葉金飛，曾麗華，李茂飛，朱 玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣州 510406）

圍絕經(jīng)期抑郁癥（perimenopausal depression disorder,PDD）是指婦女絕經(jīng)及其前后1 年，因自身調(diào)節(jié)能力較差而出現(xiàn)的心理和認(rèn)知障礙。以情緒低落、焦慮、抑郁、思維遲緩伴有植物神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)[1-2]，屬于圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome,PMS）的一種嚴(yán)重類型[3]。抑郁癥是一種慢性、嚴(yán)重?fù)p害性疾病，而圍絕經(jīng)期抑郁癥以持續(xù)性情緒低落為特點(diǎn)，社會功能危害性大，自殺危險性高[4]。研究證明，女性患抑郁癥的概率約為男性的2 倍，而圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥患病率又是絕經(jīng)前的2 倍，圍絕經(jīng)期抑郁癥的總發(fā)病率約為5.9%～23.8%，且日益增長[5-6]。首次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，同時滿足圍絕經(jīng)期綜合征及抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為圍絕經(jīng)期抑郁癥[1]，現(xiàn)大多聯(lián)合使用改良Kupperman 評分、生存質(zhì)量評分（quality of life score）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton’s depression scale，HAMD）、Zung 氏抑郁自評量表（SDS）等評估癥狀嚴(yán)重程度。中醫(yī)古籍無類似病名記載，根據(jù)相似的臨床癥狀，散見于“百合病”“臟躁”“卑惵”“郁證”等病癥?！跋脖瘋?，象如神靈所作”（《金匱要略·婦人雜病脈證并治》）、“心中常有所怯”（《證治要訣·怔仲》），精神情志異常是其主要表現(xiàn)。圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚待研究，西醫(yī)多認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂和社會心理因素密切相關(guān)[7]。中醫(yī)治療本病療效較好[8-11]，且大多責(zé)之于心肝脾腎失調(diào)，以腎虛肝郁、脾虛肝郁、心腎不交為主要辨證類型[12]。朱玲教授為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人，博士研究生導(dǎo)師，從事婦科臨床工作二十余載，對圍絕經(jīng)期抑郁癥有其獨(dú)特見解，認(rèn)為瘀血是其發(fā)病的重要因素，圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女由虛致瘀，因瘀致郁是其基本病變過程，治療上應(yīng)明辨標(biāo)本緩急，審因運(yùn)用活血化瘀、補(bǔ)腎調(diào)臟之法，標(biāo)本同調(diào)。

1 因虛致瘀，因瘀致郁

1.1 五臟虛損是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病之本 圍絕經(jīng)期抑郁癥是圍絕經(jīng)期綜合征的一種嚴(yán)重類型，臨床上除了焦慮、抑郁等情志改變，還具典型的潮熱、盜汗、身體不適等常見圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，這是由圍絕經(jīng)期的生理變化所決定的?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇帧鹅`樞·天年》曰：“五十歲,肝氣始衰，肝葉始薄”，圍絕經(jīng)期女性多達(dá)七七前后，陽明脈衰，經(jīng)水臨斷，肝脾腎三臟不足是其基本生理。先天后天不足，則氣血生化乏源，運(yùn)行無力，心無所養(yǎng)，肺失灌溉，五臟漸虛。調(diào)節(jié)不及，腎虛不足以養(yǎng)肝，腎虛不能上濟(jì)心火、充養(yǎng)脾胃，則易發(fā)為潮熱、盜汗、腰酸、胸悶、失眠、納呆等常見圍絕經(jīng)期癥狀，而抑郁癥亦在此前提下釀生。抑郁癥總屬情志異常。憂郁之名，首見明清，《景岳全書》云：“又若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實(shí)，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類?！毖云湟蕴摓楸尽Ｍ瑫r《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，腎藏志?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！毖晕迮K分司五志，與情志活動密切相關(guān)，故有《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄夺t(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰……故迷惑善忘也?！苯允谴祟?。由此可見圍絕經(jīng)期抑郁癥情緒低落、焦慮抑郁的發(fā)生與五臟虛損密切相關(guān)。另有《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄毒霸廊珪吩唬骸罢骊柌蛔阏撸厣衿馇?。”圍絕經(jīng)期抑郁癥女性陰陽失調(diào)，或陽虛無以養(yǎng)神，或陰損及陽，陽氣無以生發(fā)，亦是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)生的重要因素。

