王 晶 ，于躍怡，付東婷，徐 甜，肖 康 ，文瀟彧，謝蓓佳，曲 淼*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）是發(fā)病率僅次于阿爾茨海默?。╝lzheimer’s dementia,AD）的第二大癡呆疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65 歲及以上人群AD 發(fā)病率約為6.6%，女性高于男性[1]；DLB 發(fā)病率約為2.4%，男性高于女性[2-3]。本病雖然發(fā)病率較高，但遠遠未獲得應(yīng)有的重視。其核心臨床特征以波動性認知障礙、視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙以及帕金森病癥狀為主。目前較為公認的病理學(xué)說認為，本病是由于α-突觸核蛋白在大腦及神經(jīng)系統(tǒng)中的異常沉積，形成路易小體（Lewy body，LB），從而導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)的退行性改變。西醫(yī)目前尚無公認的特異性治療方法和藥物，治療方案主要為對癥治療[4]，以改善生活質(zhì)量和延長生命為主要目標(biāo)。而中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病特有的臨床特征，分析其病因病機并進行辨證論治，在改善核心癥狀、延緩疾病進程方面均有明顯優(yōu)勢。因此，本文從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗和思路，探討和歸納路易體癡呆的病因病機，以期對該病中醫(yī)特色療法的研究和應(yīng)用有所裨益。

1 臨床表現(xiàn)

本病以進行性認知功能減退為必要特征，其癥狀特點是波動性認知障礙，伴有視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙、帕金森樣癥狀及自主神經(jīng)病變癥狀。

1.1 波動性認知障礙 患者常出現(xiàn)突發(fā)而短暫的認知障礙，可持續(xù)幾分鐘、幾小時或幾天，之后又恢復(fù)正常?；颊弑救藢Υ丝捎刑卣餍缘闹饔^描述“忽然什么都不知道了，如同墜入云里霧里”。

1.2 視幻覺 患者反復(fù)出現(xiàn)生動形象的視幻覺，常在夜間出現(xiàn)，但不一定是痛苦恐怖的印象，有時甚至是愉快的幻覺，以至患者樂意接受。

1.3 快速動眼期睡眠行為障礙 伴有快速動眼期睡眠行為障礙的患者，會在快速動眼期出現(xiàn)肢體運動和夢囈，多為大喊大叫，暴力傷己或傷及同伴而醒后不自知[5]。

1.4 帕金森病癥狀 多數(shù)患者會出現(xiàn)帕金森綜合征主要臨床特征的一種或多種，包括運動遲緩（動作的緩慢和動作的幅度或速度的降低）、靜止性震顫和肌強直。但與經(jīng)典的帕金森病相比，路易體癡呆的靜止性震顫常常不太明顯。

1.5 其他癥狀 臨床上路易體癡呆患者還常伴有不明原因的便秘、尿潴留、體位性低血壓、勃起功能障礙等周圍自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)[6]。

2 中醫(yī)病因病機

根據(jù)路易體癡呆患者高級皮層功能減退、視幻覺、睡眠障礙、運動遲緩以及植物神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)，我們歸納提出本病的病位在腦，總體病機以腎虛為本，而肝肺虧虛、魂魄不寧為各種臨床癥狀的主要病機。

2.1 病位在腦，腎虛為本，而作癡呆 中國古代醫(yī)家對腦在人體意識知覺運動等生命活動中的重要作用早有認識。《醫(yī)學(xué)原始》云：“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德。”[7]《素問·刺禁論》：“刺頭中腦戶，入腦立死?！盵8]腦主宰人的生命活動，主管人的精神意識思維活動以及感覺運動。腦的功能正常，則精神飽滿，意識清楚，敏捷聰慧，肢體靈活，否則精神思維異常，肢體懈怠，動作失調(diào)。進行性認知功能減退是路易體癡呆診斷的必要特征，其起病根本在于年齡日長，腎精日衰，髓海漸空，腦失所養(yǎng)，腦神失用。腎虛髓減貫穿于疾病始終，所謂“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓充，則元神精湛而強記不忘矣。若火炎髓竭，元神漸昏，未老健忘，將成勞損也”[9]。孫思邈在《千金翼方·養(yǎng)老大例第三》中也有較為詳盡的相關(guān)描述：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后……心無聊賴，健忘嗔怒，情性變異?！盵10]隨著年齡增長，年老腎衰，腎精不足，髓海漸空，元神失養(yǎng)，人們會逐漸出現(xiàn)記憶減退、興趣缺乏、性格改變等進行性癡呆的相關(guān)表現(xiàn)，因而本病多見于65 歲以上的老年人。

