張雪薇，陳開永，王瑞平

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210000）

“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第30 條，仲景用以治療水氣病。水氣病是臟腑功能失調(diào)導致津液運行不暢停聚于局部的疾病。“相得”，即“陰平陽秘”，陰陽和，營衛(wèi)調(diào)；第一個“氣”指大氣，第二個“氣”指水濕之邪氣。此句意為邪擾氣滯者，應使陰陽之氣充足而平順協(xié)調(diào)，以激發(fā)被遏之大氣，使其轉(zhuǎn)輸有力，則津液隨氣而行，陰寒水濕之邪得以消散[1]。然而“運轉(zhuǎn)大氣”這一理論并不是專為水氣病一病而用，其辨治思想在臨床其他疾病的診治中亦有指導作用。

1 何為大氣，何以運轉(zhuǎn)

《醫(yī)門法律》曰：“五臟六腑，大經(jīng)小絡，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，神氣化滅，氣立孤危?！睂τ诖髿獾睦斫?，歷來醫(yī)家爭論頗多，有解釋為胸中大氣、宗氣、元氣、臟腑經(jīng)絡之精氣等[2]，但最為廣泛認可的便是宗氣之說[3]。宗氣者，是由脾胃從飲食水谷中運化而來的精氣和肺從自然界吸入的清氣結(jié)合而成，其氣聚于胸中，走息道，行呼吸，貫心脈，行氣血，因此大氣不應拘泥于宗氣一說，它不僅僅是一種物質(zhì)形式，亦可理解為氣機正常運行的狀態(tài)[4]。而氣之行態(tài)分為5 種，即五行，應于自然則為春生夏長，秋收冬藏，周而復始[5]，應于人體則為大氣行暢肝氣而利“木”之條達，貫注心脈而利“火”之炎上，推動肺臟呼吸而助“金”之肅降，下資腎元而助“水”之潤下，則臟腑各氣相互協(xié)調(diào)，五行輪轉(zhuǎn)，如環(huán)無端，從而達到氣血暢通，陰陽平衡。彭子益在其《圓運動的古中醫(yī)學》中則從人身上下左右中五部分來論述大氣流轉(zhuǎn)這一觀點。他認為人之上氣從右下降，下氣從左上升，中氣居中，以調(diào)節(jié)氣機升降[6]。此外工藤球卿曾云：“凡大氣一轉(zhuǎn)，為治萬病之精義……與此湯，每得起死回生?！贝髿獬渥?，運轉(zhuǎn)得力，則臟腑、經(jīng)絡、營衛(wèi)發(fā)揮其正常功能，邪氣必無處所藏；反之大氣失職，氣機不行或逆亂，內(nèi)而陰陽混淆，臟腑失調(diào)，外而邪氣相干，是以百病叢生。

2 大氣難行，癌毒乃聚

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。李仁廷認為癌病發(fā)病以元氣虧虛為基礎，而氣滯、痰濁、瘀血等既是致病因素，也是病理產(chǎn)物[7]。癌病較其他疾病特殊之處在于癌毒致病。毒者，病邪之亢盛，病情之深重，病勢之善變。國醫(yī)大師周仲瑛認為癌毒是在機體的內(nèi)外環(huán)境共同作用下產(chǎn)生的，其根源在于正氣虛弱，臟腑陰陽氣血失調(diào)[8]。陰陽不相得者，大氣無力而行或行之錯亂，此處大氣可解釋為宗氣，亦可解釋為人體之正氣。木氣失于條達而郁結(jié)不升，火氣無力炎上而溫煦不利，金氣肅降失約而清濁難分，水氣潤下不及而津液成飲，土氣運轉(zhuǎn)失調(diào)而五行皆亂。此時外邪乘虛入侵誘發(fā)內(nèi)在癌毒萌動，則癌毒留滯虛弱之處，傷及經(jīng)絡，阻礙氣血津液運行，瘀血痰濁內(nèi)生，膠結(jié)夾雜，與癌毒相互搏結(jié)，停聚于局部，發(fā)為腫塊，形成癌病的復雜病機。癌毒狂奪精氣以自養(yǎng)，以致大氣愈衰，癌毒愈強，大氣無力制約癌毒，臟氣精血不歸正轉(zhuǎn)，如此反復，終致毒猖正衰，甚則陰陽離決，形成癌病晚期危重證候[9]。

