馮秀芝 吳繼雷 任艷玲*

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110847 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性在絕經(jīng)后由于卵巢功能減退、雌激素水平下降等引起骨代謝穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)改變、骨脆性增加及易于骨折為特征的臨床常見疾病[1]。中醫(yī)學(xué)對PMOP的發(fā)病機(jī)制有深入的認(rèn)識和獨(dú)到的見解，且有確切的療效?；谥嗅t(yī)學(xué)腎之“精氣”“陰陽”及其相互關(guān)系的理論，結(jié)合中醫(yī)藥防治PMOP的立法用藥規(guī)律以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，闡釋其根本病機(jī)為以腎精虧虛為主導(dǎo)的陰陽關(guān)系失衡，以此為中醫(yī)藥防治PMOP提供借鑒與思考。

1 中醫(yī)學(xué)腎之“精氣”“陰陽”與PMOP

古代文獻(xiàn)中無骨質(zhì)疏松癥這一病名，相關(guān)內(nèi)容可散見于“骨枯”、“骨蝕”、“骨痹”、“骨痿”、“骨痛”、“骨極”、“腰痛”等的論述中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要與腎精虧虛、陰陽失衡、脾虛、氣血不足、血瘀等有關(guān)，其中以腎精虧虛、陰陽失衡為根本。

1.1 腎之精氣與骨的生理病理

生命源于先天之精，依賴于后天水谷之精，二者藏于腎，謂之腎精。“腎-精-髓-骨”理論體系可以概括腎與骨的生理病理聯(lián)系，具體表現(xiàn)為腎精能生髓，腎精化腎氣，腎精足，則腎氣充，骨髓充，腎精虧，則腎氣衰，骨髓枯。古代文獻(xiàn)對這一理論體系有詳實(shí)的記載，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓”；《素問·解精微論》載：“髓者骨之充也”。人體的生長發(fā)育賴于腎精、腎氣的充盈與否，并從“齒、骨、發(fā)”的變化中體現(xiàn)出來，即《素問·上古天真論》所言女子“三七，腎氣平均，故真牙生而長極”，“四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極”，“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》載：“腎者水也，而生于骨，骨不生則髓不能滿”；《素問·刺要論》載：“刺骨元傷髓，髓傷則銷礫”；《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥”；《諸病源候論·腰背病諸候》曰：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”；《備急千金要方·腎臟脈論第一》記載：“少陰者，冬脈也，伏行而濡滑骨髓者也”。以上論述均提示腎、精、髓、骨之間的密切關(guān)系，即腎藏精，精生髓，髓充骨，腎精虧則骨軟腰痛，髓減則形傷。

人體各個臟腑組織的衰老均是隨著腎精腎氣的逐漸衰少而產(chǎn)生的，因此腎精虧虛為骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因。隨著衰老的發(fā)生，機(jī)體逐漸出現(xiàn)腎精虧虛，不能化髓充骨，使骨髓空虛，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，如《備急千金要方·腎臟脈論第一》所言：“足少陰氣絕則骨枯”，“腎藏精，精舍志……志傷則善忘其前言，腰脊痛不可以俯仰屈伸”。中醫(yī)學(xué)通過辨證論治，從腎虛著手，注重調(diào)整陰陽，在骨質(zhì)疏松癥的防治中取得了良好的療效，驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥病機(jī)闡釋的科學(xué)性。

1.2 腎之陰陽與骨的生理病理

腎中精氣化陰陽，腎陰、腎陽是腎生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)及動力來源。腎陽能溫煦形體官竅，推動和激發(fā)各種功能；腎陰能滋潤濡養(yǎng)形體官竅，寧靜和抑制各種功能，二者在人體的筋脈骨骼系統(tǒng)中具有對立統(tǒng)一、相反相成、平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，陰精構(gòu)成并充養(yǎng)骨骼，陽氣推動骨組織的各種代謝活動，如此新陳交替，共同維持骨骼的生長發(fā)育和各種生理功能。

