唐益勇，李曉琴，施燕蕓，范光磊

(1.大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院超聲科，3.核醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213164)

干燥綜合征(Sjogren syndrome, SS)是常見(jiàn)炎癥性自身免疫性結(jié)締組織病，主要侵犯淚腺、涎腺等外分泌腺體，臨床主要表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎、口干燥癥等；根據(jù)是否合并其他結(jié)締組織病，分為原發(fā)性SS(primary SS, pSS)和繼發(fā)性SS(secondary SS, sSS)。目前診斷SS的標(biāo)準(zhǔn)包括2002年美國(guó)和歐洲共識(shí)小組(American-European Consensus Group, AECG)標(biāo)準(zhǔn)、2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)標(biāo)準(zhǔn)及2016年ACR、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)共同制定的ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)[1]。超聲能對(duì)SS患者涎腺形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、腺體功能損害進(jìn)行多維度評(píng)估。本文就超聲在SS涎腺病變中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲診斷SS涎腺病變

1.1 常規(guī)超聲 1992年de VITA等[2]提出針對(duì)SS的0～4分二維超聲評(píng)分法；此后研究者[3-4]在此基礎(chǔ)上提出0～12分、0～16分及0～48分超聲評(píng)分法。周明珠等[5]觀察不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SS的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)采用0～48分評(píng)分法能客觀、科學(xué)地評(píng)估SS涎腺病變；但該評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜，對(duì)檢查者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)依賴性高，未能獲得廣泛采用。由于各研究所用評(píng)分系統(tǒng)并不統(tǒng)一，為最大程度發(fā)揮涎腺超聲(salivary gland ultrasonography, SGUS)對(duì)pSS的診斷效能，ACR/EULAR擬建立SGUS評(píng)價(jià)腺體特征的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，目前就pSS腺體回聲結(jié)構(gòu)定義及其對(duì)應(yīng)圖譜已形成初步共識(shí)[6]。此外，MURAKAMI等[7]采用二維小波分析可疑SS患者，發(fā)現(xiàn)SGUS對(duì)SS的診斷敏感度為78%，特異度為95%，表明基于小波變換的圖像分析算法可用于診斷SS。多項(xiàng)研究[8-11]證實(shí)，SGUS鑒別診斷pSS與非pSS具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。van NIMWEGEN等[12]發(fā)現(xiàn)，SGUS評(píng)分≥1.5分時(shí)，診斷SS的受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線下面積為0.86，敏感度為72.1%，特異度為93.8%；將ACR/EULAR診斷SS標(biāo)準(zhǔn)中的眼部染色評(píng)分、Schirmer檢驗(yàn)或未刺激唾液流量等分類條目替換為SGUS時(shí)，ACR/EULAR診斷效能并未減低，反而較前提高。

1.2 多普勒超聲 CHIKUI等[13]分析pSS患者和健康受試者面動(dòng)脈多普勒波形，刺激唾液分泌后，健康人面動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)與搏動(dòng)指數(shù)均下降，而pSS患者面動(dòng)脈變化不明顯，提示多普勒波形分析可反映腺體情況。CAROTTI等[14]對(duì)比pSS組與健康對(duì)照組酸刺激前后血流指數(shù)變化，并將pSS組分為輕度亞組和重度亞組，酸刺激前后對(duì)照組收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，pSS組則未見(jiàn)明顯變化，但其輕度亞組與對(duì)照組間PSV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；pSS組與對(duì)照組酸刺激前后涎腺RI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為PSV可較RI更敏感地反映腺體內(nèi)血管慢性炎癥性損害及腺體功能受損程度。pSS患者腺體血管彌漫性增多及腺體充血性改變與炎癥程度有關(guān)，血管過(guò)度形成可能導(dǎo)致面部橫動(dòng)脈RI降低。CARABA等[15]發(fā)現(xiàn)pSS患者面動(dòng)脈RI低于健康對(duì)照組，且RI值與腺體組織病理學(xué)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

