徐曲榮

（應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400）

病案簡(jiǎn)單來(lái)說就是指患者在醫(yī)院住院治療期間，所有醫(yī)療活動(dòng)的記錄，屬于重要的法律依據(jù)，發(fā)揮著重要的證據(jù)作用，對(duì)于醫(yī)療糾紛的評(píng)定也有重要作用。病案資料是醫(yī)院重要的信息資源，是判斷以及衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量的重要依據(jù)，從目前的情況來(lái)看，醫(yī)院在住院病案管理方案還存在一定的問題，這就需要提出有效的管理對(duì)策，提高病案管理水平，來(lái)有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展提供重要保證。

一、病案在醫(yī)療糾紛中的作用

醫(yī)療糾紛是每個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和發(fā)展中都會(huì)面臨的問題，而在醫(yī)療糾紛案件中，病案發(fā)揮著重要的作用，病案是司法鑒定的重要依據(jù)，對(duì)于解決以及規(guī)避醫(yī)療糾紛有重要意義[1]。

從訴訟法的角度來(lái)看，病案屬于證據(jù)性文件，具有證據(jù)的一般特征。而醫(yī)院則具有管理病案以及協(xié)助司法人員查閱病案的義務(wù)，必須要無(wú)條件地協(xié)助司法人員解決醫(yī)療糾紛，為解決醫(yī)療糾紛提供了重要的法律依據(jù)，所以做好病案管理是十分關(guān)鍵的。

二、病案管理存在的問題

1.病案記錄不全面、不及時(shí)

病案管理是醫(yī)院中最重要的信息資源，其中包含了很多內(nèi)容，如住院志、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、護(hù)理記錄等，同時(shí)，病理中的相關(guān)內(nèi)容必須要保證做到全面、及時(shí)、準(zhǔn)確。但是實(shí)際上，部分醫(yī)師并沒有認(rèn)識(shí)到病案的重要性，導(dǎo)致病程記錄出現(xiàn)了明顯的形式化問題，無(wú)法保證病程記錄的完整性和準(zhǔn)確性，這就很容易引起醫(yī)療糾紛。

2.缺少對(duì)知情同意書簽訂的重視

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，公民在患病時(shí)具有知情同意權(quán)，簡(jiǎn)單來(lái)說，就是指患者對(duì)疾病的診斷和治療有知情權(quán)，所以醫(yī)院以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有告知患者的義務(wù)，為了保證患者的權(quán)利，必須要簽名。但是目前依舊有部分醫(yī)院沒有重視知情同意書的簽訂，沒有認(rèn)識(shí)到知情同意書的重要性，導(dǎo)致出現(xiàn)同意書丟失、日期寫錯(cuò)等情況的出現(xiàn)，這些問題必然會(huì)給醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患[2]。

3.病案管理不規(guī)范

現(xiàn)如今隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多先進(jìn)技術(shù)也逐漸得到廣泛應(yīng)用，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)、掃描機(jī)等先進(jìn)的設(shè)備也逐漸應(yīng)用，但是目前的醫(yī)院在病案管理中依舊在使用傳統(tǒng)的人工錄入的方式，導(dǎo)致病案管理的技術(shù)落后，病案管理質(zhì)量和效率也得不到保證；同時(shí)，病案管理人員的綜合素質(zhì)也存在一定的不足，自身的業(yè)務(wù)水平有待提升，導(dǎo)致病案管理工作難以規(guī)范、順利開展。此外，對(duì)于病案管理，也并沒有制定合理的管理制度，相關(guān)規(guī)章制度在制定以及執(zhí)行方面存在明顯的不足，不僅給病案管理質(zhì)量帶來(lái)了漏洞，而且還會(huì)增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

三、加強(qiáng)醫(yī)院住院病案管理的有效措施

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高職業(yè)道德

醫(yī)院住院病案具有法律效應(yīng)，對(duì)于解決和減少醫(yī)院醫(yī)療糾紛有重要意義，鑒于目前醫(yī)院住院病案管理存在一定的不足，影響了病案管理水平和效率，同時(shí)，也為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了一定的隱患。為此，為了提高住院病案管理水平和效率，有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，就需要不斷地提升廣大醫(yī)務(wù)工作人員的法律意識(shí)，提高工作人員的職業(yè)道德，組織醫(yī)務(wù)工作人員積極學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)，保證醫(yī)務(wù)工作人員在工作中能夠嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行工作，嚴(yán)格地遵守職業(yè)道德，保護(hù)好患者的隱私，保證病歷資料的真實(shí)性和完整性。

2.提高病案書寫能力，規(guī)范病案書寫

病案書寫能力是相關(guān)醫(yī)療工作人員必須要具備的能力之一，對(duì)于新入職的醫(yī)生和護(hù)理，需要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范，對(duì)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，圍繞病案文字、格式、內(nèi)容等進(jìn)行明確和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病案書寫能力，保證按照規(guī)范來(lái)進(jìn)行病案的書寫，同時(shí)，還需要組織醫(yī)務(wù)人員不斷地提升自身的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，來(lái)不斷地提升病案的內(nèi)涵質(zhì)量，以便更好地規(guī)避和解決醫(yī)療糾紛問題。

3.完善病案管理制度

為了保證有效提高病案管理水平，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人員就要深刻地認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，并結(jié)合實(shí)際情況制定完善的病案管理制度，并對(duì)病案管理的相關(guān)資源進(jìn)行完善和改進(jìn)；同時(shí)，建立病案管理委員會(huì)，對(duì)病案書寫情況進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，定期開展醫(yī)療工作人員的考核，保證可以整體提升病案書寫質(zhì)量，不斷地推進(jìn)病案管理的規(guī)范化和制度化發(fā)展，切實(shí)地減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理提供重要保證。

4.提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量

現(xiàn)如今隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展，病案資料的使用范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，同時(shí)，對(duì)病案管理也有了更高的要求。為了更好地滿足病案管理需求，就需要提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，并將傳統(tǒng)的服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)方式，提高病案服務(wù)質(zhì)量，保證可以充分地發(fā)揮出病案資料的有效作用。除此之外，還需要對(duì)病案管理技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行完善，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，提高病案管理水平和質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)如今隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)療糾紛也成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題之一，同時(shí)，患者的法律意識(shí)也隨之增強(qiáng)，對(duì)病案管理也提出了更高的要求。病案作為重要的法律證據(jù)，對(duì)于防范和解決醫(yī)療糾紛有重要作用，但是目前多數(shù)醫(yī)院在住院病案管理方面還存在一定不足，這就需要提出有效的解決措施提高病案管理水平，來(lái)更好地解決和預(yù)防醫(yī)療糾紛，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理提供重要保證。