易 強(qiáng) 綜述，李 聰 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以稀發(fā)排卵/無排卵、高雄激素臨床表現(xiàn)/高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的婦科內(nèi)分泌紊亂疾病[1]，廣泛影響婦女的生殖健康。PCOS患者同時也常合并肥胖、血脂和血糖代謝障礙[2]，這些均為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，會導(dǎo)致一些遠(yuǎn)期心血管疾病及代謝并發(fā)癥。除身體上的影響外，PCOS還可導(dǎo)致患者生活中的精神、心理改變，焦慮、抑郁、暴飲暴食癥和雙相情感障礙已被定為PCOS的并發(fā)癥[3-4]。生活方式干預(yù)是PCOS患者所有治療的基礎(chǔ)，包括平衡膳食、合理運(yùn)動及行為干預(yù)3個方面，其往往比最低程度的治療更加有效。除限制能量攝入外，改變飲食結(jié)構(gòu)(如生酮飲食、地中海飲食[5-6])等飲食控制方法、運(yùn)動鍛煉是PCOS患者生活方式干預(yù)的重要組成部分，在改善機(jī)體組成結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)激素分泌、改善代謝及改善生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了不可或缺的作用。目前，對PCOS患者臨床運(yùn)動干預(yù)的具體實(shí)施仍有許多問題未得到滿意解決，現(xiàn)將PCOS的運(yùn)動干預(yù)現(xiàn)狀綜述如下。

1 運(yùn)動方式的選擇

PCOS患者常合并胰島素抵抗，而胰島素抵抗被認(rèn)為是PCOS發(fā)病機(jī)制的重要組成部分。運(yùn)動會增加細(xì)胞攝取葡萄糖，增加耗氧量，從而加速糖原分解，改善胰島素抵抗。最新研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動可通過激活磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B這一胰島素信號通路而提高胰島素敏感性及改善雄激素代謝[7]。運(yùn)動還可通過分解體內(nèi)脂肪組織中貯存的三酰甘油，代謝供能，釋放熱量，從而具有減脂及控制肥胖的作用。為預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如內(nèi)膜癌、心血管疾病等的出現(xiàn)，需長期管理PCOS，故需合理選擇能長期堅(jiān)持的有效運(yùn)動方式。

對運(yùn)動方式的選擇多種多樣，包括有氧運(yùn)動、阻抗訓(xùn)練及幾種方式的個性化結(jié)合等，需要達(dá)到一定的強(qiáng)度及運(yùn)動頻次。有氧運(yùn)動強(qiáng)度較低，需要全身肌肉的參與，要求持續(xù)時間較長，能充分消耗體內(nèi)糖分，還能消耗脂肪。而阻抗訓(xùn)練以對抗自身肌肉進(jìn)行力量訓(xùn)練為主，主要目的為增長肌肉，兼具減脂的作用。KOGURE等[8]通過對45例PCOS患者進(jìn)行4個月每周3次的漸進(jìn)式阻抗訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，阻抗訓(xùn)練作為獨(dú)立的干預(yù)因素可改善PCOS患者高雄激素血癥、減輕體脂、增加肌肉組織占比等。在一項(xiàng)對27例肥胖PCOS患者進(jìn)行16周的有氧運(yùn)動研究中進(jìn)行了每周3次約50 min的結(jié)構(gòu)化有氧運(yùn)動的患者較非運(yùn)動患者的體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓、血脂及高雄激素血癥均有不同程度的改善[9]。一項(xiàng)納入18篇臨床研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動在改善胰島素抵抗、總膽固醇、三酰甘油、最大攝氧量、BMI、腰圍等方面均占有優(yōu)勢；而阻抗鍛煉在增加BMI、降低腰圍、降低高密度脂蛋白含量方面顯示出較為顯著的作用[10]。2種運(yùn)動方式各有優(yōu)勢，常作為組合共同參與PCOS的治療中，在不同方面發(fā)揮作用。

這些運(yùn)動干預(yù)的初始強(qiáng)度主要為中等水平，隨運(yùn)動過程的逐步進(jìn)行患者會有心、肺功能及體能的適應(yīng)，進(jìn)而調(diào)整運(yùn)動負(fù)荷量或運(yùn)動時間，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化、個性化鍛煉。根據(jù)PCOS管理的國際循證指南建議，根據(jù)年齡及運(yùn)動目標(biāo)不同鍛煉的時間及強(qiáng)度有所調(diào)整[11]：BMI正常的成人需進(jìn)行每周150 min的中等強(qiáng)度鍛煉或每周75 min的高強(qiáng)度鍛煉或二者結(jié)合，青春期患者運(yùn)動時間為每周60 min；而對超重或肥胖PCOS患者而言，鍛煉時間應(yīng)有所增加，達(dá)到每周250 min的中等強(qiáng)度或每周150 min的高強(qiáng)度。具體運(yùn)動方式的選擇可有跑步、漫步走、騎自行車、球類運(yùn)動、跳舞、游泳等。

