張雪薇，陳開永，王瑞平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210000）

“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第30 條，仲景用以治療水氣病。水氣病是臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢停聚于局部的疾病?！跋嗟谩保础瓣幤疥?yáng)秘”，陰陽(yáng)和，營(yíng)衛(wèi)調(diào)；第一個(gè)“氣”指大氣，第二個(gè)“氣”指水濕之邪氣。此句意為邪擾氣滯者，應(yīng)使陰陽(yáng)之氣充足而平順協(xié)調(diào)，以激發(fā)被遏之大氣，使其轉(zhuǎn)輸有力，則津液隨氣而行，陰寒水濕之邪得以消散[1]。然而“運(yùn)轉(zhuǎn)大氣”這一理論并不是專為水氣病一病而用，其辨治思想在臨床其他疾病的診治中亦有指導(dǎo)作用。

1 何為大氣，何以運(yùn)轉(zhuǎn)

《醫(yī)門法律》曰：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，神氣化滅，氣立孤危?！睂?duì)于大氣的理解，歷來(lái)醫(yī)家爭(zhēng)論頗多，有解釋為胸中大氣、宗氣、元?dú)狻⑴K腑經(jīng)絡(luò)之精氣等[2]，但最為廣泛認(rèn)可的便是宗氣之說(shuō)[3]。宗氣者，是由脾胃從飲食水谷中運(yùn)化而來(lái)的精氣和肺從自然界吸入的清氣結(jié)合而成，其氣聚于胸中，走息道，行呼吸，貫心脈，行氣血，因此大氣不應(yīng)拘泥于宗氣一說(shuō)，它不僅僅是一種物質(zhì)形式，亦可理解為氣機(jī)正常運(yùn)行的狀態(tài)[4]。而氣之行態(tài)分為5 種，即五行，應(yīng)于自然則為春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，周而復(fù)始[5]，應(yīng)于人體則為大氣行暢肝氣而利“木”之條達(dá)，貫注心脈而利“火”之炎上，推動(dòng)肺臟呼吸而助“金”之肅降，下資腎元而助“水”之潤(rùn)下，則臟腑各氣相互協(xié)調(diào)，五行輪轉(zhuǎn)，如環(huán)無(wú)端，從而達(dá)到氣血暢通，陰陽(yáng)平衡。彭子益在其《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中則從人身上下左右中五部分來(lái)論述大氣流轉(zhuǎn)這一觀點(diǎn)。他認(rèn)為人之上氣從右下降，下氣從左上升，中氣居中，以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降[6]。此外工藤球卿曾云：“凡大氣一轉(zhuǎn)，為治萬(wàn)病之精義……與此湯，每得起死回生?！贝髿獬渥?，運(yùn)轉(zhuǎn)得力，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)發(fā)揮其正常功能，邪氣必?zé)o處所藏；反之大氣失職，氣機(jī)不行或逆亂，內(nèi)而陰陽(yáng)混淆，臟腑失調(diào)，外而邪氣相干，是以百病叢生。

2 大氣難行，癌毒乃聚

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。李仁廷認(rèn)為癌病發(fā)病以元?dú)馓澨摓榛A(chǔ)，而氣滯、痰濁、瘀血等既是致病因素，也是病理產(chǎn)物[7]。癌病較其他疾病特殊之處在于癌毒致病。毒者，病邪之亢盛，病情之深重，病勢(shì)之善變。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為癌毒是在機(jī)體的內(nèi)外環(huán)境共同作用下產(chǎn)生的，其根源在于正氣虛弱，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)[8]。陰陽(yáng)不相得者，大氣無(wú)力而行或行之錯(cuò)亂，此處大氣可解釋為宗氣，亦可解釋為人體之正氣。木氣失于條達(dá)而郁結(jié)不升，火氣無(wú)力炎上而溫煦不利，金氣肅降失約而清濁難分，水氣潤(rùn)下不及而津液成飲，土氣運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)而五行皆亂。此時(shí)外邪乘虛入侵誘發(fā)內(nèi)在癌毒萌動(dòng)，則癌毒留滯虛弱之處，傷及經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血津液運(yùn)行，瘀血痰濁內(nèi)生，膠結(jié)夾雜，與癌毒相互搏結(jié)，停聚于局部，發(fā)為腫塊，形成癌病的復(fù)雜病機(jī)。癌毒狂奪精氣以自養(yǎng)，以致大氣愈衰，癌毒愈強(qiáng)，大氣無(wú)力制約癌毒，臟氣精血不歸正轉(zhuǎn)，如此反復(fù)，終致毒猖正衰，甚則陰陽(yáng)離決，形成癌病晚期危重證候[9]。

