亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后KimⅠB型股骨側(cè)假體周圍骨折的手術(shù)治療

        2021-03-27 13:26:31楊雨潤陳瀛林朋孫偉劉成剛王立強
        中國骨質(zhì)疏松雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        楊雨潤 陳瀛 林朋 孫偉 劉成剛 王立強

        北京中日友好醫(yī)院骨科,北京 100029

        隨著人口老齡化程度的不斷加劇和膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的普及,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)病率逐漸升高,約為0.3%~8%。其中股骨側(cè)假體周圍骨折最多見,該類患者多為高齡、重度骨質(zhì)疏松者,內(nèi)科合并癥較多,圍手術(shù)期處理難度大,對其進(jìn)行治療時要兼顧患者的全身狀況以及假體周圍骨折的特點。本研究回顧性分析中日友好醫(yī)院骨科2015年7月至2019年7月收治的9例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的病例,均采用手術(shù)治療,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        入選患者共9例,女性8例,男性1例,年齡65~92歲,平均(75.3±8.7)歲,所有患者膝關(guān)節(jié)假體類型均為骨水泥型,骨折均為閉合性、單側(cè)的股骨側(cè)假體周圍骨折,致傷原因均為摔倒等低能量損傷,其中左側(cè)6例,右側(cè)3例。1例合并同側(cè)肱骨近端骨折,1例同側(cè)髖關(guān)節(jié)曾行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。受傷至入院時間為3 ~ 24 h,平均(11.6±7.2) h。Kim分型均為ⅠB型。本研究已通過中日友好醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 手術(shù)方法

        所有病例均采用全麻或硬膜外麻醉,患者仰臥位,使用鎖定鋼板者屈膝60°,不使用牽引床,通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成,沿股骨軸線外側(cè)向下延伸至股骨外側(cè)髁,切開關(guān)節(jié)囊,暴露骨折斷端,探查股骨假體穩(wěn)定程度,將骨折復(fù)位,采用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法置入鋼板,以保護(hù)局部血液供應(yīng)。使用髓內(nèi)釘時,將膝關(guān)節(jié)屈曲約30°,沿原切口經(jīng)髕韌帶或其內(nèi)緣插入導(dǎo)針,在透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后,逆行置入髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)近端鎖釘。

        1.3 圍手術(shù)期處理

        術(shù)前常規(guī)完善心臟彩超、下肢血管B超等檢查,評估全身情況。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素,如果手術(shù)時間延長,追加1次抗生素。術(shù)后行抗感染、抗凝治療。術(shù)后鼓勵患者練習(xí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動,預(yù)防下肢深靜脈血栓。

        1.4 隨訪與評價指標(biāo)

        術(shù)后按照醫(yī)囑于門診進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容為患肢HSS膝關(guān)節(jié)評分、骨折部位疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。通過骨折部位的疼痛情況和X線來判斷骨折是否愈合,以HSS膝關(guān)節(jié)評分評價術(shù)后功能。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        所有患者在術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)假體松動,行切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)時間80~130 min,平均(100.0±16.3)min,出血量100~550 mL,平均(276.7±152.1)mL,輸血量0~400 mL,平均(266.7±188.6)mL。術(shù)后所有患者傷口均甲級愈合,無感染發(fā)生。術(shù)后2周拆線。

        2.2 骨折愈合

        9例患者均獲得隨訪,隨訪時間12~36個月,平均(28±8.5)個月,骨折臨床愈合率88.9%,8例達(dá)到臨床愈合,骨折部位負(fù)重VAS評分0分,X線片顯示骨折端對位對線良好,已愈合,內(nèi)固定無移位,未見假體松動跡象;1例先取出股骨近端內(nèi)固定物,后行逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(圖1)。1例發(fā)生內(nèi)固定失效,未達(dá)到臨床愈合,負(fù)重VAS評分8分,術(shù)后1年隨訪X線顯示骨折無愈合征象。

        2.3 臨床療效

        末次隨訪時所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均為優(yōu)良,伸直平均為(2.67±2.11)°,屈曲平均(94.9±10.5 )°。末次隨訪時HSS膝關(guān)節(jié)評分20~90分,平均(74.0±19.6)分。膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)的疼痛VAS評分為0.52,主動活動時VAS評分為1.12,負(fù)重活動時VAS評分為1.89。

        3 討論

        膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1],隨著膝關(guān)節(jié)初次置換及翻修手術(shù)的增加、患者壽命延長、骨質(zhì)疏松加劇等,該并發(fā)癥的發(fā)生率日益增加,在初次置換中為0.3%~2.5%,在翻修手術(shù)中為1.7%~38%[2]。由于患者高齡、合并多種內(nèi)科疾病,圍手術(shù)期死亡風(fēng)險明顯增加。多存在重度骨質(zhì)疏松,全身骨量下降,骨脆性增加,關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)假體松動、骨溶解,加大了假體周圍骨折的風(fēng)險。股骨假體的存在使該類骨折不同于單純的股骨髁上骨折,無論是進(jìn)行內(nèi)固定還是假體翻修,均面臨相當(dāng)大的難度,給骨科醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)[3]。