3 大氣斡旋，癌病以消

大氣的正常運轉(zhuǎn)是氣血調(diào)和之根本，故治病當以恢復大氣運轉(zhuǎn)為首要任務。虛者補之，滯者運之。癌病患者尤其處于中晚期者多虛滯并存，因此補和運兩者兼顧，不可偏廢。氣虛不轉(zhuǎn)者溫補之，氣滯不轉(zhuǎn)者溫通之，使流水不腐，戶樞不蠹。

3.1 調(diào)補脾胃，益氣建中 《素問·太陰陽明論》有云：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏……脾臟者，常著胃土之精也?！睂τ谄⑽冈诖髿膺\轉(zhuǎn)中起到的重要核心作用解釋最為精辟的當屬黃元御的圓運動理論。他認為飲食水谷、氣血津液通過機體的分清別濁，清者左旋上升為陽，濁者右旋下降為陰，分其道以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡，而脾胃中土作為升降出入之樞紐，主宰著陽升陰降的循環(huán)[10]。脾胃升降有序，必賴于其氣充裕。脾胃之氣亦稱中氣，中氣上可通心氣，下可交腎氣。又有曰“欲求陰陽之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中”，陰陽相得之基礎在于氣血生化有源，故“治瘤首健脾胃”[11]，補益脾胃之氣，使陰陽之虛得復，且脾升胃降，中土順運，則氣血相貫，榮衛(wèi)循環(huán)，木火不郁，水金不滯，瘀血、痰濁、癌毒必無可乘之機。因此治療上重視益氣扶正，尤其對于中晚期以及術后、放化療后患者，癌毒已傷脾胃之氣，而手術為有創(chuàng)操作，易耗損氣血，化療藥物可屬“藥毒”，放療亦屬外邪，均損傷正氣，使脾胃受損益甚，故患者常伴納差、腹脹、腹瀉、乏力、消瘦等脾胃虛弱證候。以四君子湯、補中益氣湯、小建中湯等為主方，多用甘平之品，如黨參、黃芪、白術等緩補中氣，使氣血旺盛，陰陽自和，養(yǎng)五臟而灌四旁[12]，為大氣運轉(zhuǎn)提供物質(zhì)基礎。

3.2 補運結(jié)合，以轉(zhuǎn)氣機 彭子益提到治病的基本要點是凡病皆本氣自病，理法方藥皆當從大氣的運轉(zhuǎn)著手?！斑\”，有行、轉(zhuǎn)、旋、動之意[13]，“運”在治療上起著關鍵作用，因此臨證時若單用補益有壅補、呆補之弊，必當疏通氣機，補運兩法相結(jié)合，使大氣充盛而周流有序。其中運法又包括健運中氣、溫運腎陽、調(diào)運肝氣、通運上焦。