3 大氣斡旋，癌病以消

大氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是氣血調(diào)和之根本，故治病當(dāng)以恢復(fù)大氣運(yùn)轉(zhuǎn)為首要任務(wù)。虛者補(bǔ)之，滯者運(yùn)之。癌病患者尤其處于中晚期者多虛滯并存，因此補(bǔ)和運(yùn)兩者兼顧，不可偏廢。氣虛不轉(zhuǎn)者溫補(bǔ)之，氣滯不轉(zhuǎn)者溫通之，使流水不腐，戶樞不蠹。

3.1 調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣建中 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有云：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏……脾臟者，常著胃土之精也?！睂?duì)于脾胃在大氣運(yùn)轉(zhuǎn)中起到的重要核心作用解釋最為精辟的當(dāng)屬黃元御的圓運(yùn)動(dòng)理論。他認(rèn)為飲食水谷、氣血津液通過(guò)機(jī)體的分清別濁，清者左旋上升為陽(yáng)，濁者右旋下降為陰，分其道以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，而脾胃中土作為升降出入之樞紐，主宰著陽(yáng)升陰降的循環(huán)[10]。脾胃升降有序，必賴于其氣充裕。脾胃之氣亦稱中氣，中氣上可通心氣，下可交腎氣。又有曰“欲求陰陽(yáng)之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中”，陰陽(yáng)相得之基礎(chǔ)在于氣血生化有源，故“治瘤首健脾胃”[11]，補(bǔ)益脾胃之氣，使陰陽(yáng)之虛得復(fù)，且脾升胃降，中土順運(yùn)，則氣血相貫，榮衛(wèi)循環(huán)，木火不郁，水金不滯，瘀血、痰濁、癌毒必?zé)o可乘之機(jī)。因此治療上重視益氣扶正，尤其對(duì)于中晚期以及術(shù)后、放化療后患者，癌毒已傷脾胃之氣，而手術(shù)為有創(chuàng)操作，易耗損氣血，化療藥物可屬“藥毒”，放療亦屬外邪，均損傷正氣，使脾胃受損益甚，故患者常伴納差、腹脹、腹瀉、乏力、消瘦等脾胃虛弱證候。以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、小建中湯等為主方，多用甘平之品，如黨參、黃芪、白術(shù)等緩補(bǔ)中氣，使氣血旺盛，陰陽(yáng)自和，養(yǎng)五臟而灌四旁[12]，為大氣運(yùn)轉(zhuǎn)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.2 補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，以轉(zhuǎn)氣機(jī) 彭子益提到治病的基本要點(diǎn)是凡病皆本氣自病，理法方藥皆當(dāng)從大氣的運(yùn)轉(zhuǎn)著手?！斑\(yùn)”，有行、轉(zhuǎn)、旋、動(dòng)之意[13]，“運(yùn)”在治療上起著關(guān)鍵作用，因此臨證時(shí)若單用補(bǔ)益有壅補(bǔ)、呆補(bǔ)之弊，必當(dāng)疏通氣機(jī)，補(bǔ)運(yùn)兩法相結(jié)合，使大氣充盛而周流有序。其中運(yùn)法又包括健運(yùn)中氣、溫運(yùn)腎陽(yáng)、調(diào)運(yùn)肝氣、通運(yùn)上焦。

3.2.1 健運(yùn)脾胃之氣 脾胃病者責(zé)于本虛標(biāo)實(shí)，本虛即脾胃氣虛，而標(biāo)實(shí)即氣滯、血瘀、痰飲等，阻礙氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)升降。若脾胃升降失司，則進(jìn)一步滋生痰瘀水濕之邪，諸邪相互膠結(jié)，從而誘發(fā)癌毒的產(chǎn)生[14]?！秴轻t(yī)匯講》有云：“治脾胃之法，莫精于升降。”脾主升清，升則健，胃主降濁，降則和，故健脾升清與降胃燥濕兩法兼用[15]以調(diào)運(yùn)中焦，多用甘平使脾胃協(xié)同發(fā)揮升清降濁、吸收轉(zhuǎn)輸，“軸運(yùn)則輪動(dòng)”，大氣之轉(zhuǎn)軸得健，方能周流順暢。調(diào)節(jié)中焦氣運(yùn)之法大致可分為兩類，健脾助運(yùn)法與升降氣機(jī)法。若脾失健運(yùn)，則濕邪內(nèi)生，而濕邪又易困于脾胃，造成樞機(jī)不暢進(jìn)一步加重，兩者互為因果。因此健脾助運(yùn)法多用芳香燥濕之物，如藿香、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、厚樸等芳香醒脾、燥濕化濕，代表方劑有香砂六君子湯、枳術(shù)丸、平胃散等，理氣導(dǎo)滯，燥濕運(yùn)脾。若脾胃皆虛，至虛之處便為受邪之所，病邪內(nèi)陷，寒熱內(nèi)生，脾升胃降失調(diào)，則清陽(yáng)不升而為泄瀉，濁陰不降而為呃逆。黃元御針對(duì)“鼓脹、噎膈、反胃”等癌病的治療上提出“培中氣、重升降”的理論，葉天士亦有“升降得宜，則氣機(jī)舒展”的觀點(diǎn)[16]。故用辛開苦降之法協(xié)調(diào)氣機(jī)，開結(jié)除痞，病邪隨之而散，代表方劑為瀉心湯、升降散。

