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        路易體癡呆的中醫(yī)病因病機及辨證論治

        2021-03-27 14:31:30于躍怡付東婷文瀟彧謝蓓佳
        吉林中醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:路易腎精幻覺

        王 晶 ,于躍怡,付東婷,徐 甜,肖 康 ,文瀟彧,謝蓓佳,曲 淼*

        (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053;4.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130021;5.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

        路易體癡呆(dementia with Lewy bodies,DLB)是發(fā)病率僅次于阿爾茨海默?。╝lzheimer’s dementia,AD)的第二大癡呆疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,65 歲及以上人群AD 發(fā)病率約為6.6%,女性高于男性[1];DLB 發(fā)病率約為2.4%,男性高于女性[2-3]。本病雖然發(fā)病率較高,但遠遠未獲得應(yīng)有的重視。其核心臨床特征以波動性認知障礙、視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙以及帕金森病癥狀為主。目前較為公認的病理學(xué)說認為,本病是由于α-突觸核蛋白在大腦及神經(jīng)系統(tǒng)中的異常沉積,形成路易小體(Lewy body,LB),從而導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)的退行性改變。西醫(yī)目前尚無公認的特異性治療方法和藥物,治療方案主要為對癥治療[4],以改善生活質(zhì)量和延長生命為主要目標(biāo)。而中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病特有的臨床特征,分析其病因病機并進行辨證論治,在改善核心癥狀、延緩疾病進程方面均有明顯優(yōu)勢。因此,本文從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā),結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗和思路,探討和歸納路易體癡呆的病因病機,以期對該病中醫(yī)特色療法的研究和應(yīng)用有所裨益。

        1 臨床表現(xiàn)

        本病以進行性認知功能減退為必要特征,其癥狀特點是波動性認知障礙,伴有視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙、帕金森樣癥狀及自主神經(jīng)病變癥狀。

        1.1 波動性認知障礙 患者常出現(xiàn)突發(fā)而短暫的認知障礙,可持續(xù)幾分鐘、幾小時或幾天,之后又恢復(fù)正常?;颊弑救藢Υ丝捎刑卣餍缘闹饔^描述“忽然什么都不知道了,如同墜入云里霧里”。

        1.2 視幻覺 患者反復(fù)出現(xiàn)生動形象的視幻覺,常在夜間出現(xiàn),但不一定是痛苦恐怖的印象,有時甚至是愉快的幻覺,以至患者樂意接受。

        1.3 快速動眼期睡眠行為障礙 伴有快速動眼期睡眠行為障礙的患者,會在快速動眼期出現(xiàn)肢體運動和夢囈,多為大喊大叫,暴力傷己或傷及同伴而醒后不自知[5]。

        1.4 帕金森病癥狀 多數(shù)患者會出現(xiàn)帕金森綜合征主要臨床特征的一種或多種,包括運動遲緩(動作的緩慢和動作的幅度或速度的降低)、靜止性震顫和肌強直。但與經(jīng)典的帕金森病相比,路易體癡呆的靜止性震顫常常不太明顯。

        1.5 其他癥狀 臨床上路易體癡呆患者還常伴有不明原因的便秘、尿潴留、體位性低血壓、勃起功能障礙等周圍自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)[6]。

        2 中醫(yī)病因病機

        根據(jù)路易體癡呆患者高級皮層功能減退、視幻覺、睡眠障礙、運動遲緩以及植物神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn),我們歸納提出本病的病位在腦,總體病機以腎虛為本,而肝肺虧虛、魂魄不寧為各種臨床癥狀的主要病機。

        2.1 病位在腦,腎虛為本,而作癡呆 中國古代醫(yī)家對腦在人體意識知覺運動等生命活動中的重要作用早有認識。《醫(yī)學(xué)原始》云:“腦顱居百體之首,為五官四司所賴,以攝百肢,為運動知覺之德。”[7]《素問·刺禁論》:“刺頭中腦戶,入腦立死?!盵8]腦主宰人的生命活動,主管人的精神意識思維活動以及感覺運動。腦的功能正常,則精神飽滿,意識清楚,敏捷聰慧,肢體靈活,否則精神思維異常,肢體懈怠,動作失調(diào)。進行性認知功能減退是路易體癡呆診斷的必要特征,其起病根本在于年齡日長,腎精日衰,髓海漸空,腦失所養(yǎng),腦神失用。腎虛髓減貫穿于疾病始終,所謂“蓋腦為髓海,又名元神之府,水足髓充,則元神精湛而強記不忘矣。若火炎髓竭,元神漸昏,未老健忘,將成勞損也”[9]。孫思邈在《千金翼方·養(yǎng)老大例第三》中也有較為詳盡的相關(guān)描述:“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退,忘前失后……心無聊賴,健忘嗔怒,情性變異?!盵10]隨著年齡增長,年老腎衰,腎精不足,髓海漸空,元神失養(yǎng),人們會逐漸出現(xiàn)記憶減退、興趣缺乏、性格改變等進行性癡呆的相關(guān)表現(xiàn),因而本病多見于65 歲以上的老年人。