2.2 肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)作性癥狀頻發(fā)

2.2.1 波動性認知障礙 肝腎同源，腎精不足，水不涵木，肝陰虧虛，陰虛火旺而動風(fēng)；腎虛而氣化不利，水液內(nèi)停而化生痰飲，痰飲挾風(fēng)上擾腦竅，從而出現(xiàn)認知障礙波動性發(fā)作。張伯龍《類中秘旨》有云：“但臟腑發(fā)病可以忽發(fā)忽愈，其為腎水不能養(yǎng)肝，肝風(fēng)內(nèi)動無疑?！盵11]隨著年老腎衰，腎精不足，易致水不涵木，陰不制陽，陽亢無制，而生內(nèi)風(fēng)。患者常突發(fā)短暫認知障礙，與風(fēng)邪致病迅速、來去輕揚的特點相似。內(nèi)風(fēng)挾痰上擾，經(jīng)脈阻滯，清竅失養(yǎng)，故突發(fā)認知障礙，患者自述“忽然什么都不知道了”。認知波動也可見于肝腎尚未大虛患者，精氣不足，正氣虧損，則發(fā)健忘，待機體自調(diào)精氣尚可內(nèi)生，而氣機得續(xù)后，機體功能又恢復(fù)正常。

2.2.2 視幻覺癥狀 肝藏魂，“晝則魂游于目而能視，夜則魂歸于肝而能寐”[12]。如肝血肝陰正常，則魂之功能正常，日間則可正常感知外界事物，而肝血不足魂失所養(yǎng)，則魂之功能異常，外不能正常感知事物，內(nèi)則魂動不安，幻視頻發(fā)。

2.2.3 睡眠中行為障礙 周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中指出：“常于欲寐未寐之際，霎然舉手振躍者，乃津不濡脈之候也。若大人逐日方寐，即見驚掣，是為痰盛，是津虛之燥痰也?！盵13]腎精不足，腎陰虧虛，肝木失其濡潤滋養(yǎng)，條達舒暢無力，日久肝氣郁而化火灼傷肝陰，肝氣亢而無制則生虛火動風(fēng)；兼之腎虛氣化不利，津液聚而成痰，肝風(fēng)痰火，痰熱內(nèi)擾，從而致使神明妄動，夜間不得安寧。另腎精虧虛，肝失所養(yǎng)，魂無定居，擾動心神，則患者也會在睡夢中出現(xiàn)不自主的肢體動作和夢囈[14]。

2.2.4 行動遲緩及震顫 《素問·上古天真論》：“五八腎氣衰……七八肝氣衰……腎藏衰，形體皆極?！盵8]《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》有言：“肝為風(fēng)木之臟……全賴腎水以涵之?！盵15]腎衰，水不涵木，肝主筋，筋失所養(yǎng)，而出現(xiàn)屈伸不能、肢體強直等癥狀。腎虛，腎精不足，髓?？仗摚趋朗юB(yǎng)，轉(zhuǎn)搖不能，行則振掉，動作遲緩。肝腎虧虛，肢體經(jīng)脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動則出現(xiàn)震顫等癥狀。