盡管有不同的運(yùn)動方式可供選擇，更多的研究并未詳細(xì)描述運(yùn)動過程，如運(yùn)動的種類、強(qiáng)度等重要信息缺失，僅簡單描述為每周3～5次45～60 min的運(yùn)動鍛煉，難以保證重復(fù)試驗(yàn)時保證相同的干預(yù)過程。當(dāng)描述了具體的運(yùn)動過程時往往運(yùn)動又不是作為一個單獨(dú)的干預(yù)方式[12-13]，而是作為多因素干預(yù)或生活方式干預(yù)的一部分，運(yùn)動作為單獨(dú)一個變量對PCOS患者結(jié)局所起的作用尚需進(jìn)一步研究。

2 運(yùn)動過程監(jiān)測

為保證運(yùn)動干預(yù)的有效性，運(yùn)動過程需恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測指標(biāo)，這些指標(biāo)需要能夠準(zhǔn)確反映鍛煉過程，同時也便于采集和獲取。當(dāng)前進(jìn)行的研究主要為在有監(jiān)督的環(huán)境下進(jìn)行的，如受試者需在運(yùn)動生理學(xué)家管理下，運(yùn)動環(huán)境限定于醫(yī)院、操場等某一固定場所[14]，完成每次所設(shè)定的運(yùn)動內(nèi)容，運(yùn)動過程得到了及時記錄。少部分研究為受試者在家中進(jìn)行靈活的運(yùn)動內(nèi)容的選擇，研究者通過每周1次電話隨訪獲取受試者運(yùn)動情況，受試者運(yùn)動完成情況不能得到充分的保證。因此，在監(jiān)督下完成的運(yùn)動干預(yù)相較于無監(jiān)督的運(yùn)動干預(yù)對結(jié)局的改善效果更明顯。

根據(jù)運(yùn)動種類的不同，運(yùn)動過程的監(jiān)測方式有所不同。對阻抗運(yùn)動等涉及力量鍛煉的運(yùn)動方式1次最大重量的重復(fù)指數(shù)為主要觀測方法，以最大強(qiáng)度重復(fù)1次作為其最大肌力，逐級遞減。有氧運(yùn)動可監(jiān)測運(yùn)動時的吸氧量(極量強(qiáng)度、近極量強(qiáng)度、亞極量強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、小強(qiáng)度)，最大吸氧量的70%～80%即為亞極量強(qiáng)度，最大吸氧量的55%～65%相當(dāng)于中等強(qiáng)度[15]。但此種方式需患者連接通氣裝置，操作較為不便。

心率是一種較為方便的運(yùn)動監(jiān)測方式，常見的運(yùn)動強(qiáng)度等級劃分主要有2種方法：(1)最大心率百分比，最大心率=220-年齡；(2)心率指數(shù)，心率指數(shù)=運(yùn)動時心率/安靜心率。最大心率的60%～80%即為中等強(qiáng)度運(yùn)動。

近年來，逐漸流行運(yùn)動手環(huán)、手表等隨身運(yùn)動監(jiān)測裝備，體積小巧，佩戴方便，能較為方便地監(jiān)測機(jī)體各種狀態(tài)時的心率、運(yùn)動距離、能量消耗等，與各種健康類應(yīng)用程序(手機(jī)APP)鏈接時[16-17]既能做到對運(yùn)動的提醒和監(jiān)督，又能利用大數(shù)據(jù)平臺對運(yùn)動結(jié)果進(jìn)行分析。

3 運(yùn)動過程的促進(jìn)

盡管PCOS患者在接受健康教育時認(rèn)可了運(yùn)動鍛煉的健康促進(jìn)作用，但當(dāng)真正參與鍛煉時卻面臨許多障礙，如缺乏時間、沒有合適的運(yùn)動場所、肥胖患者戶外運(yùn)動時的心理壓力、運(yùn)動疲憊感等[18]。當(dāng)前的研究大多數(shù)是在有專門的研究機(jī)構(gòu)及嚴(yán)格的監(jiān)督下完成的，患者能否在脫離監(jiān)督和專業(yè)機(jī)構(gòu)完成相應(yīng)的鍛煉及鍛煉的有效性及完成度仍有待于進(jìn)一步研究。

隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的普及，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”健身社交文化逐漸流行，PCOS患者可在網(wǎng)絡(luò)社交圈分享自己的運(yùn)動過程、運(yùn)動結(jié)局等，通過大眾監(jiān)督從而促進(jìn)自己運(yùn)動計(jì)劃的高質(zhì)量執(zhí)行。THOMSON等[19]在對生活方式干預(yù)對PCOS患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動開始前需集中精力解決鍛煉障礙問題，如抑郁和心境障礙等，運(yùn)動進(jìn)行后逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度、持續(xù)時間和頻率對降低體力消耗障礙和傷害風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。讓PCOS患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹?、補(bǔ)水和營養(yǎng)方面的教育可能很重要，以促進(jìn)運(yùn)動期間的恢復(fù)和減少慢性疲勞的風(fēng)險(xiǎn)。對醫(yī)生而言，除對運(yùn)動相關(guān)專業(yè)知識的熟知外，還需了解患者的就醫(yī)動機(jī)，找準(zhǔn)溝通的切入點(diǎn)，從而促使患者運(yùn)動[20]。

4 運(yùn)動結(jié)局的測量

運(yùn)動結(jié)局能較好地體現(xiàn)運(yùn)動效果，還需要方便于長期隨訪和監(jiān)測。目前，較為普遍觀測的參數(shù)有人體測量學(xué)指標(biāo)(BMI、腰圍、腰臀比、體脂指數(shù))、血糖代謝指標(biāo)(空腹血糖、空腹胰島素、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù))、血脂代謝指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)和性激素水平(總睪酮、硫酸脫氫表雄酮、性激素結(jié)合蛋白、卵泡雌激素、黃體生成素等，抗苗勒管激素也常被納入檢測)。根據(jù)研究目的不同，還會有額外的檢測指標(biāo)，如評價(jià)心血管功能的指標(biāo)(血壓、射血分?jǐn)?shù)、最大攝氧量、心率變異率)、評價(jià)心理社會功能變化的指標(biāo)(健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、性功能指數(shù)、焦慮抑郁評分)等。運(yùn)動后能觀察到上述指標(biāo)不同程度的改善，有的較為明顯，如BMI、血脂、心功能等變化，有的如性激素水平、血糖代謝指標(biāo)等變化在不同研究中改善并不顯著，甚至與對照組并未有差異。

體重的改變是一個較為直觀的指標(biāo)，也是患者最易自我觀察到的結(jié)局，但體重并不一定能體現(xiàn)出運(yùn)動的效果，因運(yùn)動在消耗脂肪的同時也在促進(jìn)肌肉含量的增加。COVINGTON等[21]在進(jìn)行了16周的小樣本橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，PCOS患者運(yùn)動后脂肪組織中脂滴包被蛋白3較非PCOS人群表達(dá)明顯增加，脂滴包被蛋白3是一種能促進(jìn)脂肪分解的蛋白。除KOGURE等[22]發(fā)現(xiàn)了運(yùn)動后肌肉組織含量的增加外，VIZZA等[23]研究進(jìn)一步證明了經(jīng)12周漸進(jìn)性阻抗鍛煉后雖然有體重和BMI的增加，但PCOS患者腰圍及內(nèi)臟脂肪是有所下降的，也存在肌肉增生肥大及總含量的增加。因此，不宜將體重下降作為PCOS患者的運(yùn)動終點(diǎn)，需結(jié)合其他人體測量學(xué)指標(biāo)綜合評定運(yùn)動效果，如增加腰圍、腰臀比、內(nèi)臟脂肪含量、身體構(gòu)成分析等。隨著雙能X線吸收法逐漸成為常規(guī)臨床檢查，這些參數(shù)均能較為容易獲取。

自然月經(jīng)來潮是PCOS患者排卵功能好轉(zhuǎn)及激素代謝改善的表現(xiàn)。當(dāng)前研究的運(yùn)動干預(yù)周期多為12～16周，無法充分觀察到月經(jīng)周期變化。ORIO等[15]進(jìn)行了相對較長的運(yùn)動干預(yù)周期后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)6個月后月經(jīng)頻次得到增加，但并未描述持續(xù)時間。TIWARI等[24]進(jìn)行了為期24周的運(yùn)動干預(yù)，在前3個月觀察到了運(yùn)動后月經(jīng)周期的改善，而后3個月月經(jīng)周期無明顯變化。需要注意的是，后3個月的運(yùn)動是患者在家中自我進(jìn)行的，而非前3個月有監(jiān)督的鍛煉。因此，足夠的運(yùn)動周期及干預(yù)后更長時間的效果評估十分有必要。