3.2.1 健運脾胃之氣 脾胃病者責于本虛標實，本虛即脾胃氣虛，而標實即氣滯、血瘀、痰飲等，阻礙氣機運轉(zhuǎn)升降。若脾胃升降失司，則進一步滋生痰瘀水濕之邪，諸邪相互膠結(jié)，從而誘發(fā)癌毒的產(chǎn)生[14]。《吳醫(yī)匯講》有云：“治脾胃之法，莫精于升降?！逼⒅魃澹齽t健，胃主降濁，降則和，故健脾升清與降胃燥濕兩法兼用[15]以調(diào)運中焦，多用甘平使脾胃協(xié)同發(fā)揮升清降濁、吸收轉(zhuǎn)輸，“軸運則輪動”，大氣之轉(zhuǎn)軸得健，方能周流順暢。調(diào)節(jié)中焦氣運之法大致可分為兩類，健脾助運法與升降氣機法。若脾失健運，則濕邪內(nèi)生，而濕邪又易困于脾胃，造成樞機不暢進一步加重，兩者互為因果。因此健脾助運法多用芳香燥濕之物，如藿香、蒼術、白術、薏苡仁、茯苓、厚樸等芳香醒脾、燥濕化濕，代表方劑有香砂六君子湯、枳術丸、平胃散等，理氣導滯，燥濕運脾。若脾胃皆虛，至虛之處便為受邪之所，病邪內(nèi)陷，寒熱內(nèi)生，脾升胃降失調(diào)，則清陽不升而為泄瀉，濁陰不降而為呃逆。黃元御針對“鼓脹、噎膈、反胃”等癌病的治療上提出“培中氣、重升降”的理論，葉天士亦有“升降得宜，則氣機舒展”的觀點[16]。故用辛開苦降之法協(xié)調(diào)氣機，開結(jié)除痞，病邪隨之而散，代表方劑為瀉心湯、升降散。

3.2.2 溫運腎之陽氣 腎之陽氣對機體有著溫煦、激發(fā)、蒸化之效，對一身之陽氣起到源源不斷地溫養(yǎng)與推動作用，其中包括中陽?！捌訇幫?，惟火能生”，脾土喜溫惡寒，溫補腎陽，上滋脾陽，以助中焦發(fā)揮其轉(zhuǎn)軸之功[17]，因此腎氣是大氣運轉(zhuǎn)之終，亦是根本。素體元陽不足，或后天失調(diào)導致陽氣虛損，大氣運轉(zhuǎn)失去根源與動力，氣化功能失調(diào)，則精血津液不歸正化，形成瘀血、痰飲，甚至癌毒。而瘀血、痰飲、水濕、癌毒等均屬陰性之物，因此癌腫是陰盛表現(xiàn)出來的病理產(chǎn)物,又以陽虛為病理基礎[18]。故而確立溫補腎陽法治療癌病，所謂“益火之源,以消陰翳”，使腎陽充盈而大氣溫通，氣化流行，治本虛以消標實[19]。代表方為腎氣丸。大量實驗研究證實腎氣丸可以改善機體的水液代謝[20]，是“溫陽利水”的首選方劑。方中用大量滋陰之品，配以少許附桂，意在陰中求陽，微微生火，尤其對于大多數(shù)癌病患者來說，強補元陽反而易造成虛不受補，甚至有助熱性癌毒燥烈之虞，若用少火溫養(yǎng)腎氣之法，可激發(fā)機體自愈功能，使陽氣有根，生化不斷。

3.2.3 調(diào)運肝之氣血 肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機，促進血液津液運行輸布，幫助脾胃升降平衡，而其對大氣的運轉(zhuǎn)主要起升散宣發(fā)作用，為氣轉(zhuǎn)之始?！鹅`樞》有云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滯著而不去?！笨梢娗橹静凰於鴼鈾C不舒影響大氣之流轉(zhuǎn)，初為氣郁于經(jīng)，久則傷血入絡，氣血壅滯，百病方變化而生，尤其是癥瘕癌病。此外癌病患者又多因病憂思焦慮，進一步導致肝氣郁滯，肝脈不利，如此惡性循環(huán)，大氣流轉(zhuǎn)逆亂。因此治療當疏運肝之氣血，使肝用如常。在《金匱要略》中仲景就提出用旋覆花湯來調(diào)肝運氣。方中旋覆花下氣而通肝絡，新絳化瘀而通經(jīng)脈，青蔥散結(jié)而通陽氣，3 藥合用以行氣活血，通陽化瘀[21]。臨床上亦可選用佛手、梅花、香櫞、娑羅子等理肝氣，當歸、白芍、酸棗仁等養(yǎng)肝血，川芎、延胡索、郁金、牛膝等化瘀血，使肝氣得行，肝血得生，氣血歸其正道，陰陽相和，則郁結(jié)、癌毒難成。此外針對情志不調(diào)，除了使用藥物治療還應配合心理療法[22]。新的醫(yī)學模式是社會-心理-生物模式，社會支持與心理疏導對癌病患者的康復尤為重要。引導患者正確認識癌病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，建立新的心理平衡，從而更好地配合治療。