1.2 血脈瘀阻是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病之標(biāo) 然則五臟虛損，陰陽失調(diào)，圍絕經(jīng)期綜合征皆有之，何以致郁?瘀血使然。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”成為了影響后世的千古名論。朱玲以此為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨癥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識到病能致瘀，瘀能致郁，是圍絕經(jīng)期抑郁癥的關(guān)鍵因素。圍絕經(jīng)期綜合征女性病虛而不能自復(fù)，久則釀生瘀血，瘀血日漸積聚，可成為新的致病因素，影響人的情緒，圍絕經(jīng)期抑郁癥由此而生，臨證辨治應(yīng)抓住其本質(zhì)?！毒霸廊珪び糇C》曰：“經(jīng)言五郁者，言五行之化也，氣運(yùn)有乖和，則五郁之病生矣。其在于人，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證,亦無非五氣之化耳?！薄夺t(yī)林改錯》云：“瞀悶，小事不能開，即血瘀?！毖悦鲊^經(jīng)期抑郁癥乃血?dú)馐д{(diào)所致。圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女五臟虛損：腎失藏精，心失主宰，脾失運(yùn)化，肝失貯藏，肺失助行皆令血液減少，血脈不利，瘀血內(nèi)生；陰陽失調(diào)，陽虛無以生血行血，陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，血行不利，則易積成瘀血。其次，正如清·蕭塤所言：“婦人以血為本，婦人從于人，凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多?！迸孕乃剂岘嚕茟讯嘤?，適逢面臨圍絕經(jīng)期時家庭、工作、社會轉(zhuǎn)變壓力，亦加重瘀血生成。血瘀致郁者有二：一則阻滯脈道，運(yùn)行不暢，使五臟怫郁；二則壅塞脈管，新血不生，使神失所養(yǎng)。正如《靈樞·平人絕谷》所言：“血脈和則精神乃居?！蔽迮K虛損、陰陽失調(diào)，致瘀血內(nèi)生，血脈瘀阻，是圍絕經(jīng)期抑郁癥女性的病機(jī)特點(diǎn)。

2 從瘀論治，精神關(guān)懷

2.1 從瘀論治是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的基本大法 圍絕經(jīng)期抑郁癥血瘀病機(jī)貫穿其中，治療時應(yīng)分清主次，瘀血之標(biāo)較重時，宜先通利脈道，祛瘀生新。朱玲常以血府逐瘀湯加減使用。王清任言此方：“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀……夜睡夢多，是血瘀。此方一、兩付全愈，外無良方。”（《醫(yī)林改錯》）可見其效。瘀血不顯或瘀血既去者，則宜扶正補(bǔ)虛，調(diào)和陰陽，以培本助效。圍絕經(jīng)期抑郁癥女性因內(nèi)分泌失調(diào)而致“腎氣-天癸-沖任-子宮”軸的異常，五臟虛損，陰陽失調(diào)，其中又以腎陰虧虛較為常見，損及腎陽。朱玲治療上多以補(bǔ)腎陰為主，遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則，常用左歸丸、左歸飲為基礎(chǔ)加減，以熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥等滋陰補(bǔ)血之品配伍菟絲子、淫羊藿等溫陽益陰，也常配伍續(xù)斷、牛膝補(bǔ)腎益氣，以達(dá)補(bǔ)腎糾偏，“陰平陽秘，精神乃治”的目的。圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女先天之氣血漸虧，又后天生化乏源，肝、心、脾、肺亦有虛損，臨床宜辨證給藥。脾腎兩虛者，朱玲常用黨參、白術(shù)、五指毛桃健脾益氣，補(bǔ)氣生血，同時配伍牛膝、菟絲子、續(xù)斷、山萸肉補(bǔ)腎填精。累及心肝時，則注重行氣疏肝，養(yǎng)心安神，喜用甘麥大棗湯、逍遙散加減養(yǎng)心神，緩肝急。潮熱、盜汗等肺衛(wèi)不固之像顯著時，常配伍生脈散、桂枝、白芍和營補(bǔ)肺以收效。在顧護(hù)培本的基礎(chǔ)下，亦宜加用柴胡、當(dāng)歸、川芎以行氣活血顧護(hù)血瘀之標(biāo)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脈舍神?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腦血管病患者合并抑郁癥高達(dá) 35%～40%[13]。臨床上常見圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女并發(fā)高血壓、腦梗等，治療宜顧護(hù)基礎(chǔ)疾病，適當(dāng)使用黃芪、葛根、柴胡升舉清陽，改善血供。

2.2 精神關(guān)懷是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的輔助手段 陳無擇《三因極一方論》曰：“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)。外形于肢體，為內(nèi)所因。”圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女面臨工作、家庭、身體轉(zhuǎn)變的十字路口，轉(zhuǎn)變不及，常出現(xiàn)憂思過度，不能自抑的情況，是圍絕經(jīng)期抑郁癥出現(xiàn)的內(nèi)在因素。朱玲認(rèn)為，此類人群除了藥物的調(diào)治，給予人文關(guān)懷亦是重要的環(huán)節(jié)。臨床上常注意傾聽患者訴求，耐心、細(xì)心解答患者疑惑，情況嚴(yán)重者可介入心理輔導(dǎo)。同時研究證明圍絕經(jīng)期抑郁癥患者因性激素的波動變化，多存在血脂異常，是影響脈道通利的重要因素[14]。朱玲常注意交代患者糾正不良飲食習(xí)慣，低鹽低脂，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動，避免情緒的過大波動，以求《黃帝內(nèi)經(jīng)》“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”之意。

