楊雨潤 陳瀛 林朋 孫偉 劉成剛 王立強

北京中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029

隨著人口老齡化程度的不斷加劇和膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的普及，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)病率逐漸升高，約為0.3%～8%。其中股骨側(cè)假體周圍骨折最多見，該類患者多為高齡、重度骨質(zhì)疏松者，內(nèi)科合并癥較多，圍手術(shù)期處理難度大，對其進(jìn)行治療時要兼顧患者的全身狀況以及假體周圍骨折的特點。本研究回顧性分析中日友好醫(yī)院骨科2015年7月至2019年7月收治的9例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的病例，均采用手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者共9例，女性8例，男性1例，年齡65～92歲，平均(75.3±8.7)歲，所有患者膝關(guān)節(jié)假體類型均為骨水泥型，骨折均為閉合性、單側(cè)的股骨側(cè)假體周圍骨折，致傷原因均為摔倒等低能量損傷，其中左側(cè)6例，右側(cè)3例。1例合并同側(cè)肱骨近端骨折，1例同側(cè)髖關(guān)節(jié)曾行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。受傷至入院時間為3 ～ 24 h，平均(11.6±7.2) h。Kim分型均為ⅠB型。本研究已通過中日友好醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰臥位，使用鎖定鋼板者屈膝60°，不使用牽引床，通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成，沿股骨軸線外側(cè)向下延伸至股骨外側(cè)髁，切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端，探查股骨假體穩(wěn)定程度，將骨折復(fù)位，采用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法置入鋼板，以保護(hù)局部血液供應(yīng)。使用髓內(nèi)釘時，將膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，沿原切口經(jīng)髕韌帶或其內(nèi)緣插入導(dǎo)針，在透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后，逆行置入髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)近端鎖釘。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)完善心臟彩超、下肢血管B超等檢查，評估全身情況。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，如果手術(shù)時間延長，追加1次抗生素。術(shù)后行抗感染、抗凝治療。術(shù)后鼓勵患者練習(xí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.4 隨訪與評價指標(biāo)

術(shù)后按照醫(yī)囑于門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為患肢HSS膝關(guān)節(jié)評分、骨折部位疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。通過骨折部位的疼痛情況和X線來判斷骨折是否愈合，以HSS膝關(guān)節(jié)評分評價術(shù)后功能。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者在術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)假體松動，行切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)時間80～130 min，平均(100.0±16.3)min，出血量100～550 mL，平均(276.7±152.1)mL,輸血量0～400 mL，平均(266.7±188.6)mL。術(shù)后所有患者傷口均甲級愈合，無感染發(fā)生。術(shù)后2周拆線。

2.2 骨折愈合

9例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(28±8.5)個月，骨折臨床愈合率88.9%，8例達(dá)到臨床愈合，骨折部位負(fù)重VAS評分0分，X線片顯示骨折端對位對線良好，已愈合，內(nèi)固定無移位，未見假體松動跡象；1例先取出股骨近端內(nèi)固定物，后行逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(圖1)。1例發(fā)生內(nèi)固定失效，未達(dá)到臨床愈合，負(fù)重VAS評分8分，術(shù)后1年隨訪X線顯示骨折無愈合征象。

2.3 臨床療效

末次隨訪時所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均為優(yōu)良，伸直平均為(2.67±2.11)°，屈曲平均(94.9±10.5 )°。末次隨訪時HSS膝關(guān)節(jié)評分20～90分，平均(74.0±19.6)分。膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)的疼痛VAS評分為0.52，主動活動時VAS評分為1.12，負(fù)重活動時VAS評分為1.89。

3 討論

膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，隨著膝關(guān)節(jié)初次置換及翻修手術(shù)的增加、患者壽命延長、骨質(zhì)疏松加劇等，該并發(fā)癥的發(fā)生率日益增加，在初次置換中為0.3%～2.5%，在翻修手術(shù)中為1.7%～38%[2]。由于患者高齡、合并多種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險明顯增加。多存在重度骨質(zhì)疏松，全身骨量下降，骨脆性增加，關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)假體松動、骨溶解，加大了假體周圍骨折的風(fēng)險。股骨假體的存在使該類骨折不同于單純的股骨髁上骨折，無論是進(jìn)行內(nèi)固定還是假體翻修，均面臨相當(dāng)大的難度，給骨科醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)[3]。