        發(fā)生膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的危險因素包括全身及局部兩方面,全身因素包括女性、高齡、合并內(nèi)科疾病(如尤其神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、藥物服用史;局部因素包括假體周圍骨溶解、假體松動、關(guān)節(jié)僵硬等。另外,股骨前方皮質(zhì)過度截骨過多,將使股骨遠(yuǎn)端對抗扭轉(zhuǎn)的能力明顯下降,是導(dǎo)致此類骨折的醫(yī)源性因素。選擇何種治療方式取決于骨折類型、全身情況、骨質(zhì)疏松程度、醫(yī)生的經(jīng)驗等。對于假體無松動、骨折無移位的Ⅰ型骨折(Kim分型),或傷前長期臥床、內(nèi)科合并癥多、無法耐受手術(shù)的患者可以采用保守治療[4],但長期制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨折對位不良、延遲愈合或不愈合,適應(yīng)癥非常窄。所以,對于此類骨折首選手術(shù)治療,對骨折進(jìn)行牢固的復(fù)位和固定,早期功能鍛煉。本文所選病例均為假體穩(wěn)定的ⅠB型(Kim分型),該類型骨折最為常見,是本文的研究對象。常用的手術(shù)方式是鎖定鋼板和髓內(nèi)釘,研究[5-6]認(rèn)為二者的療效相似,沒有絕對證據(jù)證明何種方式更好。

        鎖定鋼板是治療假體周圍骨折的首選方案,該技術(shù)可以減少對骨膜的剝離,保護(hù)局部血運,尤其對于骨質(zhì)疏松癥患者,依靠其成角穩(wěn)定性可以獲得有效的抗拔出能力,后期具有較好的愈合率和臨床效果[7-8]。該方式不受假體及骨折類型的限制,即使對于遠(yuǎn)端骨折塊較小的病例,也可以進(jìn)行有效固定。有學(xué)者[9]報道盡管如此,仍有骨折延遲愈合或不愈合的幾率,最高可達(dá)19%,尤其股骨內(nèi)側(cè)粉碎、無法提供有效支撐時可導(dǎo)致內(nèi)固定失效[10]。本研究中有7例患者采用了單一外側(cè)鎖定鋼板固定,除1例內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定失效外,其余均達(dá)到骨性愈合。對于無法實現(xiàn)精確復(fù)位、骨折延遲愈合者,或骨折線向遠(yuǎn)延伸的Ⅲ型骨折(Su分型),有學(xué)者[11]推薦使用內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定,內(nèi)側(cè)鋼板可對抗內(nèi)翻應(yīng)力,提供更堅強的固定,有利于早期功能鍛煉。但對于多數(shù)假體周圍骨折,該方式不作為首選,只推薦應(yīng)用于Ⅲ型骨折(Su分型)。因此筆者認(rèn)為,對于遠(yuǎn)端骨折塊完整、內(nèi)側(cè)可提供支撐的病例,使用單一外側(cè)鋼板可取得良好的愈合率。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)粉碎無法支撐的病例,應(yīng)當(dāng)考慮使用雙鋼板,重建內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的完整性,對抗內(nèi)翻應(yīng)力。

        逆行髓內(nèi)釘治療股骨假體周圍骨折也可獲得較好的療效,髓內(nèi)釘位于股骨髓腔內(nèi),具有中心固定、分散應(yīng)力的特點,比鎖定鋼板具有力學(xué)上的優(yōu)勢,可獲得滿意的愈合率[12],但畸形愈合的發(fā)生率高于鋼板[13]。本研究中有2例患者采用了該方法,利用原手術(shù)切口經(jīng)髕韌帶入路置入髓內(nèi)釘,不直接顯露骨折端,減少對骨膜的剝離。但應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥,由于遠(yuǎn)端骨塊存在骨質(zhì)疏松,至少應(yīng)置入2枚交鎖釘,以提供足夠的把持力。由于膝關(guān)節(jié)假體的存在,髓內(nèi)釘僅適用于髁間開口的假體,髁間的距離應(yīng)當(dāng)略大于髓內(nèi)釘直徑,容納更粗的髓內(nèi)釘頭部及尾帽。正確的進(jìn)針點對髓內(nèi)釘手術(shù)至關(guān)重要,假體的存在會影響進(jìn)針點的選擇,術(shù)前應(yīng)查看假體參數(shù),利用正側(cè)位X線測量進(jìn)針點和假體的間距[14-15]。即使進(jìn)針點正確,骨質(zhì)疏松導(dǎo)致皮質(zhì)變薄、髓腔增大,也可使穩(wěn)定性下降、力線恢復(fù)不良,應(yīng)當(dāng)盡可能使髓內(nèi)釘通過峽部至小轉(zhuǎn)子水平,以增加抗旋轉(zhuǎn)能力[16]。股骨近端存在內(nèi)固定物或人工髖關(guān)節(jié)時,禁用髓內(nèi)釘,這樣容易導(dǎo)致局部應(yīng)力集中而發(fā)生骨折,需在股骨外側(cè)加用一塊鋼板,跨過近端內(nèi)植物。本研究中2例患者遠(yuǎn)端骨折塊均較大,可以滿足螺釘數(shù)的要求,其中1例既往曾行動力髖螺釘術(shù),為避免置釘困難及應(yīng)力集中,先將該內(nèi)固定物取出,再行逆行髓內(nèi)釘術(shù),因股骨前弓大只通過峽部而未能達(dá)到小轉(zhuǎn)子水平,也獲得了臨床愈合。

