健胃消食使通。

此證型患者往往病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，金小晶遵葉天士所言：“凡久病必入絡(luò)脈，……然非入絡(luò)之方，弗能效矣”，認(rèn)為方中若加通血絡(luò)之品?？色@畫(huà)龍點(diǎn)睛之效，故常予三七、當(dāng)歸、川芎等活血通絡(luò)，其與補(bǔ)氣藥合用補(bǔ)而不滯，與溫中藥合用溫而不燥，通陽(yáng)行血而濁陰不聚，胃病自解。

2.2 疏通肝氣，暢周身氣機(jī) 肝氣郁滯，木不疏土，克脾犯胃發(fā)為本證，臨床多見(jiàn)反酸、燒心、噯氣頻頻等表現(xiàn)。金小晶予柴胡舒肝散加減以疏肝解郁，理氣和胃，常用醋柴胡、香附、郁金、白芍、陳皮、法半夏、當(dāng)歸、川芎。研究顯示[6]，柴胡疏肝散能通過(guò)增加血中胃動(dòng)素、降低餐前瘦素水平達(dá)到興奮胃平滑肌活動(dòng)，降低促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，促進(jìn)胃排空之效。其中柴胡、香附、郁金疏木氣之郁；陳皮、半夏疏肝健脾消痰，抑木扶土，使木疏土達(dá)；白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，使疏中有滋，既補(bǔ)肝體助肝用，又能防止辛散耗氣之品傷陰。甘愛(ài)萍[7]提出：“唯白芍能收斂陰氣，攝納而藏之，其色白宜脾，能于土中瀉木，如此柔肝以助疏泄” ，金小晶用白芍亦即此理也。肝為肝臟，易化火生熱，若肝郁化火者，金小晶以少量黃連、熟大黃清肝胃火、瀉熱通腑，因恐氣火相爭(zhēng)，熱傳陽(yáng)明，故下不厭早，使邪出有路。若肝郁甚者，予川楝子、枳殼加強(qiáng)解郁寬中之效；若肝火熾盛者，予黃連、梔子、熟大黃增強(qiáng)清瀉之力。全方配伍，土木相合，郁解中開(kāi)，氣血調(diào)達(dá)，全身樞機(jī)通利。

此外，不寐在此證型患者中極為常見(jiàn)。因肝氣郁滯，肝失疏泄，氣血失調(diào)，心神受擾，或肝郁化熱，耗傷陰血，肝火上亢，可致熱擾神明，即《病因脈證》云：“肝主藏血， 陽(yáng)火擾動(dòng)血室， 則夜臥不寧矣?！币蛭甘彻芊戳骰颊呔哂芯裥睦碚系K及生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量下降的表現(xiàn)[8]，金小晶認(rèn)為若患者睡眠好轉(zhuǎn)，反流性食管炎?？刹恢味逝R證予清熱養(yǎng)血平肝之藥，如當(dāng)歸、川芎、鉤藤、合歡皮、煅牡蠣。

2.3 通下積滯，導(dǎo)邪出有路 食積腸中，氣機(jī)受阻，胃失通降發(fā)為本病，以反酸、反食等不適突出。金小晶認(rèn)為食積需分虛實(shí)。若實(shí)證者，當(dāng)以通利之藥攻邪，常以小承氣湯加減以瀉熱通便，釜底抽薪，藥用熟大黃、枳殼、厚樸；若食積不行，化熱傷津，腸燥津虧，因?qū)嵵绿撜?，則加用知母、大劑量生白術(shù)以增水行舟，益氣健脾。其中白術(shù)最為妙用，《本草正義》言白術(shù)“能振動(dòng)脾陽(yáng)，而又疏通經(jīng)絡(luò)。然最富膏脂，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也”。 如此因勢(shì)利導(dǎo)，暢通腑氣，復(fù)其傳化，則胃無(wú)上逆之氣，誠(chéng)如張子和所言：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌?！?/p>