2.3 肺腎虧虛，魄失養(yǎng)失所，周身之癥不止 路易體癡呆患者伴有眾多自主神經(jīng)功能障礙，如便秘和體位性低血壓等。而中醫(yī)學(xué)認為自主神經(jīng)功能為“魄”所主[14]，孔穎達疏：“附形之靈曰魄……附形之靈者，謂初生之時，耳目心識，手足運動，啼哭為聲，此魄之靈也?！逼亲鳛槿梭w的本能以及自主神經(jīng)系統(tǒng)等自調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可以主人體本能的感覺、運動，調(diào)節(jié)呼吸、心跳、體液代謝等。又“肺舍魄”“并精出入謂之魄”，肺為魄舍，其宣發(fā)肅降影響魄之出入；腎藏精，精氣盈虧可影響魄之功能。肺氣虛，魄無肺氣鼓動，魄無所舍；氣機郁結(jié)，肺氣膹郁則魄出入不暢；腎精不足，魄無滋養(yǎng)依附，可導(dǎo)致魄之功能失常。肺腎本母子相生，肺虛及腎，腎虛及肺，肺腎虧虛，魄無安所，出入不暢，魄無濡養(yǎng)，功能失調(diào)，從而出現(xiàn)二便、汗、血壓等功能異常的癥狀。

3 中醫(yī)治則治法

本病病位在腦，以腎虛為本，而肝肺虧虛、魂魄不寧為主要病機，臨床可出現(xiàn)諸多癥狀，如不能把握其核心病機，常常臨證束手，無所適從。我們在多年接診大量路易體癡呆患者的基礎(chǔ)上，針對核心病機提出了補腎填精、滋水涵木、肝肺同補、安魂定魄的治療原則。

3.1 補腎填精，生髓充腦 腎主骨生髓，上充于腦，而腦為髓海，全賴腎精濡養(yǎng)滋生，因此大腦退行性疾病多從滋補腎精入手?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“精不足者，補之以味?！盵8]人體的精髓虧虛，當(dāng)補之以厚味，使精髓逐漸充實。性味厚重的藥物如熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、龜板膠、鹿角膠、杜仲、菟絲子等入腎益精填髓，補腎而益腦，精足髓充，腎腦相濟，從而博識強記。另患者如有條件可食牛羊脊髓，以髓補髓，以黃酒浸泡后蒸煮食用，每周1～2 條，亦可提高臨床療效。

3.2 滋水涵木，熄風(fēng)化痰 林佩琴《類證治裁》云：“至于肝陽化風(fēng)……由營液內(nèi)虛，水不涵木，火動痰升，其實無風(fēng)可散，宜滋液和陽?！盵16]程杏軒《杏軒醫(yī)案》云：“水不涵木，陽化內(nèi)風(fēng)……內(nèi)出之風(fēng)，散之益助其升騰鼓動之勢……議以滋水涵木，和陽熄風(fēng)。”[17]滋陰柔肝如生地黃、石斛、麥冬、白芍、當(dāng)歸、五味子，熄風(fēng)化痰如天麻、牡蠣、石決明、鉤藤、膽南星、石菖蒲等，亦可在滋補肝陰基礎(chǔ)上使用蜈蚣、全蝎等蟲類藥物，以滋陰養(yǎng)血，補益肝腎，和陽熄風(fēng)。白芍宜使用較大劑量，一般30 g 以上。

3.3 肝肺同補，安魂定魄 路易體癡呆屬于退行性疾病，為人體神經(jīng)系統(tǒng)異常衰退所引起的一系列中樞及外周癥狀。除了腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)為核心病機，肝血肺氣不足、魂魄不寧、出入失常也是導(dǎo)致種種臨床癥狀的主要原因?！锻颇镁裎ⅰ份d：“魂為陽氣附麗于肝血之上，魄乃一塊血質(zhì)，依寄于肺氣之中，若魂魄為之飛揚，此等癥治，余擬以潞參、當(dāng)歸、白芍、琥珀、朱砂、茯神、甘草等味以治之?！币渣h參招失散之氣，歸芍補飛蕩之血，琥珀安魂定魄，朱砂、茯神安之寧之，使氣血復(fù)原，魂魄各安其宅。所提方藥亦為今時臨證安魂定魄之主藥。而朱砂臨床應(yīng)用有諸多掣肘，現(xiàn)已少見，可以煅青礞石、靈磁石等代之，且黨參與煅青礞石共用也符合陳士鐸《辨證錄》中返魂湯之意。