        除了上述術(shù)式以外,也有學(xué)者報道了一些治療方案,為重度骨質(zhì)疏松合并假體周圍骨折的治療提供了新的選擇。髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時,如出現(xiàn)骨折不愈合,輔助外側(cè)鋼板可取得良好效果[17]。基于以上經(jīng)驗,有學(xué)者采用髓內(nèi)釘結(jié)合外側(cè)鋼板的方法治療假體周圍骨折,綜合了髓內(nèi)、髓外固定的優(yōu)勢,增加了骨折的穩(wěn)定性[18]。對于重度骨質(zhì)疏松病例,也有學(xué)者提出髓腔內(nèi)植入同種異體骨結(jié)合鋼板的方案[19]。當(dāng)假體出現(xiàn)松動的時候,應(yīng)當(dāng)采用假體翻修術(shù)。對于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,即使假體是穩(wěn)定的,也可采用翻修術(shù),早期下地活動[20]。但該手術(shù)損傷大,術(shù)后仍有可能發(fā)生假體松動、假體周圍骨折等可能,且對于高齡患者,麻醉及手術(shù)風(fēng)險更高,因此行翻修術(shù)前,應(yīng)該充分評估患者綜合情況,通常作為假體周圍骨折的最后治療手段。

        膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折有其自身特點,不同于常規(guī)的骨折內(nèi)固定以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù),需要兼顧骨質(zhì)疏松骨折的治療理念以及關(guān)節(jié)置換原則[21]。在治療中,筆者還有以下體會:初次行膝關(guān)節(jié)置換時,盡量多保留股骨遠(yuǎn)端骨量,減少骨折發(fā)生率。應(yīng)當(dāng)加強骨質(zhì)疏松的治療,預(yù)防及識別早期假體松動。對于高危人群,可以在圍手術(shù)期行骨代謝指標(biāo)的監(jiān)測,預(yù)測假體周圍骨折的發(fā)生,指導(dǎo)臨床決策[22]。術(shù)前進(jìn)行CT檢查以了解假體穩(wěn)定性,準(zhǔn)備關(guān)節(jié)翻修器械,以備術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動而行翻修術(shù)。

        綜上所述,由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的診治具有一定難度,因此應(yīng)當(dāng)采用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),對這類骨折進(jìn)行有效的預(yù)防和正確的處理,使骨折得到可靠固定,獲得滿意的療效。

        猜你喜歡
        手術(shù)
        牙科手術(shù)
        復(fù)合妊娠32例手術(shù)治療的臨床觀察
        輕松做完大手術(shù)——聊聊達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人
        改良Beger手術(shù)的臨床應(yīng)用
        手術(shù)之后
        河北畫報(2020年10期)2020-11-26 07:20:50
        手術(shù)衣為什么是綠色的
        顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
        外傷性歪鼻的手術(shù)矯治
        FOCUS超聲刀在復(fù)雜甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用價值
        淺談新型手術(shù)敷料包與手術(shù)感染的控制
        日本五十路熟女在线视频| 免费人成在线观看视频播放 | 五月激情综合婷婷六月久久| 亚洲av中文无码乱人伦在线播放| 性夜影院爽黄a爽在线看香蕉| 中文字幕大乳少妇| 全部亚洲国产一区二区| 国产欧美性成人精品午夜| 国产欧美亚洲精品a| 欧美精品v欧洲高清| 凹凸世界视频a一二三| 无套内内射视频网站| 亚洲综合色自拍一区| 久久天堂av色综合| 亚洲av天堂一区二区| 97精品人人妻人人| 中日av乱码一区二区三区乱码| 综合久久久久6亚洲综合| av网站不卡的av在线| 日产精品久久久一区二区| 亚洲av成人精品日韩一区| 手机在线中文字幕国产| 成人久久久精品乱码一区二区三区| 国产成人精品白浆久久69| 日韩在线看片免费人成视频| 极品少妇被后入内射视| 白嫩人妻少妇偷人精品| 久久丫精品国产亚洲av不卡 | 制服丝袜天堂国产日韩| 国产精品亚洲在钱视频| 国产精品国产三级国产a| 无码av免费一区二区三区| 国产成年无码久久久免费| 精品高清一区二区三区人妖| 一区二区三区视频| 久久精品国产99国产精2020丨 | 亚洲国产成人精品久久成人| 青青草原综合久久大伊人精品| 三级4级全黄60分钟| 无码AV无码免费一区二区| 日本久久精品视频免费|