發(fā)生膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的危險因素包括全身及局部兩方面，全身因素包括女性、高齡、合并內(nèi)科疾病(如尤其神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、藥物服用史；局部因素包括假體周圍骨溶解、假體松動、關(guān)節(jié)僵硬等。另外，股骨前方皮質(zhì)過度截骨過多，將使股骨遠(yuǎn)端對抗扭轉(zhuǎn)的能力明顯下降，是導(dǎo)致此類骨折的醫(yī)源性因素。選擇何種治療方式取決于骨折類型、全身情況、骨質(zhì)疏松程度、醫(yī)生的經(jīng)驗等。對于假體無松動、骨折無移位的Ⅰ型骨折(Kim分型)，或傷前長期臥床、內(nèi)科合并癥多、無法耐受手術(shù)的患者可以采用保守治療[4]，但長期制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨折對位不良、延遲愈合或不愈合，適應(yīng)癥非常窄。所以，對于此類骨折首選手術(shù)治療，對骨折進(jìn)行牢固的復(fù)位和固定，早期功能鍛煉。本文所選病例均為假體穩(wěn)定的ⅠB型(Kim分型)，該類型骨折最為常見，是本文的研究對象。常用的手術(shù)方式是鎖定鋼板和髓內(nèi)釘，研究[5-6]認(rèn)為二者的療效相似，沒有絕對證據(jù)證明何種方式更好。

鎖定鋼板是治療假體周圍骨折的首選方案，該技術(shù)可以減少對骨膜的剝離，保護(hù)局部血運，尤其對于骨質(zhì)疏松癥患者，依靠其成角穩(wěn)定性可以獲得有效的抗拔出能力，后期具有較好的愈合率和臨床效果[7-8]。該方式不受假體及骨折類型的限制，即使對于遠(yuǎn)端骨折塊較小的病例，也可以進(jìn)行有效固定。有學(xué)者[9]報道盡管如此,仍有骨折延遲愈合或不愈合的幾率，最高可達(dá)19%，尤其股骨內(nèi)側(cè)粉碎、無法提供有效支撐時可導(dǎo)致內(nèi)固定失效[10]。本研究中有7例患者采用了單一外側(cè)鎖定鋼板固定，除1例內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定失效外，其余均達(dá)到骨性愈合。對于無法實現(xiàn)精確復(fù)位、骨折延遲愈合者，或骨折線向遠(yuǎn)延伸的Ⅲ型骨折(Su分型)，有學(xué)者[11]推薦使用內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定，內(nèi)側(cè)鋼板可對抗內(nèi)翻應(yīng)力，提供更堅強的固定，有利于早期功能鍛煉。但對于多數(shù)假體周圍骨折，該方式不作為首選，只推薦應(yīng)用于Ⅲ型骨折(Su分型)。因此筆者認(rèn)為，對于遠(yuǎn)端骨折塊完整、內(nèi)側(cè)可提供支撐的病例，使用單一外側(cè)鋼板可取得良好的愈合率。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)粉碎無法支撐的病例，應(yīng)當(dāng)考慮使用雙鋼板，重建內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的完整性，對抗內(nèi)翻應(yīng)力。