高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)是PCOS患者的一個重要臨床特點(diǎn)，不同研究對運(yùn)動后雄激素水平的影響不盡相同。RAMOS等[14]進(jìn)行的為期16周的病例對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，睪酮水平在PCOS組患者和匹配的非PCOS組患者均顯著下降。COSTA等[9]通過連續(xù)性和間斷性有氧運(yùn)動干預(yù)PCOS患者16周后也觀察到睪酮水平下降。而GIALLAURIA等[25]進(jìn)行的運(yùn)動干預(yù)卻并沒有得到總睪酮、游離睪酮水平的降低。其他性激素指標(biāo)及血糖代謝指標(biāo)、血脂等均存在不同研究結(jié)果得出運(yùn)動對其影響有限的結(jié)論，一個重要原因是這些研究并未做到完全隨機(jī)對照，且樣本量有限，最終結(jié)果的可信度較差。另外，運(yùn)動作為一個干預(yù)因素，難以實(shí)施完全的盲法。各種因素導(dǎo)致高質(zhì)量臨床研究的缺乏，因而出現(xiàn)各種不同甚至矛盾的結(jié)論。

5 運(yùn)動與心理健康

盡管合理的運(yùn)動和體育活動可改善PCOS患者的心理健康，但表明體育鍛煉對PCOS患者心理健康具有特殊的影響的證據(jù)有限。體育鍛煉是這些婦女身心健康的一項(xiàng)積極干預(yù)措施，尚少見研究結(jié)果表明有不利影響。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是一個包含特定疾病及其治療相關(guān)的身體、情感和社會方面的多維評價(jià)體系。PCOS對女性的健康相關(guān)生活質(zhì)量和心理功能具有重大的負(fù)面影響[26]。運(yùn)動可促進(jìn)健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善，而心理健康的改善又會促使患者有信心更加積極地參與運(yùn)動，二者相輔相成。目前，使用較多的健康相關(guān)生活質(zhì)量評估量表為簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)，根據(jù)各國家、地區(qū)不同，有相應(yīng)的改編版本。COSTA等[9]在為鍛煉者提供一個戶外植被環(huán)繞、充滿鳥語的運(yùn)動環(huán)境進(jìn)行有氧鍛煉后除體重、血壓、血脂等改善外，PCOS患者一般健康評分、物理角色評分及情感角色評分均得到明顯提高，其在以后的時間里更愿意選擇在戶外再次進(jìn)行此類鍛煉。KRINSKI等[27]對肥胖人群的運(yùn)動研究發(fā)現(xiàn)，在戶外以相同的運(yùn)動強(qiáng)度(即吸氧量和心率)進(jìn)行30 min的自配速步行較在室內(nèi)跑步機(jī)上行走更具有心理上的優(yōu)勢，包括更高的情感反應(yīng)和愉悅感，更加專注，以及較低的自覺勞累感。因此，有理由相信在戶外進(jìn)行的運(yùn)動鍛煉能起到更加積極的心理健康促進(jìn)作用。

6 小 結(jié)

運(yùn)動作為PCOS患者生活方式干預(yù)的一項(xiàng)重要組成部分，其療效在改善機(jī)體身體組成成分、性激素水平、糖脂代謝及促進(jìn)心理健康等方面均有所體現(xiàn)。目前，對PCOS患者的運(yùn)動干預(yù)多為聯(lián)合飲食控制(限制能量攝入、改變飲食結(jié)構(gòu)等)及配合一定的藥物治療(如調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及抗雄激素的口服避孕藥等)，缺乏對單一運(yùn)動方式療效的高質(zhì)量臨床研究及臨床實(shí)用性強(qiáng)的運(yùn)動模式。盡管各類指南建議通過鍛煉和減輕體重控制PCOS，但由于缺乏有關(guān)運(yùn)動類型、強(qiáng)度或持續(xù)時間等可為PCOS患者帶來益處的數(shù)據(jù)，因此，運(yùn)動建議含糊不清，難以實(shí)施。PCOS患者的運(yùn)動處方及其長期管理和監(jiān)測仍是需要進(jìn)一步研究的問題。