腎精虧虛，繼則腎之陰陽不足，加之陰陽之互根互用、對立制約關(guān)系，骨質(zhì)疏松癥在腎精虧虛的基礎(chǔ)上，由于各種外感、內(nèi)傷誘發(fā)因素和患者體質(zhì)狀態(tài)的不同，有偏于腎陰虛者，亦有偏于腎陽虛者。《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”；《壽世保元·痿》言：“痿者，手足不能舉動是也……此癥屬血虛，血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱”，皆是言其偏于腎陰虛者?！秱浼鼻Ы鹨健つI虛實(shí)第二》曰：“腎氣虛寒陰痿，腰脊痛，身重緩弱”，《備急千金要方·膀胱虛實(shí)第二》“膀胱腎冷，坐起欲倒……氣不足骨痿”；《脾胃論·脾胃勝衰論》言“骨蝕”是因“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生，脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕”，“此陰盛陽虛之證”；《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說二》言：“真氣元衰，加之坐臥冷濕……腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥”，皆言其偏于腎陽虛者?！秱浼鼻Ы鹨健す翘搶?shí)第六》論曰：“骨虛者，酸疼不安好倦。骨實(shí)者，苦煩熱……熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑?！苯Y(jié)合其后針對骨髓疼痛之寒熱證的用藥便知“熱”為腎陰虛之虛熱，“寒”為腎陽虛之虛寒。因此骨質(zhì)疏松癥除了出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)相關(guān)的癥狀外，其表現(xiàn)往往是復(fù)雜的、全身性的。比如圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等為肝腎陰虛表現(xiàn)；絕經(jīng)后逐漸出現(xiàn)畏寒肢冷、口唇色淡或青紫、易受風(fēng)寒、舌質(zhì)淡胖、脈沉等為腎陽虛的表現(xiàn)。

1.3 腎之精氣虧虛、陰陽失衡與PMOP

女性到了圍絕經(jīng)期，腎中精氣逐漸衰少，腎“主骨”“生髓”的功能減退，精髓空虛，骨髓失于充養(yǎng)而影響骨的健康狀態(tài)，“不榮則痛”，從而出現(xiàn)骨痛、腰背痛、駝背、易于骨折等癥狀。其中“天癸”是隨著腎精腎氣的逐漸充盈而至，隨著腎精腎氣的逐漸衰少而竭絕的一種精微物質(zhì)，具有促進(jìn)和維持女性生殖功能的作用，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之雌激素樣作用，女性絕經(jīng)后“天癸竭”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之雌激素水平下降密切相關(guān)，是PMOP發(fā)生的重要機(jī)制之一。

人體各臟腑組織的功能活動皆有賴于腎陽的溫煦、推動與激發(fā)，有賴于腎陰的濡養(yǎng)、寧靜與抑制，二者功能平衡協(xié)調(diào)，則臟腑組織功能活動自如，當(dāng)這種平衡由于腎精虧虛、陰陽關(guān)系失調(diào)而被破壞，就會導(dǎo)致激發(fā)與抑制、物質(zhì)與功能等的失調(diào)，在“腎-精-髓-骨”系統(tǒng)就會出現(xiàn)代謝紊亂，這種基于中醫(yī)學(xué)之“陰陽”理論的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PMOP發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果不謀而合。有學(xué)者認(rèn)為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在中醫(yī)理論中當(dāng)歸屬于腎精、髓的范疇，其具有的多向分化特性與先天之精化生后天之精類似[2]。隨著年齡的增長和髓內(nèi)微環(huán)境的改變，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化和成脂分化出現(xiàn)了平衡失調(diào)，使骨形成減少，影響了骨重建的動態(tài)平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對事物和現(xiàn)象的陰陽歸類方法，以及“陽化氣，陰成形”理論對陰陽生理功能的闡釋，骨形成是在氣的推動作用下形成有形物質(zhì)，骨吸收則是有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣，因此，骨形成作用及其促進(jìn)因素可歸屬于陰，骨吸收作用及其促進(jìn)因素可歸屬于陽，骨形成與骨吸收的平衡失調(diào)類似中醫(yī)學(xué)之陰陽平衡失調(diào)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化與成脂分化之間的互根互用、此消彼長，骨形成與骨吸收之間的相互依存、相互制約，從微觀層面驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)之陰陽觀，揭示了PMOP陰陽失衡的本質(zhì)屬性。