1.3 超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS) GIUSEPPETTI等[16]分析SS和非SS患者腮腺靜息、刺激狀態(tài)下CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線，結(jié)果顯示SS組增強(qiáng)強(qiáng)度在靜息和刺激狀態(tài)下均低于對(duì)照組，CEUS 診斷SS的敏感度和特異度分別為87.5%、85.0%，原因可能為SS患者副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂致血管收縮，CEUS中進(jìn)入腮腺內(nèi)的造影劑減少，增強(qiáng)強(qiáng)度降低；該組8例pSS患者酸刺激條件下增強(qiáng)程度較靜息時(shí)降低，唇腺病理結(jié)果顯示其腺體受損程度明顯高于其他患者，提示CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線可反映腺體病變的嚴(yán)重程度。KNOPF等[17]研究表明，pSS患者腮腺呈對(duì)稱性改變，CEUS表現(xiàn)為囊性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)無(wú)造影劑充填，而其他腮腺病變無(wú)回聲區(qū)可見(jiàn)少量造影劑填充，這些特征性表現(xiàn)使CEUS鑒別SS與其他腮腺病變時(shí)具有更高的敏感度和特異度。

1.4 超聲彈性成像技術(shù) KNOPF等[18]研究顯示，pSS組腮腺硬度明顯高于非pSS組，以剪切波速度(shear wave velocity, SWV)2.4 m/s為涎腺聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse strain imaging, ARFI)的最佳閾值，其診斷SS的敏感度、特異度分別為81%、67%，ROC曲線下面積為0.84，且觀察者間和觀察者內(nèi)一致性均較高。CHEN等[19]對(duì)SS患者行涎腺常規(guī)超聲檢查和聲觸診組織量化(virtual tough tissues quantification, VTQ)彈性成像，發(fā)現(xiàn)以SWV=2.18 m/s為臨界值時(shí)，VTQ診斷SS的敏感度為97.1%，特異度為88.2%，ROC曲線下面積達(dá)0.95；而超聲評(píng)分法聯(lián)合VTQ診斷SS的特異度提高至92.2%。TURNAOGLU等[20]報(bào)道，pSS患者腮腺和頜下腺SWV平均值均明顯高于健康對(duì)照組，且腮腺SWV平均值高于頜下腺，原因可能是腮腺更早發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和腺體纖維化。以上研究結(jié)果表明，彈性成像技術(shù)輔助診斷SS的效果較好。

2 超聲評(píng)估SS涎腺功能

2.1 常規(guī)超聲 KIM等[21]發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分與唇腺活檢病理分級(jí)、抗SSA抗體均呈正相關(guān)，而與未刺激唾液流量呈負(fù)相關(guān)，提示SGUS評(píng)分法可用于評(píng)估涎腺功能。TAKAGI等[22]認(rèn)為SGUS評(píng)分越高，涎腺功能受損程度越嚴(yán)重，治療效果越差，即SGUS評(píng)分能評(píng)估涎腺功能受損的嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)療效。

2.2 超聲彈性成像技術(shù) 導(dǎo)管上皮細(xì)胞被淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體發(fā)生纖維化萎縮，導(dǎo)致SS腺泡分泌功能減低。DEJACO等[23]以實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)價(jià)涎腺功能，發(fā)現(xiàn)涎腺組織硬度越高，唾液分泌量越少，認(rèn)為實(shí)時(shí)超聲彈性成像可用于評(píng)估涎腺功能。TASDEMIR等[24]比較ARFI與涎腺核素動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估涎腺功能的效能，結(jié)果顯示酸刺激狀態(tài)下腺體硬度與涎腺功能減弱相關(guān)，而酸刺激條件下腺體實(shí)質(zhì)硬度變化程度與腺體排泄功能呈線性相關(guān)，認(rèn)為ARFI雖可通過(guò)測(cè)量酸刺激條件下組織彈性變化而觀察腮腺及頜下腺排泄功能，但尚不能代替核素動(dòng)態(tài)顯像以評(píng)價(jià)涎腺功能。劉志興等[25]根據(jù)SS患者腮腺功能核素顯像結(jié)果將其分為正常組、輕度受損組、中度受損組和重度受損組，并行剪切波成像，結(jié)果顯示4組間腮腺楊氏模量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腮腺楊氏模量值越高，功能受損程度越嚴(yán)重(rs=0.83，P<0.001)，提示剪切波彈性成像技術(shù)可間接評(píng)估腮腺功能。