4 病案舉例

劉某，男，72 歲，本科文化，退休人員。主因行動遲緩、記憶下降逐漸加重1 年余，伴有幻覺2 月，于2017 年7 月9 日就診。1 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)自己對人流量多、陌生的環(huán)境難以辨別，找不著方向，并逐漸出現(xiàn)行動遲緩，行走緩慢，擺臂動作減少，活動及緊張時雙手抖動，對剛發(fā)生的事情容易遺忘，對周圍事情不關(guān)注，主動語言減少。癥狀呈波動性，癥狀持續(xù)2～3 d 后可緩解。后病情逐漸加重，對熟悉環(huán)境有時難以辨認，發(fā)作時不能認識自己家門位置、小區(qū)大門位置，自訴“大腦一片空白”持續(xù)數(shù)10 s 至數(shù)分鐘可改善，發(fā)作后能與周圍人正常交流，共發(fā)作3～4次，夜間方向感明顯下降，并出現(xiàn)穿衣時將衣服穿反，日常吃飯、洗漱不受影響，記憶下降逐漸加重，有時忘記熟悉人的姓名，行走遲緩癥狀逐漸加重，時有行走不穩(wěn)。2 個月前開始出現(xiàn)生動視幻覺，主要表現(xiàn)為身邊經(jīng)常出現(xiàn)多個人，或者家中有陌生人出現(xiàn)。就診當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，給予鹽酸多奈哌齊5 mg 每晚睡前口服1月余，癥狀無改善。家屬為求進一步治療遂來就診。初診癥見：反應(yīng)遲緩，行走緩慢，擺臂減少，雙上肢可見靜止性震顫，四肢及軀體肌張力增高。發(fā)病以來飲食正常，睡眠中易驚醒，喉中時有痰鳴，咯吐較黏白痰，動則汗出，口干口苦，易驚膽怯。大便4～5 d 一行，小便微黃，舌紅，脈沉細弱。

本案考慮患者年老腎虧，髓海漸空，腦竅失養(yǎng)，從而出現(xiàn)記憶減退；肺氣不足，肺不藏魄，水不涵木，肝魂失養(yǎng)，風(fēng)痰上擾，魂魄飛揚，從而出現(xiàn)波動性認知障礙，靜止性震顫，肌張力增高，行動遲緩，睡眠中易驚醒，幻視幻聽。故治以補腎填精，肝肺同補，定魄安魂。處方：生地黃30 g，熟地黃30 g，酒山茱萸30 g，酒蓯蓉20 g，五味子10 g，當(dāng)歸20 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，甘草15 g，桔梗15 g，黃芪45 g，天麻10 g，蜈蚣半條，生龍骨30 g，煅青礞石30 g，生磁石20 g，知母15 g，黃柏20 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。方中以黃芪、黨參招失散之氣，歸芍補飛蕩之血，生地黃、五味子滋陰養(yǎng)血、補益肝腎，熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉補腎填精益髓，配合龍骨、煅青礞石、磁石安魂定魄，天麻，蜈蚣配合煅青礞石平肝熄風(fēng)降飛揚之痰，知母、黃柏清潤肺金滋養(yǎng)腎水。2017 年7 月23 日復(fù)診。患者視幻覺狀況和精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，仍動則汗出、口干口苦，易驚膽怯、睡眠中易驚醒等癥狀減輕，小便可，大便1～2 d 一行，舌淡紅、苔薄黃，脈沉、較前有力。效不更方，繼予上方14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

2017 年8 月6 日復(fù)診?；颊呶丛俪霈F(xiàn)幻覺，認知能力未見進展性減退。睡眠可，偶有口干，汗出不多，二便可。舌淡苔白，脈略沉細。將原方黃芪改為30 g，去蜈蚣。囑其守方繼服。后隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，震顫及認知減退未再進展，余癥均未再發(fā)作。

5 結(jié)語

路易體癡呆是發(fā)病率僅次于阿爾茨海默癥的癡呆疾病，但患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員對其認識尚不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因和發(fā)病機制仍未完全了解，更缺乏治療手段。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病特有的臨床特征分析其病因病機進行辨證論治。其病位在腦，以腎虛為本，肝肺虧虛、魂魄不寧為主要病機。治療上以補腎填精、滋水涵木、肝肺同補、安魂定魄為治則，“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”[8]。