王 麗，樸春麗，吳學敏，張乃文

（廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>樸春麗全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 深圳 518000）

脊髓空洞癥（syringomye lia,SM）是一種慢性、進行性的脊髓病變，以脊髓內(nèi)空洞形成、脊髓積水及膠質(zhì)細胞增生為主要病理特征表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)因其病變部位及影響范圍的不同而異，多為進行性、階段性、分離性疼痛、溫度覺喪失，肌肉無力、萎縮及皮膚營養(yǎng)障礙，觸覺及深感覺保存等。美國神經(jīng)疾病和中風研究所將本病大致分為伴隨Chiari 畸形的脊髓空洞和不伴隨Chiari 畸形的脊髓空洞兩類，后者常由創(chuàng)傷、腦出血、腦膜炎、腫瘤或者蛛網(wǎng)膜炎等原因引起[1]。目前脊髓空洞癥的病因及發(fā)病機制仍未明確，多數(shù)傾向于腦脊液紊亂所致脊髓空洞形成，并催生了多種理論學說，如Williams[2]提出的“顱內(nèi)-椎管內(nèi)壓力分離學說”，Levine[3]提出的脊髓靜脈淤血理論、Greitz[4]提出髓內(nèi)搏動壓理論等。西醫(yī)目前多采用維生素B 族、輔酶A、鎮(zhèn)痛藥等對癥治療或手術(shù)治療，但尚存許多弊端。仝小林院士常用“仝氏益髓起痿湯”治療本病，臨床收獲良效。臨床用法：黃芪粉9 g，鹿茸粉3 g，鮮牛脊髓粉（冷凍干燥）6 g，三者混勻，可分2 次沖服。

1 首創(chuàng)“頂焦”，辨其病位

脊髓空洞癥根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“痿證”“痹病”范疇。仝小林認為治療本病要首辨其病位，再辨證遣方用藥，臨床方顯奇效。仝小林在傳統(tǒng)的三焦理論基礎(chǔ)上，基于經(jīng)典及多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性提出“四焦八系”理論，其中“頂焦”與三焦（上焦、中焦、下焦）并立稱為“四焦”，神、髓系與心肺、肝胃、溲衍并稱“八系”?！绊斀埂备拍畹奶岢觯瑢⑸裣担ň袂橹炯膊。?、髓系（神經(jīng)系統(tǒng)疾?。募韧幕煜J識中分離出來，使“腦主神明”的生理功能得以明確，并劃分為腦主神、髓主經(jīng)，將神、髓系疾病獨立于其他系統(tǒng)，完善了中醫(yī)對于精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認識[5-6]。仝小林認為，髓為水谷精微之精華部分化生，由脊骨上行入腦的部分稱為腦髓，故髓系疾病常指腦髓與脊髓的器質(zhì)性病變，其與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較大部分重疊，常引起高級皮層功能障礙、感覺、運動、植物神經(jīng)癥狀等，如脊髓空洞癥、格林-巴利綜合征、脊髓損傷、肌萎縮側(cè)索硬化癥、重癥肌無力、帕金森病等。由上可知，脊髓空洞癥歸為“四焦八系”中的“頂焦髓系”病范疇。

仝小林認為中醫(yī)“痿證”“痹病”均屬于髓系病，痹為痿之漸，痿為痹之極，多由外邪侵襲、髓海不足引起。風、寒、濕、痰、火、毒、瘀、外傷等外邪侵入，其氣必虛，是髓系病的一個重要病理基礎(chǔ)[7-8]；髓海不足是髓系病的另一個重要病理基礎(chǔ)，多由先天不足、年老體弱、疾病消耗所致?！鹅`樞·海論》曰：“四海之逆順奈何？……髓海有余則輕勁多力……髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，由此可見，如若髓海不足，可導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?、頭痛、下肢酸軟、嗜睡、耳鳴、視物昏花、乏力、神疲等髓病虛證的發(fā)生[9]。

2 祛邪填精、益髓補腦為基本治則

仝小林認為外邪侵襲、髓海不足為本病的兩個重要病理基礎(chǔ)，病性虛實夾雜，治療上應(yīng)以“祛邪填精、益髓補腦”為基本治則，二者兼顧，重在填精益髓。外邪侵襲，急則治其標，祛除外邪、恢復(fù)髓的機能；髓海不足，緩則治其本，調(diào)氣活血、益髓補腦。根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗，仝小林指出無論是何種原因?qū)е碌乃韬２蛔悖盟幧暇枰嫠柩a腦，以充實髓海，精選鹿茸粉、鮮牛脊髓粉、黃芪粉合成三味小方，方中黃芪補髓海之氣，鹿茸粉、牛脊髓粉大補精髓，三者同用合“仝氏益髓起痿湯”之意，為治療脊髓空洞癥的常用小方，同時服用金匱腎氣丸或地黃飲子，效力更宏。

3 用藥策略

《中國藥典》2015 版記載，鹿茸粉臨床用量范圍為 1～ 2 g，黃芪為9～ 30 g[10]，牛脊髓雖未收錄于其中，但因其獨特療效仍然在臨床中廣泛使用。仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，在治療脊髓空洞癥中常用鹿茸粉3 g，鮮牛脊髓粉（冷凍干燥）6 g，黃芪粉9 g，劑量可隨證加減。