3 超聲評(píng)估SS療效和預(yù)后

JOUSSE-JOULIN等[26]采用半定量評(píng)分法評(píng)估pSS患者治療前后超聲聲像圖變化，將評(píng)分降低≥1分定義為改善，發(fā)現(xiàn)接受利妥昔單抗治療患者腺體實(shí)質(zhì)回聲有較大改善，而腺體大小和面動(dòng)脈RI未見(jiàn)明顯變化。FISHER等[27]評(píng)估利妥昔單抗、安慰劑治療后SS患者SGUS評(píng)分，結(jié)果顯示經(jīng)利妥昔單抗治療后SGUS評(píng)分較安慰劑組顯著降低，并主要體現(xiàn)于腺體邊緣清晰度。對(duì)于超聲可否作為生物標(biāo)志物用于評(píng)估SS療效尚需更多研究。

CARABA等[15]報(bào)道，pSS患者反映淋巴細(xì)胞過(guò)度活躍的血清β2-微球蛋白水平明顯高于對(duì)照組，且血清β2-微球蛋白水平與SGUS評(píng)分呈正相關(guān)，表明SGUS評(píng)分較高的pSS患者腺外器官受累表現(xiàn)更明顯，且疾病活動(dòng)性和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物明顯增加。MILIC等[28]分析SS患者涎腺超聲表現(xiàn)與EULAR SS活動(dòng)指數(shù)(EULAR SS disease activity index, ESSDAI)和損傷指數(shù)(SS disease damage index, SSDAI)的關(guān)系，結(jié)果顯示SGUS評(píng)分與SSDAI和ESSDAI均相關(guān)，以SGUS評(píng)分≥5分診斷SS活動(dòng)性和損傷的特異度分別為85.2%、85.1%，Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)SGUS評(píng)分≥5可作為預(yù)測(cè)中、高度ESSDAI和中、高度SSDAI的指標(biāo)。FIDELIX等[29]研究結(jié)果表明，SS患者超聲評(píng)分越高，ESSDAI評(píng)分亦越高，且超聲評(píng)分≥3時(shí)，抗核抗體、抗SSA抗體及免疫球蛋白陽(yáng)性率均更高，表明超聲評(píng)分系統(tǒng)除可用于診斷SS外還可評(píng)估SS活動(dòng)性，且對(duì)評(píng)估淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。

KIMURA-HAYAMA等[30]利用ARFI測(cè)量SS患者腺體彈性值，并根據(jù)ESSDAI對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示彈性值與ESSDAI評(píng)分呈正相關(guān)，即評(píng)分越高的SS患者腺體彈性值也越高，表明彈性成像對(duì)判斷SS是否處于活動(dòng)期具有較高應(yīng)用價(jià)值。

4 小結(jié)與展望

SS是以外分泌腺為靶器官的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，且隨病情進(jìn)展可累及腺外器官，早期明確診斷對(duì)治療及預(yù)后具有重要作用。超聲對(duì)診斷SS、評(píng)估病情及預(yù)后均具有良好應(yīng)用價(jià)值；其多種成像方式在SS涎腺功能評(píng)估和隨訪中展現(xiàn)出潛在應(yīng)用價(jià)值。今后需更多研究或聯(lián)合不同成像方式，以進(jìn)一步提高超聲對(duì)于SS的應(yīng)用價(jià)值。