2.4 合用消導(dǎo)，助腑氣常通 金小晶認(rèn)為，胃受納腐熟的發(fā)揮是以通降功能正常為前提，臨證特別關(guān)注患者大便情況。反流性食管炎需合用消導(dǎo)之法，以保持食飲?；?、腑氣常降的狀態(tài)，予焦山楂、焦神曲消食健胃，善用熟大黃6 g 以緩?fù)?、?rùn)通，且以大便日一解、無(wú)便溏作為使用本藥指針。此時(shí)不考慮是否存在痞、滿、燥、實(shí)之癥，是否存在正虛于內(nèi)，因大黃經(jīng)炮制后去其急下之性，無(wú)峻下傷氣之弊，此即金小晶治本病“通即為補(bǔ)”思想體現(xiàn)。劉鐵軍[9]在脾胃病治療中，對(duì)大便通暢、無(wú)腹部脹滿者用少量大黃以去除體內(nèi)病理產(chǎn)物的蓄積，金小晶應(yīng)用熟大黃觀點(diǎn)與其不謀而合。反流性食管炎被認(rèn)為是胃腸動(dòng)力相關(guān)性疾病[10]，且實(shí)驗(yàn)研究顯示[11]，大黃對(duì)大鼠腸道運(yùn)動(dòng)有明顯促進(jìn)作用。因此，將消導(dǎo)法貫穿本病治療始終，有一定的理論依據(jù)。

2.5 量體裁方，針對(duì)性強(qiáng) 金小晶強(qiáng)調(diào)本病患者證候復(fù)雜，常合并多種兼夾證，需量體量裁方，采取針對(duì)性治療以獲速效。若反酸、燒心明顯者，予瓦楞子、烏賊骨、煅牡蠣和胃制酸護(hù)膜；胃痛者，加白芷、白芍、延胡索、九香蟲(chóng)行氣止痛；噯氣明顯者，加紫蘇梗、香附、木香、砂仁行氣和胃；納差者，加焦楂曲、雞內(nèi)金，砂仁、白豆蔻健胃消食；口干者，加南沙參、玉竹、石斛養(yǎng)陰潤(rùn)燥；口苦者，加雞內(nèi)金、金錢(qián)草、玉米須清熱利濕；咽喉不適者，加浙貝母、枇杷葉、木蝴蝶清熱利咽；幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者，加黃連、黃柏、蒲公英、連翹清熱燥濕解毒。

3 病案舉例

覃某，男，47 歲，2019 年9 月18 日初診。反酸、胸骨后隱痛2 月余，以餐后明顯，時(shí)有胃脘部脹滿，無(wú)燒心，無(wú)口干苦，納少不知饑，大便3 ～4 日一解，質(zhì)可，排出欠暢，舌淡苔白，脈沉細(xì)。2019 年8 月20日胃鏡：反流性食管炎 A 級(jí)，慢性胃炎。中醫(yī)診斷：食管癉，脾胃虛寒證。治法：溫中健脾，行氣開(kāi)胃。處方：干姜3 g，炙桂枝10 g，炙黃芪20 g，陳皮6 g，法半夏12 g，熟大黃6 g，焦山楂、焦神曲各20 g，山奈15 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

2019 年9 月25 日二診：胸骨后不適癥減，偶有反酸，無(wú)明顯胃脘脹滿，惡食生冷，大便2日1次，質(zhì)可，納欠，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。慮其癥減，腑氣已通，但惡食生冷、納欠，上方減炙桂枝，加肉桂3 g，附片6 g。14 劑，煎服法同前。

2019 年10 月9 日三診：患者訴大便日一行，無(wú)糞結(jié)，食納尚可，余癥均減。守上方略加化裁30 劑鞏固療效。

停藥1 個(gè)月后隨訪，患者無(wú)明顯不適。

按：彭培初[12]提出：“不通乃百病之源，凡病唯求于通”。本例患者脾胃虛寒，運(yùn)化不及，致中焦氣滯，胃失和降。金小晶遵“虛者補(bǔ)之”“寒者溫之”“土郁奪之”等理論，方中干姜，炙桂枝相合寓“少火生氣”之義，通陽(yáng)化氣，氣行則糟粕輸；炙黃芪、陳皮、法半夏健脾行氣，升舉清陽(yáng)；熟大黃通下腑氣，推陳致新；焦山楂、焦神曲、山奈消食行氣，通補(bǔ)相濟(jì)。二診時(shí)患者訴惡食生冷、納欠，且舌脈未見(jiàn)改變，故予肉桂、附片、干姜增強(qiáng)散寒之力。全方配合，中焦溫運(yùn)，脾得升清，胃氣自降，治切病機(jī)，效如桴鼓。