2 從補(bǔ)腎填精、調(diào)補(bǔ)陰陽防治PMOP

研究近十年來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的臨床研究文獻(xiàn)，探索其治法用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，皆以補(bǔ)腎為核心，其中益精填髓為必用之法，同時或溫補(bǔ)腎陽，或滋補(bǔ)腎陰。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(骨痿)中醫(yī)藥診療指南(2019年版)將PMOP分為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和腎虛血瘀證三種基本辨證證型，治療上則隨證選用補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋健骨、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎及活血止痛之法，方劑分別選用左歸丸或六味地黃湯加減，右歸丸或金匱腎氣丸加減，補(bǔ)腎活血方加減[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用補(bǔ)腎中藥能有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者的臨床癥狀，改善相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，改善機(jī)體高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，維持骨代謝平衡，增強(qiáng)骨密度等[4-8]。仇宋明[9]將以左歸丸為主方治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)論是左歸丸對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有顯著的臨床療效，能提高患者的骨密度、降低骨吸收標(biāo)志物。劉振濤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，二至丸能促進(jìn)圍絕經(jīng)期婦女成骨細(xì)胞的增殖分化，有效防治骨質(zhì)疏松。

中醫(yī)藥防治PMOP的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步揭示了其作用機(jī)制，為中醫(yī)學(xué)對PMOP的病機(jī)闡釋提供了客觀證據(jù)。本課題組前期實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，左、右歸丸通過補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)陰陽，對去卵巢大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨和成脂分化具有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)去卵巢大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化，并抑制其成脂分化[11-13]。張靜等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)腎填精、溫陽益陰為主要功效的溫腎固疏方能增加PMOP大鼠的腰椎骨密度、改善骨代謝和脂代謝，從而有效防治PMOP，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子的水平與表達(dá)有關(guān)。

3 結(jié)語

女性絕經(jīng)后的骨量丟失包括年齡相關(guān)的骨量丟失和絕經(jīng)性骨量丟失，即除了存在年齡所帶來的骨重建失衡外，雌激素水平的降低加重了骨代謝紊亂。女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯下降，所帶來的與脂肪和骨骼相關(guān)的變化主要表現(xiàn)在以下三個方面，一是導(dǎo)致骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨與成脂分化的平衡失調(diào)；二是機(jī)體脂肪代謝緩慢，引起脂肪組織的堆積；三是抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用減弱，導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡減少、數(shù)量增加，其所司的骨吸收功能增強(qiáng)，加重了骨重建中骨形成與骨吸收之間的負(fù)平衡，從而促進(jìn)了PMOP的發(fā)生。從骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和其成骨與成脂分化的平衡關(guān)系，以及骨吸收與骨形成相反相成、互根互用、對立制約的關(guān)系，基于中醫(yī)學(xué)腎之“精氣”“陰陽”理論，闡釋PMOP的病機(jī)變化為以腎精虧虛為根本，繼而出現(xiàn)陰陽平衡關(guān)系失調(diào)，從而引起骨代謝紊亂，最終導(dǎo)致各種臨床癥狀的發(fā)生。啟示我們在PMOP的防治上應(yīng)從補(bǔ)腎填精、調(diào)整陰陽著手，以補(bǔ)腎填精為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的臨床癥狀，辨證陰陽虧虛之偏倚，或以滋補(bǔ)腎陰為主，或以溫補(bǔ)腎陽為主，同時做到根據(jù)陰陽的相互依存關(guān)系而陰中求陽、陽中求陰，如此，腎精充足則骨髓得養(yǎng)，陰陽互濟(jì)則形體正常、功能自如。