3.2.2 溫運(yùn)腎之陽(yáng)氣 腎之陽(yáng)氣對(duì)機(jī)體有著溫煦、激發(fā)、蒸化之效，對(duì)一身之陽(yáng)氣起到源源不斷地溫養(yǎng)與推動(dòng)作用，其中包括中陽(yáng)?！捌訇幫?，惟火能生”，脾土喜溫惡寒，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，上滋脾陽(yáng)，以助中焦發(fā)揮其轉(zhuǎn)軸之功[17]，因此腎氣是大氣運(yùn)轉(zhuǎn)之終，亦是根本。素體元陽(yáng)不足，或后天失調(diào)導(dǎo)致陽(yáng)氣虛損，大氣運(yùn)轉(zhuǎn)失去根源與動(dòng)力，氣化功能失調(diào)，則精血津液不歸正化，形成瘀血、痰飲，甚至癌毒。而瘀血、痰飲、水濕、癌毒等均屬陰性之物，因此癌腫是陰盛表現(xiàn)出來(lái)的病理產(chǎn)物,又以陽(yáng)虛為病理基礎(chǔ)[18]。故而確立溫補(bǔ)腎陽(yáng)法治療癌病，所謂“益火之源,以消陰翳”，使腎陽(yáng)充盈而大氣溫通，氣化流行，治本虛以消標(biāo)實(shí)[19]。代表方為腎氣丸。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腎氣丸可以改善機(jī)體的水液代謝[20]，是“溫陽(yáng)利水”的首選方劑。方中用大量滋陰之品，配以少許附桂，意在陰中求陽(yáng)，微微生火，尤其對(duì)于大多數(shù)癌病患者來(lái)說(shuō)，強(qiáng)補(bǔ)元陽(yáng)反而易造成虛不受補(bǔ)，甚至有助熱性癌毒燥烈之虞，若用少火溫養(yǎng)腎氣之法，可激發(fā)機(jī)體自愈功能，使陽(yáng)氣有根，生化不斷。

3.2.3 調(diào)運(yùn)肝之氣血 肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)血液津液運(yùn)行輸布，幫助脾胃升降平衡，而其對(duì)大氣的運(yùn)轉(zhuǎn)主要起升散宣發(fā)作用，為氣轉(zhuǎn)之始?！鹅`樞》有云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滯著而不去。”可見情志不遂而氣機(jī)不舒影響大氣之流轉(zhuǎn)，初為氣郁于經(jīng)，久則傷血入絡(luò)，氣血壅滯，百病方變化而生，尤其是癥瘕癌病。此外癌病患者又多因病憂思焦慮，進(jìn)一步導(dǎo)致肝氣郁滯，肝脈不利，如此惡性循環(huán)，大氣流轉(zhuǎn)逆亂。因此治療當(dāng)疏運(yùn)肝之氣血，使肝用如常。在《金匱要略》中仲景就提出用旋覆花湯來(lái)調(diào)肝運(yùn)氣。方中旋覆花下氣而通肝絡(luò)，新絳化瘀而通經(jīng)脈，青蔥散結(jié)而通陽(yáng)氣，3 藥合用以行氣活血，通陽(yáng)化瘀[21]。臨床上亦可選用佛手、梅花、香櫞、娑羅子等理肝氣，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁等養(yǎng)肝血，川芎、延胡索、郁金、牛膝等化瘀血，使肝氣得行，肝血得生，氣血?dú)w其正道，陰陽(yáng)相和，則郁結(jié)、癌毒難成。此外針對(duì)情志不調(diào)，除了使用藥物治療還應(yīng)配合心理療法[22]。新的醫(yī)學(xué)模式是社會(huì)-心理-生物模式，社會(huì)支持與心理疏導(dǎo)對(duì)癌病患者的康復(fù)尤為重要。引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)癌病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，建立新的心理平衡，從而更好地配合治療。