鹿茸粉性溫，味甘、咸，《本草綱目》記載：“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強健筋骨”，《中藥大辭典》云：“壯元陽、補氣血、益精髓、強筋骨”。現(xiàn)代藥理研究表明，鹿茸多肽是鹿茸的主要藥效成分之一，可以通過促進神經(jīng)細胞的生長發(fā)育來修復(fù)神經(jīng)細胞損傷，王旭凱等[11]研究表明，鹿茸多肽具有保護脊髓神經(jīng)元細胞的作用，主要通過有效降低死亡蛋白酶Caspase-3的表達量，進而抑制細胞凋亡。張鵬程等[12]認為，鹿茸多肽聯(lián)合膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子基因修飾的雪旺細胞對淀粉樣蛋白25-35（Aβ25-35）誘導(dǎo)的脊髓神經(jīng)元具有較好的保護作用。

牛脊髓性平、味甘，具有補脾胃、益氣血、強筋骨、填精髓等功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“補中，填骨髓，久服增年”，可補虛勞、益精髓。牛脊髓其氨基酸組成接近人體需要，可使機體抗病能力增強，有補血益氣、修復(fù)組織作用，依據(jù)中醫(yī)“以臟補臟”理論，可能在一定程度上達到“以髓生髓”的效果，故常治療體弱之脊髓空洞癥。目前牛脊髓利用方式有限，對于牛脊髓中的蛋白質(zhì)開發(fā)率較低。K.Nishimura 等[13]從牛脊髓中分離出一種內(nèi)源性腦啡肽降解酶抑制劑，并確認了它的氨基酸序列和對腦啡肽降解酶的抑制活性，這種蛋白質(zhì)被證明是牛脊髓中的一種新的運動元神經(jīng)物質(zhì)。鹿茸和牛脊髓粉專攻補益，常作為藥對應(yīng)用于臨床。

黃芪性微溫，味甘，具有多種功效，如固表止汗、生津養(yǎng)血、補氣升陽、利水消腫、托毒排膿、斂瘡生肌等功效。黃芪被譽為“補氣之長”，所謂“人之所生，得氣始生”，氣有所依，陽生陰長，氣旺血生。在脊髓空洞癥治療中，仝小林常用黃芪以補中氣，使腦髓生化有源而調(diào)其本，鼓動中陽，益氣振頹。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪總皂苷具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗腫瘤、強心、調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌與代謝等多種藥理活性，對固有免疫及細胞免疫均有增強作用，還能增強骨髓造血能力，改善血液流變性[14]。

4 病案舉例

李某，女，38 歲，自述“感冒”后出現(xiàn)手足發(fā)麻、手臂發(fā)涼癥狀，不能緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“小腦下疝頸椎脊髓空洞癥”，建議手術(shù)治療，患者拒絕，為尋求中醫(yī)藥療法，遂來就診。診見：手足發(fā)麻，手臂發(fā)涼，胃脹，下腹隱痛，眠差（每晚4 h），納可，二便可。舌淡，苔黏膩，脈滑。核磁共振檢查示小腦下疝頸椎第2、3、4 節(jié)骨髓空洞。予“葛根湯合仝氏益髓起痿湯”加減，方藥組成：葛根30 g，生麻黃6 g，川桂枝15 g，白芍15 g，雞血藤30 g，川芎15 g，黃芪45 g，鹿茸粉1.5 g（分沖），牛脊髓粉3 g（分沖），大棗3 枚，生姜3 片，28 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：服上方1 個月來診。微微汗出，手足發(fā)麻、手臂發(fā)涼癥狀緩解50%，胃脹、下腹隱痛緩解80%，睡眠質(zhì)量稍有改善（每晚4～5 h），二便調(diào)?；颊吲R床癥狀好轉(zhuǎn)，但睡眠仍不實，且入睡困難，故加酸棗仁30 g 以養(yǎng)血寧心安神。后守法守方加減，長期治療，手足發(fā)麻、手臂發(fā)涼、胃脹、下腹隱痛、眠差均有明顯緩解。

按：根據(jù)癥狀、舌脈及檢查結(jié)果，可見此病位在髓，病性屬虛實夾雜。該患因“感冒”受涼發(fā)病，然“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故本病多責之于外邪侵襲、髓海不足，在治療上宜祛邪調(diào)氣活血，益髓補腦，故予葛根湯合“仝氏益髓起痿湯”加減。方中應(yīng)用葛根湯祛除外邪以恢復(fù)髓機能，“仝氏益髓起痿湯”益精填髓以充實髓?？仗?，川芎調(diào)氣活血，雞血藤祛風舒筋活絡(luò)。二診時患者睡眠仍未明顯改善，入睡困難，故選用“治療失眠之要藥”酸棗仁以養(yǎng)血寧心安神。因其病位較深，病程長，故需長期治療，方顯療效。

5 小結(jié)

脊髓空洞癥是一種緩慢進展的脊髓退行性病變，其病因及發(fā)病機制尚不明確，盡管采用對癥治療或手術(shù)治療，但尚存許多弊端，極大降低了患者的生活質(zhì)量。基于多年的臨床經(jīng)驗及研究總結(jié)，仝小林在論治髓系疾病髓海不足證上，常選用黃芪粉、鹿茸粉、鮮牛脊髓粉（冷凍干燥）合成“仝氏益髓起痿湯”以益髓補腦，臨床收獲良效。除脊髓空洞癥外，還可治療截癱、脊髓炎、脊髓小腦變性癥等引起的肢體癱瘓、麻木疼痛、肌萎萎縮、軀體感覺障礙等癥。