        2.2 肝腎虧虛,肝風(fēng)內(nèi)動,發(fā)作性癥狀頻發(fā)

        2.2.1 波動性認知障礙 肝腎同源,腎精不足,水不涵木,肝陰虧虛,陰虛火旺而動風(fēng);腎虛而氣化不利,水液內(nèi)停而化生痰飲,痰飲挾風(fēng)上擾腦竅,從而出現(xiàn)認知障礙波動性發(fā)作。張伯龍《類中秘旨》有云:“但臟腑發(fā)病可以忽發(fā)忽愈,其為腎水不能養(yǎng)肝,肝風(fēng)內(nèi)動無疑?!盵11]隨著年老腎衰,腎精不足,易致水不涵木,陰不制陽,陽亢無制,而生內(nèi)風(fēng)。患者常突發(fā)短暫認知障礙,與風(fēng)邪致病迅速、來去輕揚的特點相似。內(nèi)風(fēng)挾痰上擾,經(jīng)脈阻滯,清竅失養(yǎng),故突發(fā)認知障礙,患者自述“忽然什么都不知道了”。認知波動也可見于肝腎尚未大虛患者,精氣不足,正氣虧損,則發(fā)健忘,待機體自調(diào)精氣尚可內(nèi)生,而氣機得續(xù)后,機體功能又恢復(fù)正常。

        2.2.2 視幻覺癥狀 肝藏魂,“晝則魂游于目而能視,夜則魂歸于肝而能寐”[12]。如肝血肝陰正常,則魂之功能正常,日間則可正常感知外界事物,而肝血不足魂失所養(yǎng),則魂之功能異常,外不能正常感知事物,內(nèi)則魂動不安,幻視頻發(fā)。

        2.2.3 睡眠中行為障礙 周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中指出:“常于欲寐未寐之際,霎然舉手振躍者,乃津不濡脈之候也。若大人逐日方寐,即見驚掣,是為痰盛,是津虛之燥痰也?!盵13]腎精不足,腎陰虧虛,肝木失其濡潤滋養(yǎng),條達舒暢無力,日久肝氣郁而化火灼傷肝陰,肝氣亢而無制則生虛火動風(fēng);兼之腎虛氣化不利,津液聚而成痰,肝風(fēng)痰火,痰熱內(nèi)擾,從而致使神明妄動,夜間不得安寧。另腎精虧虛,肝失所養(yǎng),魂無定居,擾動心神,則患者也會在睡夢中出現(xiàn)不自主的肢體動作和夢囈[14]。

        2.2.4 行動遲緩及震顫 《素問·上古天真論》:“五八腎氣衰……七八肝氣衰……腎藏衰,形體皆極?!盵8]《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》有言:“肝為風(fēng)木之臟……全賴腎水以涵之?!盵15]腎衰,水不涵木,肝主筋,筋失所養(yǎng),而出現(xiàn)屈伸不能、肢體強直等癥狀。腎虛,腎精不足,髓??仗摚趋朗юB(yǎng),轉(zhuǎn)搖不能,行則振掉,動作遲緩。肝腎虧虛,肢體經(jīng)脈失養(yǎng),肝風(fēng)內(nèi)動則出現(xiàn)震顫等癥狀。