3.2.4 通運(yùn)心肺之氣 肺有主司一身之氣運(yùn)行的作用，而又以肅降氣機(jī)為主?！端貑?wèn)》中提到：“肝生于左，肺藏于右?！庇钟性疲骸白笥艺撸庩?yáng)之道路也?！奔锤沃魃秊殛?yáng)之道，肺主降為陰之道，肝肺升降得宜，大氣方應(yīng)五行順位而動(dòng)。心者，君主之官，全身氣血流注靠心氣的推動(dòng)與調(diào)控。心肺同居于上焦，若上焦虛損，外邪侵入，或內(nèi)生諸邪，則閉塞陽(yáng)氣升降出入之道路，因此必當(dāng)通運(yùn)兩臟之氣。張仲景在《金匱要略》中提到以甘草干姜湯治療虛寒肺痿，用干姜溫肺化飲，炙甘草補(bǔ)益中氣，辛甘合用，旨在培土生金；又以枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯治療胸痹，用人參、白術(shù)益氣建中，薤白、桂枝通陽(yáng)除痹[23]。對(duì)于癌病的治療，癌性胸水多用通運(yùn)心肺陽(yáng)氣之法。此病在中醫(yī)中屬“懸飲”范疇，飲邪屬陰，得寒則聚，得溫則散，故“當(dāng)以溫藥和之”[24]。此外癌性腹水者亦有使用通運(yùn)上焦法的機(jī)會(huì)，上焦氣機(jī)壅滯而致中焦氣運(yùn)不行，甚則大氣運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，水濕痰飲停聚機(jī)體虛損之處。在健運(yùn)脾胃、燥濕化濕方藥中加用宣暢上焦之品，以“提壺揭蓋”法啟上而開下，散外而利內(nèi)[25]，使清升濁降，三焦通利，大氣轉(zhuǎn)運(yùn)，水濕痰飲癌毒不生。例舉中雖大多以溫為通運(yùn)方式，但中醫(yī)辨證論治當(dāng)遵從“知犯何逆，隨證治之”的原則，尤其對(duì)于癌病這種具有復(fù)雜病機(jī)及證候者應(yīng)細(xì)細(xì)判別，寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，維護(hù)機(jī)體正常功能，切勿拘泥一法，貽誤病情。

4 小結(jié)

大氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，而它的承啟轉(zhuǎn)合涉及諸臟，環(huán)環(huán)相扣，缺一難行。借助“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”這一理論可幫助理解并探尋外感內(nèi)傷諸多疾病的病機(jī)治法，異病異證卻同理。中醫(yī)講究審證求因，分析疾病的基本病機(jī)，在基本病機(jī)指導(dǎo)下靈活運(yùn)用大法。以本文主要探究的癌病來(lái)說(shuō)，其形成發(fā)展雖復(fù)雜多變，卻有跡可循，順著大氣生理之“圓”而上，診察病理之“環(huán)”，每環(huán)并非獨(dú)立存在，常?；橐蚬蚨w觀念須貫穿于癌病診療的始末。此外“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論強(qiáng)調(diào)運(yùn)助正氣之強(qiáng)健與流通以祛除邪氣，而非單純攻邪治病。對(duì)于癌病患者，通常經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等西醫(yī)治療過(guò)程，這些治療手段在中醫(yī)上皆屬于攻邪范疇，極易引起正氣虧損，譬如放化療能夠引起骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應(yīng)等，從中醫(yī)角度看，便是攻邪之法所致的肝腎虧虛、脾胃耗傷之證。因此當(dāng)急扶正氣，尤其晚期癌病患者，邪毒熾盛，正傷益甚，不必強(qiáng)求盡祛邪氣，帶瘤生存亦為佳法。理清病結(jié)之所，利用藥物四氣五味之特性，輔助或逆轉(zhuǎn)病理之“環(huán)”的功能或方向，使大氣漸復(fù)而順動(dòng)，正氣雖尚弱無(wú)力祛邪盡出，然邪氣亦無(wú)法結(jié)聚日甚，從而達(dá)到“平”的狀態(tài)。當(dāng)正盛而邪輕，大氣亦運(yùn)轉(zhuǎn)有常之時(shí)，則邪不勝正，陰凝得散。