3 病案舉例

邱某，51 歲，退休干部，于2019 年10 月7 日初診。患者停經(jīng)10 月，半年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，悲傷欲哭，頭暈、頭痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部及顱腦CT 平掃示：左側(cè)腎上腺增生，右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。性激素6 項(xiàng)示，F(xiàn)SH：48.15 mIU/mL、LH：19.91 mIU/mL，E2：47.74 pg/mL，PRL：189.4 uIU/mL，T：0.13 ng/mL，P：0.794 ng/mL?？偰懝檀迹?.74 mmol/L，低密度脂質(zhì)膽固：6.74 mmol/L。予營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療后頭暈好轉(zhuǎn)出院，但情緒低落未見明顯緩解，特來求治。癥見：神清，精神差，面部多發(fā)黃褐斑，自訴情緒低落，悲傷欲哭，傾訴欲強(qiáng)，情緒波動大，有輕生念頭，乏力，眼部不適，頭脹痛，頸部酸痛，左肩酸脹疼痛，左耳耳鳴，納差，眠一般。舌暗，苔白。Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：71 分。Kupperman 評分：31 分。既往史：高血壓病史9 年，既往血壓控制可，半年前始血壓波動較大，現(xiàn)服用厄貝沙坦膠囊、絡(luò)活喜，血壓控制可。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥；中醫(yī)診斷：臟躁，氣滯血瘀證。處方：桃仁10 g，川紅花3 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，牛膝15 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍15 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，葛根30 g，麥冬10 g，大棗15 g，白術(shù)15 g。共3 劑，水煎服，每天1劑，飯后0.5～1 h 服用。

二診（2019 年10 月11 日）：訴服藥后情緒較前穩(wěn)定，胡思亂想的情況明顯減少，頭脹痛及耳鳴癥狀皆明顯減輕，但左肩酸脹疼痛，面部烘熱，汗出較多，口淡，納差，眠可，大便每日2～3 次，質(zhì)偏爛。觀其神清，精神可，舌淡紅邊有齒痕，苔白稍膩。辨證為脾腎兩虛。處方：太子參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白扁豆15 g，茯神15 g，川芎10 g，懷牛膝15 g，山萸肉10 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，佛手10 g，葛根30 g。共3 劑，水煎服，每日1 劑，飯后0.5～1 h服用。

三診（2019 年10 月15 日）：自訴精神、胃口、烘熱汗出癥狀均較前好轉(zhuǎn)，但仍有情緒低落，眠可，大便正常。舌暗淡，苔白。Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：53 分；Kupperman 評分：15 分。辨證為脾腎兩虛。處方：麥冬10 g，大棗15 g，五味子10 g，太子參20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，知母10 g，淫羊藿10 g，懷牛膝15 g，糯稻根30 g，炙甘草10 g，葛根30 g，共3 劑，水煎服，每日1 劑，飯后0.5～1 h 服用。

四診（2019 年10 月20 日）：訴身體狀況大好，精神好，食欲大增，自覺對生活充滿熱情，已能與朋友外出垂釣，未再出現(xiàn)盜汗癥狀，只覺頸椎、左肩偶有酸脹感，耳鳴偶有，眠可，大便正常。面部黃褐斑色淡，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄白。Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：38 分。Kupperman 評分：3 分。辨證為脾腎兩虛，守前方去糯稻根加羌活10 g 祛風(fēng)解肌。再進(jìn)3 劑，此后情緒穩(wěn)定，無特殊不適，隨診3 月余未再發(fā)作。

按：量表的運(yùn)用，有助于病情的診斷，Kupperman評分＞30 分為重度，16 分≤分值≤30 分為中度，6分＜分值≤15 分為輕度，≤6 分為正常[15]。Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分＞70 分為重度，60 分≤分值≤69 分為中度，50 分＜分值≤59 分為輕度，≤50 分為正常[16]。本例患者51 歲，退休干部，停經(jīng)10 月，情緒低落，悲傷欲哭半年余，有輕生念頭，Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：71 分，Kupperman 評分：31 分，診斷為圍絕經(jīng)期抑郁癥，圍絕經(jīng)期癥狀重度，抑郁癥重度?；颊甙l(fā)病無明顯誘因，以明顯抑郁輕生為主要表現(xiàn)，伴有較重的耳鳴、盜汗、肩部不適等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀。其病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，脾腎不足，累及心肺，瘀血病機(jī)當(dāng)為首重。治療上宜先祛瘀攻邪，助脈道復(fù)通。二診便癥狀緩解，血瘀既去，當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)陰陽，顧護(hù)五臟為主。于補(bǔ)腎中配伍大棗、甘草，和中補(bǔ)脾助腎，補(bǔ)后天以助先天；于養(yǎng)陰之品中配伍菟絲子、山萸肉，使陰得陽升而源泉不竭。同時根據(jù)次診癥狀偏重不一，或用糯稻根養(yǎng)陰止汗，或以羌活祛風(fēng)解肌，靈活化裁。治療過程始終不忘細(xì)心解除患者煩惱，注意顧護(hù)患者高血壓、腔隙性腦梗等基礎(chǔ)疾病，以柴胡、葛根升舉清陽，使患者逐步恢復(fù)正常。最終Zung 氏抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：38 分，Kupperman 評分：3 分。抑郁癥狀及圍絕經(jīng)期癥狀均明顯消失。