        2.3 肺腎虧虛,魄失養(yǎng)失所,周身之癥不止 路易體癡呆患者伴有眾多自主神經(jīng)功能障礙,如便秘和體位性低血壓等。而中醫(yī)學(xué)認為自主神經(jīng)功能為“魄”所主[14],孔穎達疏:“附形之靈曰魄……附形之靈者,謂初生之時,耳目心識,手足運動,啼哭為聲,此魄之靈也?!逼亲鳛槿梭w的本能以及自主神經(jīng)系統(tǒng)等自調(diào)節(jié)系統(tǒng),可以主人體本能的感覺、運動,調(diào)節(jié)呼吸、心跳、體液代謝等。又“肺舍魄”“并精出入謂之魄”,肺為魄舍,其宣發(fā)肅降影響魄之出入;腎藏精,精氣盈虧可影響魄之功能。肺氣虛,魄無肺氣鼓動,魄無所舍;氣機郁結(jié),肺氣膹郁則魄出入不暢;腎精不足,魄無滋養(yǎng)依附,可導(dǎo)致魄之功能失常。肺腎本母子相生,肺虛及腎,腎虛及肺,肺腎虧虛,魄無安所,出入不暢,魄無濡養(yǎng),功能失調(diào),從而出現(xiàn)二便、汗、血壓等功能異常的癥狀。

        3 中醫(yī)治則治法

        本病病位在腦,以腎虛為本,而肝肺虧虛、魂魄不寧為主要病機,臨床可出現(xiàn)諸多癥狀,如不能把握其核心病機,常常臨證束手,無所適從。我們在多年接診大量路易體癡呆患者的基礎(chǔ)上,針對核心病機提出了補腎填精、滋水涵木、肝肺同補、安魂定魄的治療原則。

        3.1 補腎填精,生髓充腦 腎主骨生髓,上充于腦,而腦為髓海,全賴腎精濡養(yǎng)滋生,因此大腦退行性疾病多從滋補腎精入手?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“精不足者,補之以味?!盵8]人體的精髓虧虛,當(dāng)補之以厚味,使精髓逐漸充實。性味厚重的藥物如熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、龜板膠、鹿角膠、杜仲、菟絲子等入腎益精填髓,補腎而益腦,精足髓充,腎腦相濟,從而博識強記。另患者如有條件可食牛羊脊髓,以髓補髓,以黃酒浸泡后蒸煮食用,每周1~2 條,亦可提高臨床療效。

        3.2 滋水涵木,熄風(fēng)化痰 林佩琴《類證治裁》云:“至于肝陽化風(fēng)……由營液內(nèi)虛,水不涵木,火動痰升,其實無風(fēng)可散,宜滋液和陽?!盵16]程杏軒《杏軒醫(yī)案》云:“水不涵木,陽化內(nèi)風(fēng)……內(nèi)出之風(fēng),散之益助其升騰鼓動之勢……議以滋水涵木,和陽熄風(fēng)。”[17]滋陰柔肝如生地黃、石斛、麥冬、白芍、當(dāng)歸、五味子,熄風(fēng)化痰如天麻、牡蠣、石決明、鉤藤、膽南星、石菖蒲等,亦可在滋補肝陰基礎(chǔ)上使用蜈蚣、全蝎等蟲類藥物,以滋陰養(yǎng)血,補益肝腎,和陽熄風(fēng)。白芍宜使用較大劑量,一般30 g 以上。

        3.3 肝肺同補,安魂定魄 路易體癡呆屬于退行性疾病,為人體神經(jīng)系統(tǒng)異常衰退所引起的一系列中樞及外周癥狀。除了腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)為核心病機,肝血肺氣不足、魂魄不寧、出入失常也是導(dǎo)致種種臨床癥狀的主要原因?!锻颇镁裎ⅰ份d:“魂為陽氣附麗于肝血之上,魄乃一塊血質(zhì),依寄于肺氣之中,若魂魄為之飛揚,此等癥治,余擬以潞參、當(dāng)歸、白芍、琥珀、朱砂、茯神、甘草等味以治之?!币渣h參招失散之氣,歸芍補飛蕩之血,琥珀安魂定魄,朱砂、茯神安之寧之,使氣血復(fù)原,魂魄各安其宅。所提方藥亦為今時臨證安魂定魄之主藥。而朱砂臨床應(yīng)用有諸多掣肘,現(xiàn)已少見,可以煅青礞石、靈磁石等代之,且黨參與煅青礞石共用也符合陳士鐸《辨證錄》中返魂湯之意。