3.2.4 通運心肺之氣 肺有主司一身之氣運行的作用，而又以肅降氣機為主。《素問》中提到：“肝生于左，肺藏于右。”又有云：“左右者，陰陽之道路也?！奔锤沃魃秊殛栔溃沃鹘禐殛幹?，肝肺升降得宜，大氣方應五行順位而動。心者，君主之官，全身氣血流注靠心氣的推動與調(diào)控。心肺同居于上焦，若上焦虛損，外邪侵入，或內(nèi)生諸邪，則閉塞陽氣升降出入之道路，因此必當通運兩臟之氣。張仲景在《金匱要略》中提到以甘草干姜湯治療虛寒肺痿，用干姜溫肺化飲，炙甘草補益中氣，辛甘合用，旨在培土生金；又以枳實薤白桂枝湯、人參湯治療胸痹，用人參、白術益氣建中，薤白、桂枝通陽除痹[23]。對于癌病的治療，癌性胸水多用通運心肺陽氣之法。此病在中醫(yī)中屬“懸飲”范疇，飲邪屬陰，得寒則聚，得溫則散，故“當以溫藥和之”[24]。此外癌性腹水者亦有使用通運上焦法的機會，上焦氣機壅滯而致中焦氣運不行，甚則大氣運轉(zhuǎn)失調(diào)，水濕痰飲停聚機體虛損之處。在健運脾胃、燥濕化濕方藥中加用宣暢上焦之品，以“提壺揭蓋”法啟上而開下，散外而利內(nèi)[25]，使清升濁降，三焦通利，大氣轉(zhuǎn)運，水濕痰飲癌毒不生。例舉中雖大多以溫為通運方式，但中醫(yī)辨證論治當遵從“知犯何逆，隨證治之”的原則，尤其對于癌病這種具有復雜病機及證候者應細細判別，寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實者瀉之，恢復陰陽平衡，維護機體正常功能，切勿拘泥一法，貽誤病情。

4 小結(jié)

大氣的正常運轉(zhuǎn)是維持人體正常生命活動的基礎，而它的承啟轉(zhuǎn)合涉及諸臟，環(huán)環(huán)相扣，缺一難行。借助“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”這一理論可幫助理解并探尋外感內(nèi)傷諸多疾病的病機治法，異病異證卻同理。中醫(yī)講究審證求因，分析疾病的基本病機，在基本病機指導下靈活運用大法。以本文主要探究的癌病來說，其形成發(fā)展雖復雜多變，卻有跡可循，順著大氣生理之“圓”而上，診察病理之“環(huán)”，每環(huán)并非獨立存在，常常互為因果，因而整體觀念須貫穿于癌病診療的始末。此外“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論強調(diào)運助正氣之強健與流通以祛除邪氣，而非單純攻邪治病。對于癌病患者，通常經(jīng)過手術、放化療等西醫(yī)治療過程，這些治療手段在中醫(yī)上皆屬于攻邪范疇，極易引起正氣虧損，譬如放化療能夠引起骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應等，從中醫(yī)角度看，便是攻邪之法所致的肝腎虧虛、脾胃耗傷之證。因此當急扶正氣，尤其晚期癌病患者，邪毒熾盛，正傷益甚，不必強求盡祛邪氣，帶瘤生存亦為佳法。理清病結(jié)之所，利用藥物四氣五味之特性，輔助或逆轉(zhuǎn)病理之“環(huán)”的功能或方向，使大氣漸復而順動，正氣雖尚弱無力祛邪盡出，然邪氣亦無法結(jié)聚日甚，從而達到“平”的狀態(tài)。當正盛而邪輕，大氣亦運轉(zhuǎn)有常之時，則邪不勝正，陰凝得散。