逆行髓內(nèi)釘治療股骨假體周圍骨折也可獲得較好的療效，髓內(nèi)釘位于股骨髓腔內(nèi)，具有中心固定、分散應(yīng)力的特點，比鎖定鋼板具有力學(xué)上的優(yōu)勢，可獲得滿意的愈合率[12]，但畸形愈合的發(fā)生率高于鋼板[13]。本研究中有2例患者采用了該方法，利用原手術(shù)切口經(jīng)髕韌帶入路置入髓內(nèi)釘，不直接顯露骨折端，減少對骨膜的剝離。但應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，由于遠(yuǎn)端骨塊存在骨質(zhì)疏松，至少應(yīng)置入2枚交鎖釘，以提供足夠的把持力。由于膝關(guān)節(jié)假體的存在，髓內(nèi)釘僅適用于髁間開口的假體，髁間的距離應(yīng)當(dāng)略大于髓內(nèi)釘直徑，容納更粗的髓內(nèi)釘頭部及尾帽。正確的進(jìn)針點對髓內(nèi)釘手術(shù)至關(guān)重要，假體的存在會影響進(jìn)針點的選擇，術(shù)前應(yīng)查看假體參數(shù)，利用正側(cè)位X線測量進(jìn)針點和假體的間距[14-15]。即使進(jìn)針點正確，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致皮質(zhì)變薄、髓腔增大，也可使穩(wěn)定性下降、力線恢復(fù)不良，應(yīng)當(dāng)盡可能使髓內(nèi)釘通過峽部至小轉(zhuǎn)子水平，以增加抗旋轉(zhuǎn)能力[16]。股骨近端存在內(nèi)固定物或人工髖關(guān)節(jié)時，禁用髓內(nèi)釘，這樣容易導(dǎo)致局部應(yīng)力集中而發(fā)生骨折，需在股骨外側(cè)加用一塊鋼板，跨過近端內(nèi)植物。本研究中2例患者遠(yuǎn)端骨折塊均較大，可以滿足螺釘數(shù)的要求，其中1例既往曾行動力髖螺釘術(shù)，為避免置釘困難及應(yīng)力集中，先將該內(nèi)固定物取出，再行逆行髓內(nèi)釘術(shù)，因股骨前弓大只通過峽部而未能達(dá)到小轉(zhuǎn)子水平，也獲得了臨床愈合。

除了上述術(shù)式以外，也有學(xué)者報道了一些治療方案，為重度骨質(zhì)疏松合并假體周圍骨折的治療提供了新的選擇。髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時，如出現(xiàn)骨折不愈合，輔助外側(cè)鋼板可取得良好效果[17]。基于以上經(jīng)驗，有學(xué)者采用髓內(nèi)釘結(jié)合外側(cè)鋼板的方法治療假體周圍骨折，綜合了髓內(nèi)、髓外固定的優(yōu)勢，增加了骨折的穩(wěn)定性[18]。對于重度骨質(zhì)疏松病例，也有學(xué)者提出髓腔內(nèi)植入同種異體骨結(jié)合鋼板的方案[19]。當(dāng)假體出現(xiàn)松動的時候，應(yīng)當(dāng)采用假體翻修術(shù)。對于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，即使假體是穩(wěn)定的，也可采用翻修術(shù)，早期下地活動[20]。但該手術(shù)損傷大，術(shù)后仍有可能發(fā)生假體松動、假體周圍骨折等可能，且對于高齡患者，麻醉及手術(shù)風(fēng)險更高，因此行翻修術(shù)前，應(yīng)該充分評估患者綜合情況，通常作為假體周圍骨折的最后治療手段。

膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折有其自身特點，不同于常規(guī)的骨折內(nèi)固定以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，需要兼顧骨質(zhì)疏松骨折的治療理念以及關(guān)節(jié)置換原則[21]。在治療中，筆者還有以下體會：初次行膝關(guān)節(jié)置換時，盡量多保留股骨遠(yuǎn)端骨量，減少骨折發(fā)生率。應(yīng)當(dāng)加強骨質(zhì)疏松的治療，預(yù)防及識別早期假體松動。對于高危人群，可以在圍手術(shù)期行骨代謝指標(biāo)的監(jiān)測，預(yù)測假體周圍骨折的發(fā)生，指導(dǎo)臨床決策[22]。術(shù)前進(jìn)行CT檢查以了解假體穩(wěn)定性，準(zhǔn)備關(guān)節(jié)翻修器械，以備術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動而行翻修術(shù)。

綜上所述，由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的診治具有一定難度，因此應(yīng)當(dāng)采用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對這類骨折進(jìn)行有效的預(yù)防和正確的處理，使骨折得到可靠固定，獲得滿意的療效。