        4 病案舉例

        劉某,男,72 歲,本科文化,退休人員。主因行動遲緩、記憶下降逐漸加重1 年余,伴有幻覺2 月,于2017 年7 月9 日就診。1 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)自己對人流量多、陌生的環(huán)境難以辨別,找不著方向,并逐漸出現(xiàn)行動遲緩,行走緩慢,擺臂動作減少,活動及緊張時雙手抖動,對剛發(fā)生的事情容易遺忘,對周圍事情不關(guān)注,主動語言減少。癥狀呈波動性,癥狀持續(xù)2~3 d 后可緩解。后病情逐漸加重,對熟悉環(huán)境有時難以辨認,發(fā)作時不能認識自己家門位置、小區(qū)大門位置,自訴“大腦一片空白”持續(xù)數(shù)10 s 至數(shù)分鐘可改善,發(fā)作后能與周圍人正常交流,共發(fā)作3~4次,夜間方向感明顯下降,并出現(xiàn)穿衣時將衣服穿反,日常吃飯、洗漱不受影響,記憶下降逐漸加重,有時忘記熟悉人的姓名,行走遲緩癥狀逐漸加重,時有行走不穩(wěn)。2 個月前開始出現(xiàn)生動視幻覺,主要表現(xiàn)為身邊經(jīng)常出現(xiàn)多個人,或者家中有陌生人出現(xiàn)。就診當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院,給予鹽酸多奈哌齊5 mg 每晚睡前口服1月余,癥狀無改善。家屬為求進一步治療遂來就診。初診癥見:反應(yīng)遲緩,行走緩慢,擺臂減少,雙上肢可見靜止性震顫,四肢及軀體肌張力增高。發(fā)病以來飲食正常,睡眠中易驚醒,喉中時有痰鳴,咯吐較黏白痰,動則汗出,口干口苦,易驚膽怯。大便4~5 d 一行,小便微黃,舌紅,脈沉細弱。

        本案考慮患者年老腎虧,髓海漸空,腦竅失養(yǎng),從而出現(xiàn)記憶減退;肺氣不足,肺不藏魄,水不涵木,肝魂失養(yǎng),風(fēng)痰上擾,魂魄飛揚,從而出現(xiàn)波動性認知障礙,靜止性震顫,肌張力增高,行動遲緩,睡眠中易驚醒,幻視幻聽。故治以補腎填精,肝肺同補,定魄安魂。處方:生地黃30 g,熟地黃30 g,酒山茱萸30 g,酒蓯蓉20 g,五味子10 g,當(dāng)歸20 g,黨參30 g,白術(shù)30 g,甘草15 g,桔梗15 g,黃芪45 g,天麻10 g,蜈蚣半條,生龍骨30 g,煅青礞石30 g,生磁石20 g,知母15 g,黃柏20 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,分早晚溫服。方中以黃芪、黨參招失散之氣,歸芍補飛蕩之血,生地黃、五味子滋陰養(yǎng)血、補益肝腎,熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉補腎填精益髓,配合龍骨、煅青礞石、磁石安魂定魄,天麻,蜈蚣配合煅青礞石平肝熄風(fēng)降飛揚之痰,知母、黃柏清潤肺金滋養(yǎng)腎水。2017 年7 月23 日復(fù)診。患者視幻覺狀況和精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),仍動則汗出、口干口苦,易驚膽怯、睡眠中易驚醒等癥狀減輕,小便可,大便1~2 d 一行,舌淡紅、苔薄黃,脈沉、較前有力。效不更方,繼予上方14 劑,水煎服,每日1 劑,分早晚溫服。

        2017 年8 月6 日復(fù)診?;颊呶丛俪霈F(xiàn)幻覺,認知能力未見進展性減退。睡眠可,偶有口干,汗出不多,二便可。舌淡苔白,脈略沉細。將原方黃芪改為30 g,去蜈蚣。囑其守方繼服。后隨訪半年,患者病情穩(wěn)定,震顫及認知減退未再進展,余癥均未再發(fā)作。

        5 結(jié)語

        路易體癡呆是發(fā)病率僅次于阿爾茨海默癥的癡呆疾病,但患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員對其認識尚不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因和發(fā)病機制仍未完全了解,更缺乏治療手段。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病特有的臨床特征分析其病因病機進行辨證論治。其病位在腦,以腎虛為本,肝肺虧虛、魂魄不寧為主要病機。治療上以補腎填精、滋水涵木、肝肺同補、安魂定魄為治則,“謹(jǐn)守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”[8]。

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